전체메뉴

Journal of Korean Society of Health-System PharmacistsJKSHP

Article Search

Journal of Korean Society of
Health-system Pharmacists

원보 Split Viewer

장기간 항균제 스튜어드십 프로그램 보고

Report on Implementing Antimicrobial Stewardship Program for Long Term Antimicrobial Use

박효정a,b*†, 김진a*, 손유민a,b, 이재현a, 이용석a, 민명숙a, 허경민c†

삼성서울병원 약제부a, 성균관대학교 약학대학b, 삼성서울병원 감염내과c

Hyo Jung Parka,b*†, Jin Kima*, You Min Sohna,b, Jea-Hyun Leea, Yong Seok Leea, Myung Sook Mina and Kyungmin Huhc†

Department of Pharmaceutical Services, Samsung Medical Center, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul, 06351, Republic of Koreaa
School of pharmacy, Sungkyunkwan University, 2066 Seobu-ro, Jangan-gu, Suwon, Gyeonggi-do 16419, Republic of Koreab
Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Samsung Medical Center, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul, 06351, Republic of Koreac

Correspondence to:†교신저자 Kyungmin Huh Tel:02-3410-0329 E-mail:kyungmin.huh@samsung.com
Hyo Jung Park Tel:02-3410-6091 E-mail:hyoj.park@samsung.com
*박효정과 김진은 공동 제1저자로서 본 논문에 동등하게 기여함

Received: December 11, 2021
Revised: March 25, 2022
Accepted: April 27, 2022

J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm. 2022; 39(2): 193-201

Published May 31, 2022
https://doi.org/10.32429/jkshp.2022.39.2.005

© The Korean Society of Health-system Pharmacists.

Abstract

Go to
Background : Inappropriate use of antimicrobial agents can lead to increasing the emergence of resistant bacteria, side effects, Clostridioides difficile infection rates, and medical costs. Thus, the importance of antimicrobial stewardship to promote the appropriate use of antimicrobials improve patient outcomes, reduce microbial resistance, and decrease the spread of infections caused by multidrug-resistant organisms has gained attention.
Methods : We evaluated prospectively if antibiotics prescription for more than 30 days was appropriate in adult patients who were admitted to Samsung Medical Center November 11th, 2020-April 30th, 2021.
Results : A total of 162 patients were enrolled. Of 632 antibiotics prescriptions, 58 (9.2%) were intervened through ASP. The reasons for ASP intervention were inappropriate duration (n=32, 52.5%), improper indication (n=12, 19.7%), incorrect dose (n=4, 9.8%), and conversion from intravenous to oral preparation (n=3, 4.9%). The modified portion of inappropriate antimicrobial prescriptions per month decreased from 24.4% in November 2020 to 4.1% in April 2021.
Conclusion : It was confirmed that improper long-term antimicrobial prescriptions decreased through ASP.

Keywords

Antimicrobial Stewardship Program, Long Term Antimicrobial Use, Intervention

Body

Go to

항균제 내성균 감소를 위해 항균제 사용량을 줄이려는 노력에도 불구하고 지난 15년간 전세계적으로 항균제 사용량은 26.2~90.9%까지 크게 상승하였다.1) 미국에서 처방되는 항균제의 20~50%가 부적절하거나 불필요한 것으로 보고되었으며,2) 2019년 국내 질병관리청 연구는 항균제 처방의 27.7%가 부적절한 것으로 보고하였다.3) 항균제의 부적절한 사용은 내성균의 출현, 부작용 발생, Clostridioides difficile 감염률 상승 및 의료비 상승을 초래할 수 있으며4),5) 특히 내성균 발생 시 재원기간과 사망률을 상승시킬 수 있다.6) 따라서 적절한 항균제 사용을 위해 항균제 스튜어드십 프로그램(Antimicro-bial stewardship program, ASP)의 중요성이 대두되고 있다. 삼성서울병원의 항균제관리위원회는 ASP 활동이 가능한 인력을 확보하여 상급종합병원에 입원하여 4주 이상 항균제 치료가 필요한 감염병을 고려하여 전문가적 의견에 따라, 입원하여 30일 이상 항균제 사용시 항균제 사용 적절성에 대한 모니터링이 필요할 것으로 판단하여 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동을 시작하였다. 본 연구에서는 삼성서울병원에 입원하여 30일 이상 장기간 항균제를 사용한 환자의 항균제 사용 적절성을 평가하고 중재활동 현황을 기술하여 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동의 효과를 확인하고자 하였다.

