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Necessity of Transition of Care Pharmaceutical Service Based on the Effectiveness of Discharge Medication Reconciliation
J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm. 2021;38:306-318
Published online August 31, 2021;  https://doi.org/10.32429/jkshp.2021.38.3.002
© 2021 Korean Society of Health-System Pharmacists

Jaeeun Han*, Hyeryun Jung*, Saetbyeol Kim, Joohee Oh, Myoungon Eun and Younghee Lee

Department of Pharmacy, Ajou University Hospital 164, Worldcup-ro, Yeongtong-gu, Suwon-si, Gyeonggi-do, 16499, Republic of Korea
Correspondence to: 이영희 Tel:031-219-5686 E-mail:yh03@aumc.ac.kr
*한재은과 정혜련은 공동 제1저자로서 본 논문에 동등하게 기여함
Received June 2, 2021; Revised June 23, 2021; Accepted July 1, 2021.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Background : Since September 2020, we have expanded the task of performing reconciliation of discharge medications. The purpose of this study was to identify the role of pharmacists in discharge through medication reconciliation.
Methods : This study compared pharmacists’ interventions regarding discharge patients September 1, 2019 to February 29, 2020 (pre-DMR) and September 1, 2020 to February 28, 2021 (post-DMR). The criteria of the Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) version 9.0 were used to determine the types and causes of drug-related problems (DRPs). Factors adopted for intervention were analyzed. The Eadon grade was applied to assess the significance of interventions. The difference of emergency department (ED) visits within 30 days of discharge with or without an intervention was analyzed.
Results : Pre-DMR 607 cases and post-DMR 902 cases of interventions were analyzed. The distribution of type and cause of DRPs was changed between the two periods (p<0.01). Treatment safety (type) and medication selection (cause) in post-DMR increased. The factors adopted for intervention, patients’ history such as clinical progression or self-medication were considered more in post-DMR (pre-DMR vs. post-DMR, 14.6% vs. 34.1%). The clinical significance of intervention increased in post-DMR (p<0.01). Our data did not show significant differences in ED visits within 30 days of discharge. Only post-DMR period cases were enrolled to ED visit analysis. Intervention cases were not superior compared with others, but a high risk group with potential ED visit needed reconciliation the most (odds ratio 23.69, 95% confidence interval 15.53-36.15).
Conclusion : We confirmed that reconciliation of discharge medication is an essential process for treatment safety. Through this process, medication review and monitoring closely by pharmacists based on patient’s history are possible. A pharmacist’s role is needed to prevent medication discrepancies at the transition of care, such as medication reconciliation.
Keywords : Transition of care, Medication reconciliation, Discharge medication, Drug related problem
Body

