중환자(critically ill patient)는 위중한 질환의 특성과 복합적인 질환, 급박한 임상상태 변화로 복잡한 약물치료가 요구되는 환자군이며, 일반 환자에 비해 장기부전 등으로 인해 약물 선택, 용량∙용법 조절이 까다롭다.¹⁾ 또한 오∙투약 시 환자에게 치명적인 위해를 줄 수 있는 고위험 약물이나 치료영역이 좁은 의약품의 투여빈도가 높아 의약품 사용과오 및 약물이상반응(adverse drug reaction)의 발생 위험이 매우 높고, 복잡한 약물요법으로 인해 잠재적 약물상호작용의 위험이 높아 여러 연구에서 병용금기 상호작용 빈도가 높게 나타났다.²⁾ 이러한 환자들에게 약물이상반응이 발생할 경우 비중증환자에 비해 재원기간 연장이 더 길게 나타나며³⁾ 나아가 약물의 부적절한 투여는 그 결과가 매우 치명적이고 환자의 삶의 질을 악화시킬 수 있으므로⁴⁾ 약물사용에 대한 체계적인 관리가 필요하다.

이러한 필요성에 따라 미국에서는 중증질환에서 급박하고 복잡한 약물을 적정하게 투여할 수 있는 사용양상 모니터링 체계구축과 더불어 중환자에서 약물사용의 안전성과 적정성 향상을 위한 전문 임상약료서비스가 확립되었다.⁵⁾ 그 결과로 2000년 미국 중환자의학회(Society of Critical Care Medicine, SCCM)와 미국임상약학회(American College of Clinical Pharmacy, ACCP)는 중환자 약사 업무의 영역을 정의하는 보고서⁶⁾ 를 발표하였다. 중환자 약료서비스 업무는 기본적인(fundamental) 활동과 바람직한(desirable) 활동, 그리고 최적의(optimal) 활동으로 구분할 수 있다(Supple 1). 기본적인 활동으로서 중환자실 약사는 환자의 모든 약물요법에 대하여 전향적으로 평가하고, 환자에게 약물투여 시 나타나는 효과와 부작용을 감시하여 필요한 경우 중재해야 한다. 또한 약동학적 모니터링을 통해 적절한 약물 용량을 추천하고, 모든 정맥영양 처방을 검토한 후 최적화된 영양요법을 추천해야 한다. 바람직한 활동은 다학제 팀의 일원으로서 정기적으로 회진에 참여하거나 환자의 약력을 검토하여 효과적인 용량과 용법을 명확히 평가하는 등 기본적인 활동에 덧붙여 더 특성화된 중환자 약료 업무가 포함된 활동을 의미한다. 최적의 활동에는 최대한의 약물 치료효과를 얻기 위하여 높은 수준의 교육, 연구, 약물치료 실행 등 더욱 통합적이고 특성화된 중환자 관리 활동이 포함된다.

중환자실 약사의 처방오류 수정, 치료약물 모니터링(therapeutic drug monitoring, TDM) 자문, 대체 약물요법 제안, 약물상호작용 확인, 의약정보 제공과 같은 전문 임상약료서비스의 결과로 환자의 치료효과 및 비용 절감에 기여할 수 있다.^4),7)-10) 2003년 연구에 따르면, 중환자실 약사가 팀 의료에 참여한 결과 약물이상 반응 감소, 처방오류 감소 등과 같은 측면에서 환자의 치료 성과를 유의하게 향상시켰다.⁷⁾ 또한 가이드라인에 따른 약물 사용, 부적절한 치료의 중단과 중복처방/용법 조정, 투여경로 조정, 약동학 자문, 적절한 항생제 추천 및 용량 조절 등의 활동을 통해 중환자의 재원기간 및 환자의 치료비용을 감소시킬 수 있었다.^8)-10) 이러한 성과는 특히 고위험 환자군이나 고위험 약물사용군에서 중요한 의미를 갖는다. 항응고 치료를 받는 환자군에서 약사의 중재 서비스를 통해 과량투여로 인한 출혈 위험 감소, 중환자실 재원기간 단축, 수혈 요구량 감소, 약물 및 검사 비용의 감소 측면에서 유의한 효과를 보였고,¹¹⁾ 중환자실 약사의 활동으로 인해 중환자의 감염으로 인한 사망률, 병원내 감염과 지역획득성 감염의 비율, 중환자실 재원기간, 약물 비용 등이 더 낮게 나타났다.¹²⁾