연구방법

Go to

1. 연구 기간 및 대상 환자

2020년 11월 11일부터 2021년 4월 30일까지 삼성서울병원에 입원하여 30일 이상을 장기간 항균제 사용기간으로 설정하여 정주 또는 경구 동일 항균제를 처방 받은 환자를 대상으로 ASP 업무를 수행 후 현황을 분석하였다. ASP 시행일에 퇴원 또는 항균제 사용이 종료된 환자는 ASP 업무에서 제외되므로 연구대상에서 제외하였다.

본 연구는 전자의무기록을 활용한 후향적 연구로 삼성서울병원의 기관생명윤리위원회(Institutional Review board, IRB)의 승인을 받았다(IRB No. 2021-08-016-001).

2. 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 업무 흐름

ASP 담당 약사 1명과 감염전문의 1명이 장기간 항균제 사용 관련 ASP 활동 업무를 시행하였다. ASP 담당 약사는 주 1회, 삼성서울병원 Enterprise DataWareTM를 이용하여 사용 일수 30일 이상인 항균제 처방을 조회하여 ASP 대상을 선정하고 항균제 사용 적절성 평가를 수행하였다. 항균제 처방 검토 시에는 항균제 치료 원칙과 원내 프로토콜에 따라 적응증, 용법, 용량, 신기능에 따른 용량 조절, 사용기간, 약물상호작용, 배양 결과에 따른 적절한 항균제 선택, 부작용 발현 여부, 혈액내 약물 농도 등에 대한 적절성을 평가하였다.

ASP 담당 약사의 항균제 처방 적절성 검토 결과에 따라, 항균제 사용 적절 또는 ASP 중재 대상으로 분류하였다. ASP 중재 대상은 담당 약사 판단에 따라 약사가 직접 중재하거나 감염전문의와 논의가 필요한 경우 감염전문의에게 항균제 사용기간 적절성 검토를 사내 전자메일로 의뢰하였다.

약사의 ASP 중재 시에는 주치의에게 전산 알림과 전화 통화를 통해 항균제 처방에 대해 중재하였고, 감염전문의에게 의뢰 시에는 ASP 담당 감염전문의에게 직접 의뢰하거나 주치의에게 감염내과 협진을 권고하였다. 장기간 항균제 처방검토 시에는 장기간 사용중인 항균제 외 다른 약물의 처방 중재도 함께 실시하였다.

30일 이상 장기간 항균제 처방 자체를 1건으로 측정하였다.

3. 분석방법

장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 업무 시행 이후, 변화를 확인하기 위해, ASP 대상 환자수, ASP 대상 환자 중 중재 대상 환자수 비율과 ASP 중재 수용률의 월별 변화를 분석하였다.연속형 변수는 평균과 표준편차로 표기하고, 범주형 변수는 백분율로 표현하였다. 데이터 비교 시범주형 변수는 Cochran-Armitage trend test를 이용하여 분석하였고, 통계분석은 SAS Software version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC)을 사용하였다.

연구결과

Go to

1. 대상 환자 특성

연구대상 환자는 총 162명이었다. 연구기간 동안 30일 이상 장기간 항균제 처방은 675건으로, 이중 퇴원 29건 또는 조회일 항균제 사용 종료 14건으로 총 43건을 제외하여 632건에 대해 장기간 항균제 사용 적절성 평가를 수행하였다.