약물 조정(medication reconciliation)은 전문적 약학 지식을 활용하여 최적의 환자 치료를 지원하는 활동이다. 약사는 약물 조정 업무를 통하여 약물 불일치(medication discrepancy)를 감소하고 위해 사건의 발생을 예방하는데 기여하고 있다.1),2) 입원 기간 내의 약물사용을 중재하기 위한 임상 약료의 중요성과 그 성과는 이미 지난 연구에서 많이 검증되어 왔기 때문에 업무의 의의에 대하여 약사는 물론 다른 의료 구성원 사이에서도 수요와 공감이 형성되어 있다.3),4) 이와 같은 입원 기간 동안의 약물 조정뿐 아니라 의료기관을 변경하거나 퇴원하는 시점에서 환자가 복용 중인 약물을 비의도적 변화 없이 원래대로 유지할 수 있도록 정보를 인계하고 검토하는 퇴원환자약물 조정 업무 또한 매우 중요한 임상약료 서비스 중하나이다. 국내의 의료기관 약제 업무 기준 개발 연구에 따르면, 약사는 약물치료의 최적화를 위하여 입원, 퇴원, 전원 등 치료 환경이 바뀔 때 환자의 약력정보를 파악하고 현재 약물치료의 적절성을 검토하여의료진에게 적절한 정보와 의사를 전달해야 한다.5) 이러한 업무는 치료이행과정 약료 서비스(transition of care service)로 알려져 있으며, 입원 시환자가 가져 오는 지참약의 종류와 용량을 식별하고,퇴원 시에는 입원 중 복용하던 약과 퇴원약의 약물 불일치 여부를 검토하여 환자의 가정이나 다른 의료기관에서 해당 약물을 재처방하거나 복용할 때 문제가 발생하지 않도록 하는 것이다.6),7) 현재 병원 약제 부서에서는 환자가 입원 시 지참약의 약품 식별과 복용방법 정보를 의료진에게 제공하여 약력을 이해하고 약물치료의 연속성을 유지하도록 지원하고 있다.8),9) 그러나 전체 입원 환자를 대상으로, 환자가 퇴원하는 시점에서 입원 기간이나 입원 전의 약력을 검토하여 퇴원약과 불일치 여부에 대하여 판단하고 중재하는 업무는 아직 많은 기관에서 시행 하고 있지 않으며, 그 효과를 검증한 연구도 아직까지 국내에서 발표되지 않았다. 국내 51개 병원 약제 부서를 대상으로 한 업무량 상대가치 조사 설문에서, 향후 수가신설 희망 업무에 대한 응답으로 퇴원환자 약물 조정은 중환자 약료, 퇴원환자 복약지도에 이은 세 번째 우선 순위로 분석되었으나, 실제 시행하고 있는 기관은 과반수를 넘지 않는 것으로 조사 되어, 중요도에 대한 인식과 실제 업무 수행여부 사이에 괴리가 있음이 확인 되었다.10) 아직 많은 기관에서 활발히 수행 되지 않는 업무이지만 퇴원 시점의 약물 검토 및 조정 과정은 치료이행과정 약료 서비스의 관점에서 지참약의 현황파악만큼이나 중요하게 간주 되어야 할 절차인 것은 분명하다.11)

본원에서는 2020년 9월부터 전담인력을 배치하여 퇴원환자 약물 조정 업무(이하 약물 조정)를 시작하였다. 병동약국의 정규 근무시간 내 6시간 동안 전담 약사 3인이 순환하는 방식으로 1인이 업무를 수행하고있으며, 새롭게 개발한 퇴원처방감사 프로그램을 이용하여 정규 시간 이외에 처방 된 퇴원약은 익일 오전에, 그 외 처방은 실시간으로 약물 검토 및 조정을 하고 있다. 주말과 공휴일 퇴원 환자를 제외한 퇴원약의 약 95% 처방이 검토 되고 있으며, 환자의 임상적인 현재 상태에 근거하여 퇴원약의 적절성을 평가하고 있어 기존의 조제업무와 병행하는 처방 검토 과정보다 질적 제고와 함께 업무 효과의 향상을 견인하고 있다. 본 연구에서는 이러한 약물 조정 업무의 영향에관하여 고찰함으로써 약사가 수행하는 새로운 업무가주는 질적 변화와 환자 안전 측면에 따른 임상적 의의를 파악하고자 하였다.

연구대상 및 방법

1. 연구대상

약물 조정 업무 시행 전 6개월(2019년 9월부터 2020년 2월, 이하 pre-DMR (discharge medication reconciliation), 시행 후 6개월(2020년 9월부터 2021년 2월, 이하 post-DMR) 동안 병동에 입원 후 퇴원약 처방이 있는 입원 건에 대하여 분석하였다.

2. 자료수집

전자의무기록(electronic medical record, EMR)을 통하여 환자의 성별, 나이, 신기능, 진단명, 재원일수, 퇴원약 현황, 퇴원 이후 30일 이내 응급실 방문 이력을 후향적으로 검토하였다. 신기능은 MDRD (modification of diet in renal disease) 공식으로 산출된 eGFR (estimated glomerular filtration rate) 값을 반영하였고, 신기능 정도에 따라 다섯 그룹으로 재분류하였다. 퇴원약의 현황은 약품 갯수, 약품별 1회량, 처방 횟수 및 일수를 조사하였다.

