주사제는 경구제와 달리 투여 경로가 다양하고, 처방과 투약 준비 단계에서 용해 또는 희석이 필요한 경우 조제 방법, 근육이나 피하 주사된다면 적합한 투여 부위, 정맥 내 주사된다면 투여에 걸리는 시간과 필터 필요성 여부, 조제 후 유효시간 등 구체적인 주사제 사용 정보를 확인하는 절차가 필수적이다. 주사제의 정확한 사용 정보를 확인하지 않는다면, 피하 주사로만 투여하는 약품을 정맥 주사하거나 정맥 내 서서히 주입하는 약품을 급속 주입하는 사례와 같은 의약품 사용 과오를 야기하고 주사제의 빠른 흡수로 인해 환자에게 단시간 내 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 이와 같은 투약 오류를 예방하기 위해 처방, 조제, 투약 단계에서 주사제 사용 정보를 확인해야 함에도 불구하고, 약품에 첨부된 설명서의 용어가 통일되지 않아서 용해와 희석의 구분이 분명하지 않거나 약품에 따라 희석 방법에 대한 기재 위치가 ‘용법·용량’ 또는 ‘사용상의 주의사항’으로 서로 다를 수 있어서 그 내용을 전부 읽어야 하기 때문에 주사제 사용 정보를 신속하게 찾는 데 어려움이 있다. 제품 설명서 내 정보가 불충분할 때 의료진이 외부 정보원을 검색하여 국내 제품에 적용할 수 있는지 판단하거나 약제부에 문의하고 답변을 기다리는데 시간이 소요되는 문제 또한 경험에 의존하거나 정확한 정보 확인 절차를 누락하는 요인으로 여겨진다(Fig. 1). 따라서 투약 오류를 방지하기 위해 주사제 사용 정보에 대한 접근성을 높여서 신속하고 정확하게 확인할 수 있도록 OCS (Order Communication System) 내 주사제 사용 정보 데이터베이스를 구축하는 개선 활동을 시행하였다.

Figure 1. 주사제 사용 정보를 찾아보지 않는 요인 분석

추가적으로, 신생아 TPN (Total Parenteral Nutrition)을 의사가 처방하기 위해 환자마다 개별화된 약물 용량을 수기 계산하는 복잡한 과정에서 비롯되는 처방 입력 오류와 중재의 빈도가 높은 문제가 있었다. 또한 약사가 신생아 TPN을 조제하기 전 감사할 때 TPN을 구성하는 약물 간 혼합 적절성 관련 정보를 파악하고 영양소와 전해질의 용량을 계산하는데 시간이 걸리고, 개인마다 감사 업무에 소요되는 시간에도 차이가 있었다. 이에 처방 정확도와 업무 효율성을 높이기 위해 신생아 TPN 처방과 감사 전산 프로그램을 고안하게 되었다.

2022년 3월에 개선 활동팀을 구성하여 투약오류가 발생할 경우 환자에게 위해가 발생할 가능성이 높거나 사용량이 많은 약품을 개선 활동 대상 주사제로선정하였다. 4월부터 9월에 걸쳐 주사제 사용 정보를 수집하고 진료부에 전달할 내용을 정제하였다. 투여에 필요한 정보는 국내 허가사항에서 먼저 조사하고, 정보가 명확하게 표기되어 있지 않거나 없는 경우Micromedex, Lexicomp에서 추가적으로 수집하였다. 조사한 정보 목록은 주사제 투여 경로, 투여에걸리는 시간, 필터 사용 여부, 주사조제 과정에 필요한 용매(분말을 재구성하는 경우 필요한 용매)의 종류와 용해액량, 희석수액의 종류와 희석농도, 물리화학적 안정성을 보장할 수 있는 유효시간, 취급시 주의사항 등이었다. 수집된 정보는 문구를 요약하고, 규격화된 양식에 재배열한 다음 약품마다 두 명의 약사가 함께 자료를 검토하여 정보가 주관적으로 선택되거나 누락되는 위험을 방지하였다. 10월에 검토 완료된 자료를 약제부의 전산 정보 관리 ‘주사제 용해/희석 정보’에 업로드하고, 진료부에서 조회할 수 있는 화면을 연계하였다. 진료부 및 간호부의 의견을 반영하여 투여경로 중 특히 정맥주사 관련 정보를 파악할 수 있는 도구라고 즉각적으로 이해할 수 있도록 진료부/간호부 전산 정보 제공 화면을 ‘IV Mix Solutions’ 로 명명하였다.