우리나라에서도 2000년대 초부터 일부 의료기관에서 중환자 관리를 위한 약사 서비스를 수행하기 시작하였고¹³⁾ 2010년부터 한국병원약사회의 주관으로 중환자 전문약사 자격시험이 시작되면서 본격적으로 중환자에 대한 임상약료서비스의 필요성이 대두되고 임상적 효과에 대한 관심이 높아지고 있다. 다수의 국내병원에서 임상약동학 담당약사나 정맥영양요법 담당약사의 형태로 중환자들의 약물요법 평가나 영양 지원에 일부 참여하고 있지만, 아쉽게도 중환자 팀 의료에 적극적으로 참여하며 미국 중환자의학회에서 제안한 기본활동 이상의 업무를 하는 중환자실 약사는 소수의 병원에 국한되어 있는 것이 현실이다.¹³⁾ 중환자실 약사는 의사, 간호사, 호흡치료사, 영양사 등과 함께 다학제 팀(multidisciplinary team)의 필수 일원으로 팀원들과 협력하여 최적의 약물치료를 제공해야 하므로 중환자 팀 의료 구성원의 요구사항을 파악하고 이를 반영한 서비스를 제공해야 할 필요가 있다.⁶⁾ 따라서 본 연구에서는 약물 요법 전문가로서의 역할이 강조되고 있는 현 보건의료시스템에서, 보다 전문화되고 선진화된 약사의 서비스질 개선을 위해 중환자 팀 의료 구성원의 니즈를 파악하여 중환자실 서비스의 개선방안을 제안하고자 하였다.

1. 중환자 약료서비스 현황 분석

1) 자료수집 및 분석 방법

본 연구는 외과계 중환자실의 약료서비스 현황을 파악하고자 2017년 4월부터 9월까지 서울대학교병원 외과계 중환자실에서 약사가 참여한 회진 및 팀 의료 활동으로서 수행한 의약품 사용 검토 및 중재활동, 약물상호작용 및 부작용 관리, 퇴원환자 복약지도, 의약정보 제공, 처방 연계활동, 중환자 의료진 대상 교육 활동, 팀 의료 활동으로 프로토콜 마련 및 관리 등의 행위를 조사하였다. 조사된 약료서비스를 미국 SCCM/ACCP 보고서⁶⁾에 따라 최적의 서비스와 바람직한 서비스, 그리고 기본적인 서비스로 분류하였다. 약료서비스의 시행 현황을 객관적으로 평가하기 위해 Maclaren R 등(2006, 2013)이 미국 중환자의학회에서 발표한 중환자 약료서비스 현황 연구결과^14),15)와 비교하여 격차분석을 시행하였다. 분석 결과로부터 이해관계자 니즈 조사를 위한 항목을 도출하였다.

2. 이해관계자 니즈 기반 중환자 약료서비스 개선방안 제안

1) 연구대상

중환자 약료서비스 현황조사 결과를 토대로 개선을 위한 이해관계자의 니즈를 조사하기 위해 2017년 9월부터 10월까지 서울대학교병원 외과계 중환자실에 근무한 의사 및 간호사 13명을 모집하였다. 본 연구의 목적에 맞게 중환자실에서 팀 의료에 참여한 경험이 있는 의료진을 모집하였고, 고른 의견을 수집하기 위해 의사와 간호사는 유사한 비율로 포함하였다. 본 연구 프로토콜은 서울대학교병원 의학연구윤리심의위원회의 승인을 받았다(IRB No. 1708-098-881).

2) 자료수집 및 연구방법

연구기간 내 외과계 중환자실을 방문하여 직접 대면을 통해 대상자의 동의 절차를 거친 후 심층인터뷰를 실시하였다. 인터뷰는 약 30분간 진행하였으며, 인터뷰 전 주요 질문사항을 미리 전달하여 효율적으로 인터뷰가 이루어질 수 있도록 하였다. 인터뷰 시작 전 연구참여에 대한 동의 여부와 인터뷰 내용의 녹음에 대한 동의 여부를 재차 확인하여 연구 참여자들의 의사가 최대한 존중되도록 하였다. 인터뷰의 내용은 기본 인적사항을 비롯하여‘중환자 약료서비스에 대한 경험 및 만족도’,‘ 중환자 약료서비스의 필요성에 대한 인식도’, ‘중환자약료서비스시행의장애요인’,‘ 중환자약료를 위한 전문약사의 역할’,‘ 다학제 팀 기반 중환자 약료를 위한 니즈’의 다섯 영역에서 조사하였다. 인터뷰의 모든 내용은 녹취하였고 녹취록을 작성하였다.