3.연구방법

1)약물 조정 시행 전과 후의 약사에 의한 처방 중재 변화

약물 관련 문제(drug related problem, DRP)를 개선하기 위한 약사의 처방 중재에 대하여 내용에 따른 분류와 중재중요도를 평가하여 pre-DMR과 post-DMR 사이의 차이를 분석하였다. 중재 내용은 Pharmaceutical Care Network Europe Foundation (PCNE) DRP V9.0의 기준을 참고하였다.12) PCNE DRP version 9.0은 DRP의 유형, 원인, 해결방법, 수용 및 결과에 대하여 내용을 구분하는 분류 체계로, 이 중 유형과 유발 원인의 분류를 연구에 활용하였다. 유형은 치료효과, 치료안전성, 그 외 문제 분류하였고, 유발 원인은 약물선택, 제형, 용량, 치료기간, 치료이행관련, 그 외의 항목으로 분류하였다.

각 중재 건 별로 처방 수정 시 반영한 요인을 평가하였다. 반영 요인의 분류는 환자 기본정보(나이, 성별, 키, 체중), 지참약 이력, 환자의 임상 경과(입원기간 동안 복용 약물, 검사 결과, 의사 지시사항, 진단 이력 등), 퇴원 처방 의약품의 약물 정보(용량, 상호작용, 이상 반응, 약동학적 특징 등)로 정의 하였다. 두 종류 이상의 요인이 복합적으로 영향을 주었던 중재 건에 대해서는 모든 요인을 수집하였다.

중재 중요도의 평가는 Eadon grading score를 이용하였다(Table 1).13) Eadon grade는 처방 중재의 임상적 중요도를 평가하는 도구로, 중재의 우선 순위를 정하거나 업무의 내용을 평가하기 위해 적용하기 용이한 방법이며, 중재 내용에 대하여 전문가의 주관적 판단으로 점수를 산출한다. 본 연구에서는 2인의 연구자가 각각 독립적으로 중요도 평가를 시행하고, 2인의 의견이 서로 다른 경우 초기 평가자 외 2인을 추가한 4인이 함께 논의 후 점수를 도출하였다.

Table 1 . Eadon grading score tool.

Intervention typeGrade
Intervention which is detrimental to the patients well-being1
Intervention is of no significance to patient care2
Intervention is significant but does not lead to an improvement in patient care3
Intervention is significant and results in an improvement in the standard of care4
Intervention is very significant and prevents a major organ failure or adverse reaction of similar importance5
Intervention is potentially life-saving6


2) 약물 조정이 퇴원 이후 30일 이내 응급실 방문에 미치는 영향

사전 분석을 통하여 선정 된 퇴원 후 응급실 방문에 영향을 주는 세 개의 인자(신기능, 재원일수, 퇴원 약품 개수)를 이용하여 각각의 입원 건에 대하여 high risk, moderate risk, low risk, very low risk의 네 개 그룹으로 분류하고, pre-DMR과 post-DMR의 퇴원 후 30일 이내 응급실 방문의 차이를 분석하였다. 재원일수와 퇴원 약품 개수는 본 연구 자료의 평균값을 올림하여 반영한 수치인 재원일수 7일과 약품 개수 5개를 기준으로 선정하였다. 코로나바이러스감염증-19의 유행 상황을 고려하여 응급실 방문 차이 비교는 퇴원일이 2020년 2월 이후인입원사례만을 포함하여 분석하였다. 또한 네 개의 위험도 그룹에서 약물 조정을 통하여 처방 수정이 이루어진 입원 건의 빈도를 오즈비를 통하여 비교하였다.위험도 그룹의 분류는 다음과 같다.

① High risk : eGFR 30 미만, 재원일수 7일 초과와 퇴원 약품 개수 5개 초과를 모두 만족하는경우

② Moderate risk : eGFR 60 미만이면서 재원일수 7일 초과와 퇴원 약품 개수 5개 초과 중 한요소를 만족하는 경우

③ Low risk : high risk, moderate risk, very low risk 중 어디에도 포함 되지 않는 경우

④ Very low risk : eGFR 60 이상, 재원일수 7일이하와 퇴원 약품 개수 5개 이하를 모두 만족하는 경우

4.통계분석

연속형 자료는 t-test를 통해 분석하였고, 범주형 자료는 chi-square test로 유의성을 검정하였다. 퇴원 이후 30일 이내 응급실 방문의 경향은 Kaplan-Meir 모형을 이용하여 확인하였고, 이 모형은 log-rank test로 차이를 비교하였다. 통계 분석은 SPSS version 25.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 로 처리하였으며, P-Value가 0.05 미만일 때 통계적인 유의성을 가지는 것으로 간주하였다.