대상 환자의 인구통계학적 데이터는 Table 1에 기술하였다. 장기간 항균제 사용 진료과는 총 632건중, 호흡기내과가 105건(16.6%)으로 가장 많았고 혈액종양내과(88건, 13.9%), 일반외과(83건, 13.1 %), 흉부외과(70건, 11.1%), 감염내과(67건, 10.6 %) 순이었다(Fig. 1). 사용 적응증은 예방적 항균제가 158건(25.0%)으로 가장 많고 그 뒤로 농양(61건, 9.7%), 결핵(59건, 9.3%), 골관절감염(40건, 6.3%), 피부연조직감염(38건, 6.0%), 등의 순이었다(Fig. 2).

2.장기간 항균제 처방 적절성 평가 및 분석

1)항균제 처방 적절성 평가 결과

ASP 대상 632건 중 574건(90.8%)은 장기간 항균제 사용이 적절하였으며, 58건(9.2%)에 대해 ASP 중재를 실시하였다.

장기간 항균제 사용이 적절한 것으로 평가된 574건의 항균제 사용 적응증은, 예방적 항균제 사용이 216건(37.6%), 감염내과 협진에 따른 사용이 203건(35.4%), 기타 적응증이 156건(27.0%)이었다.

예방적 항균제 사용의 적응증은 장기간 고용량 스테로이드 투여 85건(39.4%), 고형장기이식 후 투여 81건(37.5%), 항암제 투여 후 30건(13.9%), 조혈모세포이식 후 13건(6.0%), 그 외 예방적 투여 7건(3.2%)으로 확인되었다.

기타 장기간 항균제 사용 적응증은 결핵 56건(36.1%), 비결핵 항산균 폐질환 26건(16.8%), 조기양막파수 21건(13.5%), 아밀로이드증 16건(10.3 %), 아스페르질루스 폐렴 14건(9.0%), 그 외 22건(14.2%)이었다.

ASP 중재 사유는 사용기간 적절성 재평가 32건(52.5%), 투여중인 항균제 선택 적절성 검토 12건(19.7%), 적응증 재평가 6건(9.8%), 신기능 변화에 따른 용량 조절 4건(6.6%), 정주에서 경구 항균제로 제형 전환 3건(4.9%), 동일 계열 항균제의 중복 사용 2건(3.3%), 항균제 부작용 1건(1.6%), 약물상호작용 1건(1.6%) 순이었다. 중재 대상의 선정 사유가 2개 이상으로 평가된 것은 각각의 중재 건수로 집계하였다.

ASP 중재 대상 항균제, 총 25건 중 metronidazole 5건(20%), cefepime 4건(16%), cefazo-lin 4건(16%), levofloxaxin 2건(8%), linezolid 2건(8%) 순으로 많았다.

ASP 중재 대상 항균제 처방 진료과는 정형외과가 9건(15.5%)으로 가장 많았고 흉부외과 8건(13.8%), 신경외과 8건(13.8%), 소아과 7건(12.1%), 산부인과 7건(12.1%) 등의 순이었으며, 사용 적응증은 피부연조직감염 12건(20.7%), 골관절감염 7건(12.1 %), 농양 6건(10.3%), 폐렴 6건(10.3%), 조기양막파수 5건(8.6%) 등의 순이었다.

2) ASP 중재 대상 항균제 처방 적절성 월별 변화

월별 장기간 항균제 처방 대비 적절한 처방의 비율은 업무 시행 초기인 2020년 11월 41건 중 31건(75.6%)에서 2021년 4월 97건 중 93건(95.9%)으로 증가하였다(p<0.05)(Fig. 3). 장기 항균제 사용이 적절한 환자수의 비율도 2020년 11월 25명 중 18명(72.0%)에서 2021년 4월 39명 중 36명(92.3%)으로 증가하였다(p<0.05)(Fig. 4).

3. 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 중재 활동 분석

장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 중재 대상으로 평가된 58건 중, 약사에 의한 중재는 11건(19.0%)이었으며 감염전문의에게 의뢰한 건은 40건(69.0%)이었다. 나머지 7건은 ASP 중재 대상으로 평가되었으나 변경 또는 중단 예정으로 추적 관찰하였다.