3) 자료 분석방법

각 연구 참여자 별로 녹취된 한글파일을 토대로 전사된 자료를 반복하여 읽으면서 주제별로 코딩하여 키워드를 추출하였다.^16),17) 인터뷰 자료는 내용분석을 통해 요약내용 코드를 만들어 만족감(S)-필요성(N)-장애요인(B)-역할(R)-기타(O)로 분류하고 모든 응답내용을 요약코드로 작성하였다. 한 명의 저자가 주제별 접근법을 사용하여 데이터 분석의 주된 책임을 맡았으며 모든 저자가 식별된 주제의 색인, 차트 또는 매핑 프로세스에 대해 논의하였다. 응답자별 추출된 주요 의미에 대한 개념들을 찾아 영역별로 범주화(clustering) 하였고, 키워드들의 상위 개념을 찾아 최종적으로 인터뷰 대상자들의 니즈를 도출하였다. 첫 번째 인터뷰에 대한 파일럿 분석 결과는 두 번째 인터뷰 시 활용하고 두 번의 인터뷰 분석 결과는 그 다음의 인터뷰에 활용하면서 새로운 아이디어 또는 니즈가 나타나지 않을 때까지 반복하였다.

4) 외과계 중환자 약료를 위한 다학제 서비스 컨셉개발

인터뷰 참여자의 니즈를 토대로 중환자 대상 다학제팀 서비스의 컨셉을 개발하였다. 서비스의 컨셉은 서비스 디자인에 필요한 세 요소, 즉 사람(people; 고객 등 서비스 참여자)과 과정(process; 서비스 제공 과정), 그리고 물리적 증거(physical evidence; 서비스 환경)¹⁸⁾을 고려하여 설정하였다.

1. 중환자 약료서비스 현황 분석

서울대학교병원 외과계 중환자실 약료서비스 현황과 국외 중환자 약료서비스 현황을 각 항목별로 비교한 결과, 임상활동은 국외와 우리나라가 큰 차이가 없었으나 교육, 연구 또는 행정활동에서는 격차가 나타났다(Table 1). 약사의 회진 참여횟수는 국외 중환자실의 경우 평균 주 4.3회였으나 본 기관에서 시행한 약료서비스에서는 주 2회만 회진에 참여하고 있어 차이가 있었다. 의료팀 대상 약물요법교육 시행이나 중환자실 내 약물관련 프로토콜 마련과 같은 교육이나 연구활동은 외국에 비해 부족하였으며, 이를 서비스의 수준으로 나누어보았을 때 바람직(desirable)하거나 최적의(optimal) 서비스 활동에서 차이가 더 많이 나타난 것을 알 수 있었다.

Table 1 . Comparison of pharmacists’activities between foreign hospital ICU and surgical ICU of SNUH.

Role	Activities (Category#)	USA ICU	SNUH SICU
Clinician	Prospectively evaluates all drug therapy (F2)	at least daily at	least daily
	Evaluates all parenteral nutrition orders (F3)	several times per week	at least daily
	Identifies ADEs and assist in their management and prevention (F4)	several times per week	several times per week
	Provides pharmacokinetic monitoring (F6)	at least daily	at least daily
	Provides drug information and intravenous compatibility information (F7)	at least daily	several times per week
	Identify how drug costs may be minimized (F17)	several times per week	about every month
	Participates rounds as a member of the multidisciplinary critical care team (D1)	4.3 ± 1.1 days/week	2 days/week
	Reviews a patient’s drug history for causality (D3)	several times per week	NA
	Provides formal nutrition consultation on request (D4)	several times per week	several times per week
	Responds to all resuscitation events about advanced cardiac life support (D5)	about every week	NA
	Assists physicians in discussions with patients and/or family members (O1)	about every week	NA
Educator	Provides drug therapy-related education to providers (F9)	at least daily	at least daily
	Provides formal accredited educational sessions for medical staff, students, and residents (F12)	about every week	NA
	Provides didactic lectures to health professional students (D6)	about every month	NA
	Participates in training pharmacy students, residents, and fellows (D7)	NA	about every month
	Provides formal accredited educational sessions (O2)	about every month	NA
Researcher	Participate in research design and data analysis (D11)	about every month	a few times each year
	Contribute to the pharmacy and medical literature (D12)	a few times each year	a few times each year
	Engages in funding for conducting research (O10)	a few times each year	NA
	Publishes clinical research, pharmacoeconomic research, outcomes research, or other original research in peer-reviewed pharmacy and medical literature (O11, 12)	a few times each year	a few times each year
Manager	Reports ADEs to institutional committees (F10)	about every month	as needed
	Collaborates with nursing, medical staff, and hospital administration for accreditation of institution (F15)	difference depending on the state	every four years
	Participate in quality assurance programs (F18)	about every month	NA
	Coordinate the development and implementation of drug therapy protocols and/or critical care pathways (D8)	about every month	NA

ADE, adverse drug event; ICU, intensive care unit; NA, not available; SNUH, seoul national university hospital.