5. 연구대상자 보호

본 연구는 환자의 전자의무기록을 이용한 후향적 관찰연구로서 아주대학교 의료원 기관윤리심의실(In-stitution Review Board, IRB)의 승인 후 진행하였다(연구번호: AJIRB-MED-MDB-20-482).

연구결과

1. 연구 대상 특성

연구에 포함 된 입원 건수는 Pre-DMR 군이 24,999건, Post-DMR 군이 22,471건으로 확인되었다. 성별, eGFR, 재원기간, 퇴원약 갯수는 두 군 간 유의한 차이가 없었으나, 나이와 입원 시 주 진단명의 인자는 차이가 있었던 것으로 분석되었다(Table 2).

Table 2 . Baseline characteristics between pre-DMR and post-DMR.

pre-DMR (n=24,999)post-DMR (n=22,471)P-Value
Gender (n,%)Female12,717 (50.9%)11,588 (51.6%)0.128
Male12,282 (49.1%)10,883 (48.4%)
Age (yrs, mean±SD)49.4±23.252.0±21.1<0.01
eGFR (n, mg/dL)<154343890.322
≥15 and <30204207
≥30 and <45515414
≥45 and <601,5001,376
60≥22,34620,085
Diagnosis (n,%)Cancer6,599 (26.4%)6,884 (30.6%)<0.01
Major internal disease*6,522 (26.1%)5,350 (23.8%)
Major surgical disease2,876 (11.5%)2,818 (12.5%)
Others9,002 (36.0%)7,419 (33.0%)
DRPperceived by pharmacist (No. of drugs with DRP/No. of discharges with DRP, n,%)607(460) (1.8%)902(688) (3.1%)<0.01
Hospital length of stay (days, mean±SD)6.3±10.56.2±10.30.687
Number of discharge drugs (n, mean±SD)4.99±3.24.95±3.30.293

SD, standard deviation; eGFR, estimated glomerular filtration rate.

* Diseases of the circulatory system, digestive system and respiratory system.

Diseases of the musculo-skeletal system and connective tissue or diseases of injury, poisoning and certain other consequences of external causes.

The proportion and p-value were calculated using No. of discharge.



2.약물 조정 시행 전과 후의 약사에 의한 처방 중재변화

1)PCNE 9.0 기준에 따른 처방 중재의 분류

DRP의 유형을 치료효과, 치료안전성, 그 외 문제로 구분한 결과 pre-DMR 군, post-DMR 군 모두 치료효과와 관련한 건이 각각 55.2%와 44.2%로 가장 많았으나, post-DMR 군에서 치료안전성에 관련한 중재가 차지하는 비율이 pre-DMR 군에 비해 증가하여(pre-DMR 26.2%, post-DMR 40.6%) 업무 시행 전과 후의 처방 중재 성격이 변화되었음을 확인할 수 있었다(p<0.01, Table 3).

Table 3 . Distribution of types Drug related problems.

pre-DMR (n=607)post-DMR (n=902)P-Value
Treatment effectiveness (n,%)335 (55.2%)399 (44.2%)<0.01
Treatment safety (n,%)159 (26.2%)366 (40.6%)
Others (n,%)113 (18.6%)137 (15.2%)


DRP의 유발 원인도 전과 후의 분포가 달라진 경향을 보였다(p<0.01). 처방 용량에 기인한 DRP가 가장 많았던 것은 두 군 모두 동일한 성격을 보였으나, post-DMR 군에서 환자 질환 및 증상과 부합하는 적절한 약품의 선택이나 부적절한 병용약품에 관련한 약품선택의 DRP 중재가 증가하였다(pre-DMR 9.7%, post-DMR 19.3%, Table 4).