감염전문의에게 ASP 중재를 의뢰한 건 중 2건의 경우, 주치의에게 감염내과 협진을 권고하였으나 실제 협진 의뢰가 발생하지 않았으므로 전문의 의뢰는 38건에 대해 실시되었다. 검토 의뢰된 38건 중 24건(63.2%)은 장기간 항균제 투여가 적절한 것으로 평가하였고, 14건(36.8)에 대하여 중재를 실시하였다. 따라서 연구기간 동안 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 중재는 약사 중재 11건(44%)과 감염전문의 중재 14건(56%)으로 총 25건이였으며 ASP 대상 처방 632건의 4.0%에 해당하였다.

ASP 중재 사유는 사용기간 관련 중재가 16건(59.3%)으로 가장 많았고, 적응증 검토와 경구 항균제로의 변경이 각각 3건(11.1%), 동일 계열 항균제 중복 처방 2건(7.4%), 신기능 용량 조절, 부작용, 약물상호작용 관련 중재가 각각 1건(3.7%)이었다.

ASP 중재 25건 중 수용된 중재는 21건(84.0%)이었고, 약사 중재 11건 중 수용된 중재는 7건(63.6%)이며 감염전문의 검토 후 중재한 14건은 100% 수용되었다.

4. 항균제 외 약물 중재

연구기간 동안 대상환자의 장기간 항균제 이외 중재건은 105건이었고, 중재 항목은 영양집중지원 33건(31.4%), 약물상호작용 28건(26.7%), 약물동력학자문 16건(15.2%), 신기능에 따른 용량 조절 7건(6.7%), 적응증 검토 6건(5.7%), 약물 부작용 2건(1.9%), 적응증에 따른 적정 용량 조절 1건(1.0%), 기타 12건(11.4%)이었다.

고찰

Go to

ASP의 시행이 전세계적으로 논의됨에 따라 적절한 항균제 사용을 위한 다양한 전략이 제시되고 있다.7) 미국 질병관리본부에서는 약사를 ASP의 주요 구성원으로 언급하고 있으며,2) WHO에서 병원 약사의 ASP 업무 시행의 효과에 대해 연구한 Waters의 논문에서는8) 약사 주도 ASP 중재를 통해 항균제 사용량을 감소시키고 이에 따른 비용 절감효과도 확인하였다. 또한 의료진에 대한 교육을 기반으로 하는 약사의 ASP 중재를 통해 가이드라인 순응도를 증가시키고 항균제 사용기간을 단축하는데 기여한 바 있다.9) 그러나 국내의 경우, 정책적인 지원의 부족과 재정적인 문제, 특히 감염 전문의와 감염 전문 약사 인력의 부족으로 ASP의 적극적인 활성화가 지연되고 있다.10)-12) 이와 같은 불리한 국내 여건에도 불구하고 종합 병원 이상의 경우 자체적으로 ASP를 도입하여 시행하고 있으며, 다양한 방식으로 ASP 업무를 개발해 점진적으로 ASP를 확대 적용해 나가고 있다.13),14) ASP의 방법으로는 항균제 처방 제한시간(antibiotic time outs) 설정, 사전 승인 제한항균제(Prior authorization) 운영, 항균제 처방 선제적 검토와 피드백(prospective audit and feedback)이 있다. 약사에 의해 주로 이뤄지는 ASP는 정주에서 경구로 항균제 제형변경, 용량조절, 약품효능군 중복 처방 검토 등이다. 이외 감염질환 별 ASP 활동도 할 수 있다.2)

이중 항균제 사용기간의 최적화는 내성균과 부작용 발생을 감소시킬 수 있어 ASP의 대표적인 전략으로 제시되고 있다.15),16) 본 연구에서는 불필요한 장기간 항균제 사용으로 인한 장기간적인 부작용, 즉 다제내성균의 출현, C. difficille 감염 등의 부작용, 의료비 증가 등의 문제를 감소시키기 위해 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 업무를 새롭게 도입하여 그 현황을 보고하였다. 업무 시행 초기인 2020년 11월 ASP 중재 대상 처방 건수와 중재 대상 환자수 비율이 24.4%, 28.0%에서 각각 2021년 4월 4.1%, 7.7%로 통계적으로 유의하게 감소하였으므로 장기간 항균제 스튜어드십 프로그램을 통해 처방 적절성이 개선된 것으로 평가할 수 있다. 동시에 ASP 활동을 통해 장기간 항균제 사용에 대한 의료진의 경각심재고와 교육에 의한 효과도 기대할 수 있을 것으로 보인다.