2. 이해관계자 니즈 기반 중환자 약료서비스 개선방안 제안

1) 연구대상 특성

총 13명의 심층인터뷰 대상자 중 의사가 6명, 간호사가 7명이었고, 10년 이상 임상경력을 가진 의료진이 8명(61.5%), 5년 이상 10년 미만의 경력을 가진 의료진이 3명(23.1%), 5년 미만이 2명(15.4%)이었다(Table 2).

Table 2 . Baseline characteristics of the study participants.

Variable		Doctor	Nurse
Total N		6	7
Gender	Male	2	0
	Female	4	7
Age	40 or older	1	0
	30-39	5	7
Medical department	General surgery	1	-
	Neurosurgery	2	-
	Anesthesiology	3	-
Clinical practice career	≥10 years	2	6
	5 ≤ and < 10 years	2	1
	< 5 years	2	0

2) 중환자 약료서비스에 대한 경험 및 만족감

모든 인터뷰 참여자가 약료서비스에 대한 경험이 있다고 대답하였으며 약료서비스에 대한 인식은 전반적으로 긍정적이었다. 약료서비스 중 만족한 서비스는 환자의 임상상태 및 비용을 고려한 약물의 선택(S-01), 용법/용량 결정(S-02), 상호작용 발생 위험에 대한 조언(S-03), 임상약동학 자문을 통한 용량 조절(S-04), 환자별 맞춤 영양공급을 위한 정맥영양 자문 서비스(S-05) 등이 있었다. 반면, 불만족스러운 사항으로는 의사의 경우 약사의 정규 업무시간 외 약료서비스의 이용이 불가능한 점과 회진 참여횟수가 부족한 점을 들었으며, 간호사의 대부분은 의사소통의 불편함과 전달 과정에서의 오류 발생이 불만족스러운 사항으로 대답하였다.

3) 중환자 약료서비스의 필요성에 대한 인식

인터뷰 응답자 모두 중환자에서 약료서비스의 필요성에 대해 인지하고 있었으며, 꼭 필요한 약료서비스로는 약물요법의 전반적 검토(N-01)가 가장 높은 비율(85%)을 차지했다. 또한 약물요법 변경을 위한 중재활동(N-02), 정맥주입 주사제 조제호환성이나 주사제 조제 시 희석에 대한 정보제공(N-03), 약물이상반응 및 약물상호작용에 대한 정보제공(N-04), 그리고 임상약동학 자문(N-05) 또는 정맥영양 자문(N-06)에 대해서도 높은 필요도를 보였다(Table 3). 이외에도 비용-효과 분석을 통한 환자의 약제비 최소화 서비스와 중환자 다학제 의료팀 대상 약물요법 교육, 중환자 약력관리 서비스가 필요하다는 의견도 있었다.

Table 3 . Stakeholder’needs for current pharmacy activities in the SICU.

	Needs
Satisfaction	S-01. Drug selection considering the patient clinical status and drug costs
	S-02. Recommendation for dosing regimen considering patient’s hepatic or renal function
	S-03. Advice about possible drug interaction
	S-04. Dosage adjustment according to TDM results
	S-05. Consultation for parenteral nutrition support
Need	N-01. Medication review and evaluation
	N-02. Intervention for drug-related problems
	N-03. Provision of drug information and intravenous compatibility information
	N-04. Provision of information about adverse drug reactions and drug interactions
	N-05. Consultation for pharmacokinetic monitoring
	N-06. Consultation for parenteral nutrition support
Barrier	B-01. Lack of the number of professional critical care pharmacists
	B-02. Lack of compensation system in providing professional pharmacy services
Role of critical care pharmacy	R-01. Evidence-based drug selection
	R-02. Recommendation for individual dosing regimen considering patient’s hepatic or renal function
	R-03. Provision of information about predictable adverse drug reactions and possible drug interactions
	R-04. Consultation for dosage adjustment according to TDM results of drugs with a narrow therapeutic range
	R-05. Consultation for parenteral nutrition support considering patient’s nutritional status
	R-06. Provision of drug information and intravenous compatibility information
	R-07. Development and implementation of pharmacotherapy guideline prescribed with a high frequency

SICU, surgical intensive care unit; TDM, therapeutic drug monitoring.