Table 4 . Distribution of causes of drug related problems.

pre-DMR (n=607)post-DMR (n=902)P-Value
Dose selection (n,%)397 (65.4%)511 (56.6%)<0.01
Drug selection (n,%)59 (9.7%)174 (19.3%)
Treatment duration (n,%)73 (12.0%)105 (7.9%)
Drug form (n,%)62 (10.2%)67 (3.9%)
Patient transfer related (n,%)0 (0%)25 (2.8%)
Others (n,%)16 (2.7%)20 (9.5%)


2) 처방 수정 시 반영한 요인

각 중재 건 별로 처방 수정 시 반영 요인의 분석 결과 pre-DMR 군은 약물 정보 540건(73.6%), 환자의 임상 이력 102건(13.9%), 환자 기본정보 87건(11.8%), 지참약 이력 5건(0.7%) 순으로 처방 수정의 반영 요인이 있었던 것으로 나타났고, post-DMR 군은 약물 정보 706건(60.8%), 환자의 임상 이력 306건(26.4%), 지참약 이력 90건(7.7%), 환자 기본정보 59건(5.1%) 순으로 나타났다(Table 5). 조정 업무 시행 전 처방 수정이 약품 정보의 확인에 집중 되어있던 경향에 비하여 업무 시행 후 환자의 임상이력이나 지참약 이력에 대하여 반영하는 중재 건이 증가하였음을 확인할 수 있었다(Fig. 1).

Table 5 . Factors adopted in intervention by pharmacist review*.

pre-DMRpost-DMRP-Value
Drug informationDrug usual dosage477540485706<0.01
Drug interaction, adverse drug reaction, pharmacokinetic characteristic etc63221
Clinical history of patientDrugs administered during hospitalization2110270306
Clinical laboratory values8130
Doctor instruction6661
Patient history except medicine745
Medication history of patient590
Basic patient information8759
Total7341,161

*This data has cases which more than one factor adopted in intervention.



Figure 1. Percent distribution of factors adopted in intervention by pharmacist review

3) Eadon gade에 따른 중재의 임상적 중요도 평가

두 군 모두 grade 4인 “환자 치료와 질 향상의 결과를 초래하였다” 로 평가 된 중재가 가장 많았다(pre-DMR 54.7%, post-DMR 62.3%). 중요도 평가등급의 빈도 순서는 두 군에서 동일하였으나, pre-DMR에서는 grade 2, 3의 비율이 post-DMR 보다 많았고(pre-DMR 42%, post-DMR 33%), 주요 장기부전, 또는 약물이상반응을 예방한 grade 5의 비율은 post-DMR이 더 높게 나타나 약물 조정 후 처방 중재의 중요도가 향상되었음을 확인하였다(p<0.01, Fig. 2).

Figure 2. Percent distribution of clinical significance of intervention based on Eadon grading

3. 약물 조정이 퇴원 이후 30일 이내 응급실 방문에미치는 영향

2020년 2월 이후 퇴원한 pre-DMR 3,830건과 post-DMR 22,471건의 입원 사례를 대상으로 30일 이내 응급실 방문에 대하여 차이를 비교한 결과,응급실 방문 위험도 그룹 모두에서 약물 조정의 도입이 응급실 방문에 유의미한 영향을 주지 않았던 것으로 분석되었다(Fig. 3). 그러나 약물 조정 업무를 통하여 중재가 시행 된 환자의 퇴원 후 응급실 방문 위험도 그룹 간의 중재 시행 빈도를 비교한 결과에서는높은 위험을 가진 군의 중재 시행 건이 많은 경향을 나타냈다. 특히 위험도가 가장 높은 high risk 군에서의 중재 빈도는 very low risk 군에 비하여 오즈비가 23.69(95% 신뢰구간, 15.53-36.15)로 매우큰 차이를 보였다. 약물 조정 업무가 아닌 기존의 업무 환경에서의 빈도 오즈비는 7.33(3.86-13.92)으로, 약물 조정 업무가 high risk 군에 대하여 약물관련 문제를 해결하기 위하여 더 많은 기여를 하고 있음을 알 수 있었다(Table 6).

Table 6 . Differences in pharmacist intervention frequency by risk group*.