장기간 항균제 적절성 검토뿐만 아니라 장기간 항균제 이외 약물 처방 검토를 함께 수행함으로써 추가적인 105건의 중재를 실시하였는데, 이 중 장기간 항균제가 아닌 사용기간 30일 미만의 병용 항균제에 대한 중재 47건(44.8%)이 포함되었다. 따라서 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 업무 시행으로 ASP 중재 실시 25건과 타 약물 중재 중 항균제 처방 중재 47건을 포함하여 총 72건의 항균제 관련 처방중재를 실시하였다.

기존의 ASP 연구에서는 ASP 업무 도입으로 처방중재율은 26.7~91.3%, 중재 수용률은 80.0~96.0%을 나타냈다.13),17),18) 본 연구에서는 장기항균제 처방 632건 중 ASP 중재 대상 처방이 58건으로 이에 대한 중재는 25건으로 중재율은 43.1%이었으며 중재 수용률은 25건중 21건을 수용하여 84.0%로 나타나 기존 연구에서 확인된 중재율과 수용률과 유사한 것을 확인하였다.

본 연구에는 몇가지 한계가 있다. 첫째, 연구가 후향적으로 진행되어 자료의 수집과 평가가 누락될 가능성이 있다. 둘째, 전체 대상 환자 중 ASP 중재 대상 항균제 처방과 환자수의 비율이 월별 감소 추세를 확인하였으나, ASP 이외 다른 요인이 작용했는지 여부를 파악하지 못하였다. 셋째, 불필요한 장기간 항균제 사용으로 인한 부작용 감소, 즉 다제내성균의 출현 저하, C. difficille 감염 등의 부작용 감소, 의료비나 재원일수 감소 등의 임상적 효과를 확인하지 못하였다.

항균제에 장기간 노출될 수록 항균제 내성균에 대한 선택압이 높아지기 때문에, 항균제에 대한 노출을 줄임으로써 항균제 내성균 출현을 줄일 수 있다.19) 항균제에 대한 노출을 줄이기 위한 다양한 전략으로 제한항균제 관리, 교육, 좁은 범위 항균제로의 전환, 사용기간 최적화 등이 제안되었고,20),21) 그 중 항균제 사용기간의 최적화가 실현 가능하면서도 효과적인 ASP 중재 전략으로 제시되고 있다.22) 본 연구를 통해 장기간 항균제 사용기간에 대한 ASP를 실시하여 ASP 중재 대상 항균제 처방과 환자수 월별 감소 효과를 확인하였다.

결론

Go to

성인 입원환자 중 30일 이상 장기간 항균제를 사용한 환자를 대상으로 하여 ASP를 통하여 항균제 사용기간 적절성 평가 업무를 수행함으로써 30일 이상 처방환자 중 ASP 중재 대상 환자가 감소하여 적절하게 사용하는 환자의 비율이 증가한 것을 확인하였다.

Figures

Go to
Fig. 1.Departments using long-term antimicrobial agents
IM3, Pulmonary and critical care medicine; IM6, Hematology and Oncology; GS, General surgery; TS, Thoracic surgery; PED, Pediatrics; OBGY, Gynecology & Obstetrics; NR, Neurology; NS, Neurosurgery; OS, Orthopedic surgery; CCM, Critical care medicine; REH, Rehabilitation medicine; IM2, Cardiology; IM7, Infectious diseases; IMZ, Internal medicine; ENT, Otorhinolaryngology; IM1, Gastrointestinal medicine; IM5, Nephrology; OPH, ophthalmology; IM9, Rheumatology
Fig. 2.Clinical indications of long-term antimicrobial prescriptions
SSTI, Skin and soft tissue infection; COVID19, Coronavirus-induced disease 2019; PPROM, Preterm premature rupture of membrane; IAI, Intraabdominal infection; IE, Infective endocarditis; NTM, Nontuberculosis mycobacteria; CMV, Cytomegalovirus
Fig. 3.Monthly percentage of appropriate antimicrobial prescription (p<0.05)
Fig. 4.Monthly percentage of patients receiving appropriate antimicrobial prescription (p<0.05)