4) 중환자 약료서비스 시행의 장애요인

약료서비스 개선에 대한 장애요인으로는 의사와 간호사 모두 공통적으로 약사 인력부족(B-01)에 대한 점을 가장 많이 꼽았다. 인력부족으로 인해 24시간 운영되는 중환자실에서 약료서비스를 실시간으로 이용할 수 없다는 것이 가장 큰 장애요인이라고 답하였다. 또한, 약사들이 중환자 대상 전문적인 약료서비스를 제공하는 데 있어서 수가 체계의 미확립 등 제도적 장치가 불충분(B-02)하다는 의견도 있었다. 대부분의 응답자가 수가 신설이 쉽지 않을 것이라는 의견을 표명했지만, 팀 의료에 대한 연구를 통해 수가 책정의 근거를 마련하거나 의료기관의 인증평가 항목에 포함하는 등의 대안을 통해 개선시킬 수 있을 것이라는 의견이 있었다. 뿐만 아니라 아직까지 중환자 약료서비스에 대한 인식이 부족하기 때문에 앞으로 약료서비스에 대한 홍보 및 활성화 방안이 필요하다는 의견도 제안되었다(Table 3).

5) 중환자 약료를 위한 전문약사의 역할

다학제 팀 기반의 중환자 약료에서 전문약사의 역할에 대한 니즈는 전반적으로 임상활동에 대한 것으로, 근거에 기반한 약물요법 선택(R-01)과 환자 맞춤형 용량/용법 조정(R-02), 발생 가능한 또는 발생한 약물상호작용 및 약물이상반응에 관한 자문(R-03), 치료역 좁은 약물의 TDM 자문(R-04)과 환자의 영양상태를 고려한 정맥영양요법 자문(R-05), 그리고 정맥주사제 조제와 관련된 호환성 및 희석관련 정보 제공(R-06)이 높은 빈도를 차지하였고, 외과계 중환자실의 다빈도 약물에 대한 약물요법 가이드라인 개발 및 제공(R-07)에 대한 니즈도 있었다(Table 3).

6) 다학제 팀 기반 중환자 약료를 위한 니즈

전문의들에게 필요한 약료서비스는 주로 진료에 활용할 수 있는 정보의 제공이었다. 간기능과 신기능에 따른 용량/용법 설정, TDM 결과에 따른 용량조정, 정맥영양요법 자문, 약물상호작용, 약물이상반응, 금기사항, 통합적 약력정보, 의약품 최신 지견 등이 인터뷰에 응한 전문의들이 반복적으로 언급한 약사의 주요 서비스 활동이었다. 또한 전문의들은 다학제 팀의 일원으로서 지속적이고 연속적인 약료서비스가 이루어질 수 있도록 약사의 참여 시간과 인력의 확대에 대한 니즈가 높았다. 이외에도 중환자실 담당 의료진과의 정기적인 모임과 전산을 이용한 약료서비스 의뢰 및 수행 시스템 구축에 대한 니즈도 있었다(Fig. 1). 간호사에게 필요한 약료서비스는 주로 환자의 약물사용과 직접적으로 관련된 정보의 제공이었다. 특히 급격한 임상상태 변화로 인해 고위험 약물을 많이 사용하고 있는 중환자의 특성상 주사를 통한 약물치료가 많으므로 주사제 조제 시 혼합 가능성이나 희석방법에 대한 정보 제공에 대한 니즈가 높았다. 추가적으로 간호사들은 정확한 정보 전달을 중요하게 여기므로 약사들과의 소통 활성화를 위한 의사소통 방법 개선을 추가적인 니즈로 제안하였다.

Figure 1. Stakeholder needs for pharmaceutical care services

7) 외과계 중환자 약료를 위한 다학제 서비스 개선방안 제안

중환자 약료서비스의 개선을 위해 서비스 디자인의 세 요소 측면에서 컨셉을 설정하였다(Fig. 2). 첫 번째 컨셉은 서비스의 주체 측면에서‘약사가 포함된 다학제 팀’이고 서비스의 대상은‘중환자’이므로“환자 중심의 협력적 팀 약료”로 하였다. 두 번째 컨셉은 프로세스 측면에서 시간의 제약을 최소화하면서도‘연속적’인 서비스가 제공되어야 하므로“연속적이고 장기적인 약료”로 하였으며, 마지막 컨셉은 서비스의 물리적 측면에서 약사가 서비스를 제공함에 있어 전문지식과 경험이 있어야 하고‘근거기반’이어야 하므로“전문성이 강화된 근거기반 약료”로 하였다.

Figure 2. Developed multidisciplinary team care service model for critically ill patients

최근 우리나라에서도 중환자 약료에 대한 관심이 높아짐에 따라 주요 병원을 중심으로 중환자 대상 약료서비스를 시행하고 있으며 중환자 전문약사도 지속적으로 증가하고 있다. 그러나 아직까지 국내 중환자 약료에서 약사의 역할에 대한 명확한 범위나 수준이 제시되지 않아 서비스 개발 또는 개선에 대한 다양한 시도들이 있어 왔으나 서비스 수요자들의 니즈를 충분히 반영하지 못함에 따라 실제 임상환경에 적용하는 데 어려움이 있었다. 이러한 점에서 본 연구는 국내에서 최초로 외과계 중환자 약료서비스 모델 개발을 위해 시행한 질적연구였으며, 실제 서비스의 협력자이자 대상이 되는 의료진의 경험과 니즈를 토대로 서비스의 방향을 제안했다는 점에서 큰 의미가 있다.