Risk groupTotal (n)DMR interventionNot-DMR intervention
Intervention(n, %)OR (95% CI)Intervention(n, %)OR (95% CI)
Very low11,875100 (0.8%)(Reference)95 (0.8%)(Reference)
Low8,941191 (2.1%)2.57 (2.02-3.28)164 (1.8%)2.32 (1.80-2.99)
Moderate1,45868 (4.7%)5.76 (4.21-7.88)43 (2.9%)3.77 (2.62-5.43)
High19733 (16.8%)23.69 (15.53-36.15)11 (5.6%)7.33 (3.86-13.92)

OR, odds ratio; CI, confidence interval.

* This analysis was performed using only post-DMR data.

DMR intervention: intervention by new process, discharge medication reconciliation.

Not-DMR intervention: intervention by usual process.



Figure 3. Emergency department (ED) visit rate within 30 days of discharge.
(3A): high risk group, (3B): moderate risk group, (3C): low risk group,
(3D): very low risk group. (The data of post-coronavirus period was used for analysis.)
고찰

본 연구는 퇴원환자 약물 조정 업무의 도입으로 약사가 파악하고 중재하는 약물 관련 문제 내용의 변화와 환자 안전 측면의 효과 개선 여부를 파악한 연구이다. 약물 관련 문제는 환자의 치료결과에 실질적이거나 잠재적으로 영향을 줄 수 있는 약물 치료 과정에 포함 되는 사건이나 상황으로 정의 된다.12) Morabet등은 19개의 문헌에 대한 체계적 검토를 통하여 약물관련 문제에 의한 재입원 비율이 약 22%이며 이 중예방 가능한 건이 76%였다고 발표하였다.14) 약사의약물 조정은 이러한 약물 관련 문제를 개선할 수 있어안전한 약물 사용을 위하여 누락되지 않아야 할 과정이다.15),16)

PCNE DRP version 9.0의 분류기준을 적용하여 중재 내용을 분석한 이번 연구 결과에서는 post-DMR에서 치료의 안전성에 대한 중재가 증가하였고, 이는 신기능이나 간기능, 균배양 검사 등 입원 기간 동안 시행 된 임상 검사 결과를 바탕으로 한 중재, 지참약 이력 및 여분의 수량을 고려한 동효약 중복에 대한 중재, 약물 이상반응이력을 파악한 중재 등 환자 중심의 약물 관련 문제를 중재한 빈도가 증가한 것이 이유로 작용하였을 수 있다. 약물 관련 문제 원인의 유형은 약물 조정 업무 후 약품 선택과 관련한 사례가 증가하였다. 이는 환자의 신기능을 고려하여 신기능 장애를 유발할 수 있는 약품에 대한 변경, 약물 상호작용을 고려한 약품의 변경 등, 기존의 처방 약품의 용량 적절성을 주로 파악하던 업무에서 발전하여 약사가 최적의 약품을 선택하여 제안하는 새로운 영역의 약물 조정을 시도한 것이 원인이 되었을 것이라 생각한다. 치료 이행기 과정의 약물 조정 성격에 부합하는 약물 치료의 연속성과 관련한 중재는 업무 시행 전 한 건도 없었으나, 약물 조정 후 25건으로 증가하였다. 이는 퇴원 시점에서 환자의 입원 전과 입원 중 약물 사용 이력을 점검하여 퇴원 시 유지하거나 새로 시작해야 할 약품의 선택 및 용량 확인 과정이 약물 조정을 통하여 수행될 수 있었기 때문이다. 지속적으로 복용하던 혈압약, 당뇨약 등의 만성질환 복용 약품의 누락 확인, 입원 시 정맥 투여한 마약성 진통제의 경구제형 변환 시 적절한 용량 제안, 검사로 인해 잠시 중단 후 복용해야 하는 항혈전제 처방 누락 확인, 주 1회 복용과 같이 투여 주기가 매일 반복되지 않는 용법을 가지는 약품의 퇴원 처방 누락 확인 등이 대표적이 중재 사례였다.

PCNE 기준에 따른 약물 관련 문제 내용의 변화와같은 경향으로 처방 수정 시 반영한 요인을 분석한 결과에서도 업무 전과 후의 차이가 존재하였다. Post-DMR 군에서 환자의 지참약 이력, 임상 검사 결과, 약물 상호작용, 약물 이상 반응 등의 요인에 대해 반영한 중재가 증가 하였다. 이와 같은 결과는 약물 조정 업무를 위한 전담 약사 배치를 통한 효율적 운영이 영향을 주었을 수 있다. 약품 조제 및 검수 업무를 병행하지 않는 전담 인력이 실시간으로 약물 조정을 시행함으로써 환자의 이력과 약물 정보파악에 집중하여 의료진과 빠르고 정확하게 의사소통 할 수 있는 환경이 마련되었다.