신생아 TPN 처방과 감사를 위한 전산 프로그램을 개발하기 위해 소아청소년과 신생아중환자실 담당 의사와 논의하고, 그 과정을 공유하였다. 처방 프로세스와 약물 용량 계산 방법을 분석하고, 처방 또는 조제하기 전 확인이 필요한 영양소와 전해질 공급량, TPN 처방에 사용하고 있는 약물 종류와 영양소 및 전해질 조성의 적정 범위를 정하여 프로그램에 적용시켰다.

1. OCS 내 주사제 사용 정보원 ‘IV Mix Solutions’ 구축

‘IV Mix Solutions’는 주사제의 투여경로와 NS (Normal saline, 0.9% Sodium chloride)와 5DW(5% Dextrose water) 혼합 적합성, 재구성이나 희석이 필요한 경우 용매량과 희석농도, 투여속도, 필터 필요성 여부 등 주사제 사용에 대한 정보를 한 화면에서 확인할 수 있도록 하는 프로그램이다. 2022년 10월 OCS 내 ‘IV Mix Solutions’를 구축하였을 때 총 254종(품목 수 기준: 항암제 115종, 항생제 64종, 고위험의약품 15종, 반드시 희석하는 약품 44종, 기타 16종)의 사용 정보에 대해 조회할 수 있도록 하였다. 그 이후에도 약품명을 혼동하기 쉽거나 바이알, 프리필드시린지 등 제형의 외관으로 인해 경험적으로 투여경로가 오인될 가능성이 있는 약품을 추가하여 2023년 9월까지 본원에서 사용하는 주사제 448종의 사용 정보를 ‘IV Mix Solutions’ 에 등록하였다.

진료부/간호부에서 보이는 화면은 약품 품목마다 희석수액 5DW, NS에 대한 호환성 ▲추가정보 ▲실온/냉장 안정성을 나타내는 유효시간(hr) 항목으로 구성되어 있고, 추가정보에 정맥 내 투여 방법 또는 정맥 내 투여될 수 없는 경우 투여경로와 투여 간격, 필터 사용 여부 등 투여에 필요한 정보와 취급 시 주의사항을 간략한 문구로 제시하였다(Fig. 2). 약제부에서 관리하는 화면에는 앞서 제시한 진료부 전산 연계 항목 이외에 ▲용매 ▲약국관리용 추가정보 출처가 추가되어 있다(Fig. 3). OCS 외부의 정보원에서 약품을 검색하지 않아도 처방과 간호 전산에서 주사제를 클릭하면, 약제부 전산 ‘주사 용해/희석 정보’가 연동된 ‘IV Mix Solutions’에서 해당 약품의 사용 정보를 즉각 확인할 수 있도록 하였다(Fig. 4).

Figure 2. 진료부 ‘IV Mix Solutions’에서 주사제 사용 정보를 조회

Figure 3. 약제부 ‘주사제 용해 희석 정보’에 주사제 사용 정보를 입력

Figure 4. 약제부 ‘주사제 용해희석 정보’와 진료부 ‘IV Mix Solutions’ 연계

그리고 ‘IV Mix Solutions’에 희석이 부적합한 것으로 등록된 수액과 묶음 처방이 발생할 경우, 부적합한 사유가 기재된 안내창을 제공하여 잘못된 수액에 혼합하여 약품 손실이 발생하거나 투여되는 오류를 방지하였다(Fig. 5). 2022년 10월 전산 개선 이후 부적합한 수액이 묶음 처방된 사례는 2023년 9월까지 1건 발생하였다.

Figure 5. 부적합한 희석수액 안내창

2. 주사제 감사 시 희석농도 자동 계산

‘IV Mix Solutions’에 등록할 약품 정보를 조사하면서 희석농도 범위를 수집하였지만, 처방 단계에서 희석 수액의 부피와 약품 규격만 확인하고, 적정 희석농도를 계산하여 선택하지는 않는다는 의견에 따라 약제부 처방 감사 화면에 희석농도를 자동 계산하는 프로그램을 추가하였다.

희석농도가 정해져 있는 약품의 정보 관리 화면에 최저/최고 농도 숫자를 1 ml 당 mg 단위로 입력하고, 해당 약품이 수액과 묶음 처방되면 수액과 약품의 부피를 고려하여 희석농도가 계산되도록 하였다. 입력된 농도 범위를 벗어나는 처방은 감사 화면에 스크리닝되고, 약사가 그 처방을 검토할 때 적정 농도 범위와 계산된 실제 희석농도를 함께 볼 수 있도록 전산을 개선하였다(Fig. 6).