중환자 약료서비스가 미비하거나 개선이 필요한 분야를 도출하기 위해 국내외 중환자 약료서비스 현황기반의 격차분석을 수행한 결과에서 국외에 비해 인력 부족으로 인해 빈도나 소요 시간이 적었음에도 불구하고 본 기관의 중환자 대상 약사의 활동 범위와 수준은 유사하였다. 비록 국내에서 약사의 중환자 대상 서비스의 범위와 수준에 대해 정립된 기준이 없어 미국 중환자의 학회와 임상약학회가 제안하는 약사의 활동 및 역할을 기준으로 하였기 때문에 보건의료환경이나 약사의 직무범위나 인식도 등에서 차이가 있을 수 있지만, 그럼에도 임상활동 측면에서는 상당 수 큰 격차를 보이지는 않았다. 다만 본 지표들이 서비스에 대한 과정(process) 지표이므로, 이러한 약사의 활동 차이가 환자의 임상성과에 영향을 미치는지에 대해서는 추가 연구가 필요할 것이다.

한편 약사의 교육활동이나 연구활동에서는 개선할 수 있는 부분이 많으며 교육이나 연구활동은 주로 기본적인 서비스보다는 바람직하거나 최적의 수준에 해당하는 서비스이기 때문에, 앞으로 우리나라의 중환자 약료서비스의 질 향상을 위해서는 약사의 교육과 연구 역량 강화가 필요하다. 특히 서비스의 다학제 팀원들을 대상으로 한 약물관련 교육(F9)이나 타 보건의료 분야학생 대상 약물교육 활동(D6), 그리고 이러한 교육프로그램의 인증을 통해 보다 전문적인 교육을 제공하는 활동(O2)은 앞으로 약물요법 전문가이자 교육가로서의 약사가 수행해야 할 중요한 활동이다. 연구역량 또한 약사가 갖추어야 할 핵심역량이며, 약사가 참여하여 제공하는 모든 서비스가 근거를 기반으로 수행되어야 하기 때문에 근거를 확보하고 평가하는 측면에서 연구를 수행할 수 있어야 한다. WHO에서도 약사의 인재상으로 7 star pharmacist를 발표하였는데 care giver, communicator, decision maker, leader, manager, life-long learner, teacher에 더불어 researcher가 추가됨으로써 약사도 임상활동뿐만 아니라 이를 위한 연구 활동을 적극적으로 해야 함을 명시하고 있다.¹⁹⁾ 우리나라 중환자 전문약사들의 연구 수행(D11)은 어느 정도 수행되고 있으나 그 빈도는 국외에 비해 부족하고, 연구를 위한 연구비 수주(O10) 또한 제한적이다. 뿐만 아니라, 의료진들은 약사들이 중환자실의 약물요법 프로토콜 또는 가이드라인을 개발하고 적용하는 것에 대해 니즈(R-07)가 있었으나, 아직까지 본 연구기관에서는 연구결과들의 체계적 고찰 및 비평을 통한 약물요법 가이드라인 또는 프로토콜 개발과 임상적용(F12) 활동이 미미하다. 따라서 향후 약사의 서비스 질 향상을 위해서는 임상활동의 전문화 및 표준화뿐만 아니라 근거기반 약물요법에 대한 교육 활동과 연구 활동을 확대하고, 이를 위한 전문인력 양성이 필요할 것으로 사료된다.

현황조사를 통해 도출한 시사점과 더불어 국내외 보건의료환경 및 서비스의 질적 수준을 고려한 이해관계자들의 니즈 분석으로부터 개선방향을 수립하였다. 중환자 약료는 의사, 간호사, 약사, 호흡치료사, 영양사 등 여러 전문가가 팀을 이루어 함께 문제를 해결할 때 환자에게 최상의 치료를 제공할 수 있으므로, 니즈 파악 시 서비스의 대상은 중환자실 입원환자로, 서비스의 제공자는 다학제 팀원으로, 그리고 서비스의 최종 목표는 중환자의 치료성과 향상을 전제로 하였다. 이전에 시행된 연구^20),21)에서는 의료진은 약사의 임상적 활동에 대해 다소 보수적이거나 수동적인 측면이 있었으나, 본 연구진의 심층인터뷰 결과 서비스의 협력자로서 의료진들은 약사가 제공하는 현재의 서비스들에 대해서는 모두 만족하고 필요하다고 인식하고 있었다. 또한 의료진 대상의 약물요법 교육의 시행과 더불어 약사가 약물요법 전문가로서 환자의 약물요법 관리에 책임을 분담할 것을 기대하고 있었으며, 약사와의 협력을 통한 서비스 시간이 확대되었으면 좋겠다는 바람을 가지고 있어, 다학제 팀으로서의 약사의 역할에 대해 긍정적인 시각을 가지고 있음을 알 수 있었다.