중재중요도를 평가하는 것은 약사의 약물 조정에 대한 결과를 분석하기 위해 적용할 수 있는 방법으로, Eadon grade 외의 중재중요도를 평가하는 다른 방법들도 적용 되고 있다.17)-19) 본 연구를 통하여 중재 중요도의 분포에서 pre-DMR과 post-DMR 사이에 차이가 있음을 확인하였지만, 상세한 중재 사례들은 두 기간의 업무 차이가 있음을 더욱 명확히 이해하도록 할 수 있을 것이다. Eadon grade 5에 해당하는 “중재가 매우 의미 있었으며, 주요 장기부전, 또는 약물이상반응을 예방해주었다”에 해당하는 중재 내용을 살펴보면 pre-DMR에서는 입력 오류로 인한 과도한 횟수(예. 3회 10일을 처방하려 하였으나 10회 3일을 처방)를 중재한 경우가 대부분 이였던 것에 반하여 post-DMR의 중재는 지참약을 고려한 항혈전/항응고약제에 대한 중재, digoxin, voricona-zole과 같이 치료역이 좁은 약제에 대해서 나이, 신기능, 투약 이력을 고려한 혈중농도 모니터링이나 용량 수정 권고 등을 통하여 과량 투여와 관련한 약물이상반응을 예방하고자 하였다. 약물 상호작용과 관련한 병용약품이나 약물이상반응 이력에 대하여 대체 약품이나 대체 용량을 제안한 것도 grade 5에 해당하는 주요 중재사례에 해당하였다.

약사의 약물 조정이 임상적 결과에 주는 영향에 대하여 분석한 연구는 기존에도 다양하게 발표된 바 있다. 재원기간 단축, 재입원이나 응급실 방문율의 감소와 같은 안전성의 측면과 이로 인한 비용 절감이 가능해지는 경제적인 측면에 기여할 수 있다는 긍정적인 결과를 보여준 연구도 있지만, 임상적인 결과에는 영향을 주지 않았던 것으로 분석 된 연구 결과도 존재하였다.20)-22) 본 연구에서도 퇴원 후 30일 이내 응급실 방문 경향에 대한 분석을 시행하였으나 유의미한 차이를 발견하지 못하였다. 그렇지만 퇴원 후 응급실 방문 위험 인자를 가진 고위험군의 환자에게 처방 중재가 더 빈번히 이루어졌으며, 기존의 업무를 통하여 중재 한 사례에 비해 약물 조정으로 처방 중재를 시행한 비율이 고위험군에서 더 많았던 점을 미루어 약물 조정 업무의 의의에 대해 설명할 수 있고, 나아가 본 연구의 결과를 적용하여 퇴원 전 약물 검토가 약사에 의해 집중적으로 수행 되어야 할 필요가 있는 환자군에 대하여 구분 지을 수 있을 것으로 생각된다. Sell 등은 의사처방부터 환자가 약을 복용하는 전 과정 내에서 환자의 약품복용 지식수준, 약품 개수, 나이가 약물 관련 문제를 일으킬 수 있는 위험 인자라고 발표했다.23) 이 중 본 연구에서 응급실 방문 고위험군의 위험인자로 확인 된 약품 개수 현황은 상기 연구와 일치하는 인자로, 해당 환자 군에서 실제 약사의 처방 중재가 다수 발생하였던 연구결과를 바탕으로 하여, 다제 약품을 복용하는 환자에게 약물 조정을 더욱 신중하고 면밀히 수행 해야 할 것으로 생각 된다.