Figure 6. 이상 희석농도 처방에 대한 전산 스크리닝

3. 신생아TPN 처방/감사 시 용량 자동 계산

의사의 처방 화면에서 ‘PED TPN 계산’을 선택하고 체중 당 수분과 영양소 계획 공급량을 입력하면, TPN을 구성하는 각 약물의 용량과 투여속도가 계산되고, 단위를 포함하여 처방 화면으로 자동 입력된다(Fig. 7). 의사가 처방하기 전에 ‘검증’을 클릭하면, 본인이 입력한 TPN의 실제 공급량과 칼슘-인 침전, 열량, 포도당 농도, 삼투압에 대한 정보를 확인할 수 있도록 하였다. 약사는 TPN을 조제하기 전에 ‘PED TPN 감사’에서 검수하려는 TPN 처방을 선택하고 ‘ 계산’을 클릭하면 투여속도를 비롯해 각 영양소와 전해질의 공급량, 투여속도, 칼슘-인 침전, 포도당 농도, 삼투압을 포함한 감사 항목을 한 눈에 확인할 수 있다. 그리고 용량 과다 또는 과소 처방되거나 실제 공급량이 계획량과 다를 경우, 중재가 필요한 항목에 붉은 색이 표시되도록 설정했고 적정 값과 비교해 볼 수 있도록 참고치와 수치 해석에 대한 도움말 메모장을 삽입하였다(Fig. 8).

Figure 7. 진료부 ‘PED TPN 계산’

Figure 8. 약제부 ‘PED TPN 감사’

처방과 감사가 전산화되지 않았던 기간과 전산화가 이루어진 기간 중 각각 5개월 동안 처방된 신생아 TPN 처방 중재 기록을 비교하였을 때, 처방 과정에서 약품코드, 숫자, 단위 등 단순 입력 오류가 발생되지 않았다(Fig. 9). 또한, 조제 전 감사를 위해 영양소 조성과 약물 용량을 계산하고 적절성을 검토하는데 걸리는 시간이 처방 1건당 평균 4.3분(전산화 이전 210±90초)에서 33초(전산화 이후 35±25초)로 단축되었다.

Figure 9. 신생아 TPN 처방의 단순 입력 오류 건수와 예시

주사제 투약 오류를 줄이기 위한 한 방법으로 투여에 필요한 정보를 정확하게 제공하고 신속하게 파악할 수 있는 전산 프로그램을 구축하였다. 문의가 있는 경우에만 답변하는데 머물지 않고 약사가 정제한 정보를 능동적으로 제공함으로써 처방 시 신속한 의사 결정을 돕는 장치를 마련하는 동시에 잠재적인 처방 오류를 방지하는 도구로 활용되는데 목적을 두었다. 프로그램 시행 후 유용성 평가가 뒤따르지 못한 한계점이 있으나 ‘IV Mix Solutions’에 신규 도입되는 약품을 지속적으로 추가하고 입력된 정보의 질을 보완함으로써 프로그램에 대한 순응도를 향상시킬 계획이다. 주사제 처방 단계에서부터 부적절한 희석 처방을 검수하여 처방 오류를 줄일 수 있었지만, ‘IV Mix Solutions’ 화면을 열지 않고 희석이 부적합한 수액을 처방한 사례 1건과 같이 정보 확인 과정이 여전히 누락될 여지가 남아 있으므로, 오류가 발생되었을 때 환자에게 도달되기 전에 차단할 수 있도록 희석농도 자동 계산 프로그램과 같은 전산적 안전장치 강화가 요구된다.

신생아 TPN 용량 계산 프로그램의 개발은 처방 입력 과정의 오류 발생 가능성을 낮추고, 개인의 숙련도와 상관없이 TPN 처방 관련 정보를 쉽게 파악하면서도 확인이 누락되지 않도록 신생아 TPN 처방과 감사의 정확도와 업무 편의성을 높이는데 기여하였다.

본 개선 활동으로 주사제 사용 정보를 효율적으로 제공할 수 있는 전산적 도구를 마련하였고, 처방과 감사를 전산으로 제어할 수 있는 시스템을 개발하기 위해 약사가 핵심적인 역할을 수행하면서 올바른 의약품 사용을 유도하고 투약 오류의 감소를 실현할 수 있을 것으로 기대된다.