이러한 니즈를 반영하여 질적연구의 최종 결과로서 중환자 약사가 참여하는 다학제 팀 서비스의 컨셉을 개발하였다. “환자 중심의 협력적 팀 약료”는 서비스 디자인의 중요 요소인‘사람(people)’의 측면에서 중환자를 중심으로 다학제 팀원이 협력하는 형태이므로, 향후 중환자 약료 서비스가 나아가야 할 방향과 일치한다. 이를 위해서는 우선적으로 다학제 팀원간 의사소통 체계를 개선할 필요가 있다. 기존에는 회진 시 대면을 통한 의사소통이 주를 이루었으나, 환자의 약물관련 문제는 언제든지 발생할 수 있고, 즉각적으로 해결되지 않으면 질병의 악화 또는 새로운 증상 및 징후의 발생으로 인해 재원기간의 연장이나 치료 실패와 같은 임상성과를 악화시킬 수 있으므로 시간과 장소에 구애받지 않는 의사소통 시스템 마련이 필수적이다. 최근 전자건강기록(Electronic Health Record, EHR)의 표준화와 병원정보시스템(Hospital Information System, HIS)의 개선으로 의사소통이 수월해 졌으며 전산시스템을 이용하여 약사의 중재활동을 기록하고 공유할 수 있어 약사의 활동을 문서화할 수 있게 되었다. 24시간 운영되는 중환자실의 특성을 고려할 때, 약사인력의 확충을 통해 의사소통하고 협력하는 시간을 확대시키는 방안도 고려하여 팀 회진 참여의 비율을 높이고, 정기적 피드백을 통해 환자 및 의료진과 상시 접촉이 가능하도록 해야 한다. 팀원간 소통은 결과적으로 약사에 대한 신뢰를 높이고 약료서비스에 대한 요구를 증가시켜 중환자 약료에서 약사의 역할 확대에 기여할 수 있을 것이다.

서비스 디자인의 두 번째 요소인‘과정(process)’의 측면에서 중환자 대상 다학제 팀 서비스가 활성화되기 위해서는“연속적이고 장기적인 약료”가 필요함을 도출하였다. 연속적인 서비스란 중환자실에 입실하기 전부터 사용하던 약물요법과 중환자실에서 사용하는 약물요법, 그리고 중환자실 퇴실 후에 사용하는 약물요법간 연계가 이루어질 수 있도록 하는 서비스이며, 장기적인 서비스란 약물요법에 대한 사후관리를 통해 중환자실에서의 약물사용 적정성을 향상시키는 서비스이다. 중환자실로 입실하는 환자들은 입실과 함께 새로운 약물치료가 시작되므로 기존 약물들에 대한 재평가가 필요하다. 임상에서 많은 경우에 중환자실 입실 전과 후 복합적 약물사용으로 약물상호작용이 발생하거나, 신장이나 간 기능부전이 진행했음에도 불구하고 기존에 사용하던 용량이 적절하게 조절되지 못해 약물이상 반응이 발생할 수 있다. 따라서 환자의 약력 관리를 위해 입실-재실-전동 시 환자의 약물요법에 대한 정보를 공유하고, 치료의 연속성을 유지하기 위한 약물치료연계 프로세스 구축이 필요하다. 약사는 약의 전문가로서 입실 전에 사용하던 약물 중 반드시 사용해야 하는 약물과 그렇지 않은 약물을 구분하고, 반드시 사용해야 하는 약물에 대해서도 환자의 임상상태에 따른 용량∙용법이 적절한지 재평가해야 하며, 중환자실에서의 새로운 치료계획을 수립하는 데 적극적으로 참여해야 한다. 이러한 활동을 통해 약물치료의 중복을 감소시키고, 약물의 누락으로 인한 질병 악화를 예방할 수 있으며 약물상호작용 발생을 미리 예측함으로써 궁극적으로 의료비용의 감소를 유도할 수 있을 것이다.