이번 연구는 특정 질환으로 구분 된 환자가 아닌 입원 환자 전체를 대상으로 한 퇴원약의 약물조정 업무와 그 효과에 대하여 분석한 논문으로 의미를 가진다는 강점을 가지고 있다. 또한 차별화 된 위험도 그룹의 처방중재 빈도를 확인하여 약물 관련 문제에 대하여 주의를 기울여야 하는 환자에 대해 이해할 수 있었다. 그러나 효과를 분석하기 위하여 연구에 포함 된 모든 자료를 분석하여 결과를 비교하지 못하였다는 한계를 가지고 있다. 전과 후의 기간에 코로나바이러스-19의 대유행이라는 이례적인 사건이 발생한 것이 응급실 이용에 큰 영향을 주어 방문 빈도가 감소하였고, 이러한 간섭인자로 인하여 연구자료의 온전한 비교가 불가한 상황이 되었다.24) 이러한 한계는 코로나바이러스-19 유행이 종식 된 후의 자료를 이용하여 업무 시행 전의 자료와 비교하면 대등한 사례 수를 적용한 분석이 가능할 것으로 생각 된다. 또한 약물 관련 응급실 방문 현황이 아닌 모든 응급실 방문에 대하여 분석한 것도 업무와 관련한 정확한 결과 해석을 할 수 없는 한계로 작용하였다.

퇴원 시기에 환자가 복용하는 약물을 검토하는 과정은 중요하다. 비교적 장기간의 일수에 대한 처방약을 비전문가가 스스로 챙겨 복용해야 하기 때문이다. Medication therapy management (MTM)는 전 기간에 걸친 약물관리로 치료의 연속성을 유지할 수 있는 좋은 방법이다. MTM은 입원과 퇴원이라는 환자의 치료이행시기 및 입원 중과 퇴원 후의 전 기간에 걸쳐 수행하게 된다. 약물 검토와 약물 조정을 시행하고 복약 이행과 이상반응 여부 등을 모니터링, 상담하고 주치의와 공유하며 환자의 이력을 기록 및 정리하는 과정이다.25) MTM을 올바르게 구현하기 위해서 퇴원 약물 조정 및 퇴원 후 환자 관리가 포함 되는 치료이행과정 약료서비스가 자리 잡혀 있어야 한다. 그러나 아직 국내에는 이러한 체계를 가진 기관이나 지역이 드문 것이 현실이다. 현재 본원에서는 퇴원환자 중 일부를 선정하여 퇴원 후 전화상담을 통하여복용 중인 퇴원약의 복약 정보 안내 및 문의사항을 상담, 복약이행을 지지하고 이상반응을 모니터링 함으로써 MTM의 일부 과정을 구현하고 있다. MTM은여러 기관이 유기적으로 연결 되었을 때 더욱 완성도있는 체계로 작용할 것이다. 외국의 약물 관리 체계를참고하면, 영국, 호주와 싱가포르는 환자의 약력 정보를 확인할 수 있는 공공기반 플랫폼이 존재하여 환자 정보를 이해하고 다른 기관의 의료전문인 사이에공유하기 용이한 환경이 마련 되어 있다.26) 이러한 환경은 현재의 의료기관 중심의 약물 관리에서 발전하여 환자 중심의 약물 관리가 가능해지게 할 것이다.이러한 제도와 환경적 개선을 통하여 약물 조정 업무에서 더 나아가 병원 약제 부서 내에서, 혹은 지역약국과 연계하는 MTM 체계가 국내에서도 자리 잡힌다면, 치료이행 시기에 더 안전하고 효율적인 약물사용이 실현 되는 데 중요한 과정으로 수행될 수 있을 것이다.

결론

퇴원환자 약물 조정은 환자 상태와 이력에 근거하여 약품 종류와 용량을 제안함으로써 치료 안전성에 대한 검토를 더욱 면밀히 할 수 있는 과정임을 확인하였다. 퇴원 후 응급으로 진료를 요하는 응급실 방문의 위험이 높은 환자들의 처방에 대한 중재가 특히 많이 이루어졌으며, 퇴원 시점에서 지참약과 퇴원약을 전체적으로 검토함으로써 치료연속성을 유지할 수 있도록 하였다. 퇴원환자 약물 조정 업무와 같이 치료이행 시점인 퇴원 시와 퇴원 후, 치료 연속성을 유지할 수 있도록 약료서비스의 제공이 필요하며, 약사 주도의 치료이행기의 약물 관리는 더욱 확대되어야 한다.

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August 2021, 38 (3)