마지막으로, 서비스 환경의 면에서 약사는 능동적으로 약물처방의 검토 및 투약관련 문제점을 확인하여 해결하고, 실시간으로 소통하여 환자의 안전한 투약이 가능하도록 약물사용 전 범위에서“전문성이 강화된 근거기반 약료”를 시행해야 한다. 약료서비스가 단순한 약학적인 지식을 전달하는 것이 아니라 직접적으로 중환자의 약물치료의 질 향상을 도모하기 위한 것이므로, 약사의 활동이 체계적, 효율적으로 진행될 수 있도록 환경을 구축하는 것뿐만 아니라 다학제 팀원을 대상으로 표준화된 약물요법이 시행될 수 있도록 근거를 제공하는 것도 매우 중요하다. 하나의 방안으로 중환자 다빈도 질환별 약물치료 및 약물투여 방법을 표준화하여 지침을 마련할 수 있으며 지침을 통해 의료진을 대상으로 교육을 시행할 수 있고, 결과적으로 중환자실 모두가 표준화된 서비스를 제공할 수 있을 것이다. 또한 약사가 중재한 약물관련 문제들에 대한 사후 모니터링을 시행하고, 이에 대한 현황과 결과를 보고서 형태로 제안하여 동일한 문제가 반복하여 발생하지 않도록 예방할 수 있다. 중환자 의학은 빠르게 발전하는 분야인 만큼 새로운 약물에 대한 교육과 근거가 개선된 약물요법에 따라 약료서비스의 내용도 계속적으로 관리되어야 하며, 약물투여와 관련된 중환자실 프로토콜의 효과를 평가하기 위한 연구도 필요할 것이다.

이와 같은 서비스의 컨셉에 따라 다양한 서비스들을 개발할 수 있고, 또 현재 수행되는 서비스의 프로세스를 개선함으로써 질적으로 향상된 서비스를 제공할 수 있다. 또한 다학제 팀 서비스에 대해 수가 가산 등의 제도가 도입된다면, 보다 체계적이고 질적으로 검증된 서비스가 시행될 수 있을 것으로 보이며, 환자들도 일부 의료기관이 아닌 전국의 대부분의 기관에서 동일한 서비스를 받을 수 있을 것이다. 이미 집중영양치료는 다학제 환자관리에 대한 수가가 책정되어 있고, 중환자 전담전문의 제도에도 수가 가산이 시행된 선례가 있다. 또한 현재 건강보험심사평가원 중환자실 적정성 평가항목에 다직종 회진 횟수 비율을 포함하고 있는 만큼, 수가제도 도입이 빠른 시일 내에 이루어진다면, 현재 시행되는 서비스가 더 활발하게 이루어질 수 있을 것이다. 다학제 팀 서비스가 수가를 받기 위해서는 서비스에 의한 임상적, 경제적 및 인문학적 성과들이 확보되어야 하므로, 성과를 분석하고 효과를 검증하기 위한 연구를 설계함에 있어 본 연구에서 제안하는 개선방안들을 활용할 수 있겠다.

이러한 연구의 의의에도 불구하고 본 연구에는 몇 가지 한계가 있다. Guest G의 연구²²⁾에 따르면, 질적 연구에 있어서 최소 6번의 인터뷰를 거치면 기본 정보를 도출해낼 수 있고, 12번의 인터뷰 내에 데이터가 포화(saturation) 될 수 있다고 하였다. 본 연구에 참여한 인터뷰 대상자는 의사 6명, 간호사 7명 총 13명으로 데이터가 포화되기 위한 최소한의 사람 수를 만족시켰지만, 충분한 의견 포화를 이루지 못하였을 가능성을 배제할 수 없다. 또한, 심층 인터뷰를 시행했던 질문자가 팀 의료에 참여하는 약사라는 점에서 질문자의 영향으로 인해 인터뷰 대상자의 약료서비스에 대한 의견이 과대평가 되었을 수 있다. 따라서 후속 연구로서 서비스 개선에 대한 임상적 및 경제적 성과를 분석하는 연구가 필요할 것으로 보인다. 또한 본 연구에서는 단일기관에서의 경험을 중심으로 서비스의 개선방향을 제안하였으므로 국내 타 기관의 중환자 약료 이해관계자의 니즈는 차이가 날 수 있으며, 본 연구에서 제안하는 서비스를 적용하는 데 인프라 측면에서 제한이 있을 수 있다.

중환자 치료 전문가들을 대상으로 시행한 질적연구 결과에서 환자의 치료성과 향상을 위한 약사의 역할과 약료서비스의 개선방안을 제안하였다. 이러한 다학제팀 서비스의 지속적 질 개선을 위해서는 서비스 시행으로 인한 임상적, 경제적, 그리고 인문학적으로 긍정적인 성과를 보여주는 연구가 필요하며, 다학제 팀 서비스를 활성화하기 위해서는 적절한 보상체계 마련과 중환자 전문약사 인력확보, 약료서비스 표준화에 대한 정책적 측면의 개선도 동반되어야 할 것이다.