Tables

Go to

Demographics of enrolled patients

TotalIntravenous antimicrobial agentsOral antimicrobial agents
Patients, N*16210188
Age, year (mean±SD†)54.7±19.253.5±20.355.8±16.0
Male, N (%)95 (58.6)60 (59.4)49 (55.7)
General wards, N (%)140 (86.4)85 (84.2)78 (88.6)
Antimicrobial agent, N (%)632 (100)262 (41.5)370 (58.5)

*N, number; †SD, Standard deviation

References

Go to
  1. Klein EY, Milkowska-Shibata M, Tseng KK et al. Assessment of WHO antibiotic consumption and access targets in 76 countries, 2000-15: an analysis of pharmaceutical sales data. Lancet Infect Dis. 2021;21(1):107-15.
    CrossRef
  2. Pollack LA, Srinivasan A. Core elements of hospital antibiotic stewardship programs from the Centers for Disease Control and Prevention. Clin Infect Dis. 2014;59(Suppl 3):S97-100.
    Pubmed PMC CrossRef
  3. Kim HB. Prevalence of Antimicrobial Use in Hospital and Assessment of the Appropriateness of Antibiotic prescribing in Korea. Cheongju: Korea Disese Control and Prevention Agency. 2019.
  4. Founou RC, Founou LL, Essack SY. Clinical and economic impact of antibiotic resistance in developing countries: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(12):e0189621.
    Pubmed PMC CrossRef
  5. Bauer KA, Kullar R, Gilchrist M et al. Antibiotics and adverse events: the role of antimicrobial stewardship programs in ‘doing no harm’. Curr Opin Infect Dis. 2019;32(6):553-8.
    Pubmed CrossRef
  6. Cosgrove SE. The Relationship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes: Mortality, Length of Hospital Stay, and Health Care Costs. Clinical Infectious Diseases. 2006;42(Supplement_2):S82-S9.
    Pubmed CrossRef
  7. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10): e51-77.
    Pubmed PMC CrossRef
  8. Waters CD. Pharmacist-driven antimicrobial stewardship program in an institution without infectious diseases physician support. Am J Health Syst Pharm. 2015;72(6):466-8.
    Pubmed CrossRef
  9. Monmaturapoj T, Scott J, Smith P et al. Pharmacist-led education-based antimicrobial stewardship interventions and their effect on antimicrobial use in hospital inpatients: a systematic review and narrative synthesis. J Hosp Infect. 2021; 115:93-116.
    Pubmed CrossRef
  10. 김동숙, 이근우, 오로라 et al. 항생제 적정사용 을 위한 스튜어드십 프로그램 활성화 방안 연구. 원주: 건강보험심사평가원. 2018.
  11. Hyun YR, Choi KE. Implementation of Antimicrobial Restriction Policy in a Hospital Setting. J Kor Soc Health-Syst Pharm. 1997;14(2):136-43.
  12. 한옥연. 제한항균제 관리현황과 약사의 역할. J Kor Soc Health-Syst Pharm. 1998;15(3): 314-23.
  13. Kim HS. Implementation and Expectation of Pharmacist-Enhanced Antimicrobial Stewardship Program in Korea. J Kor Soc Health-syst Pharm. 2018; 35(1):30-8.
  14. 조윤희. 항균제 관리 현황. J Kor Soc Health-Syst Pharm. 2013;30(4):282-5.
  15. Hanretty AM, Gallagher JC. Shortened Courses of Antibiotics for Bacterial Infections: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Pharmacotherapy. 2018;38(6):674-87.
    Pubmed CrossRef
  16. World Health Organization. Regional Office for Europe. Antimicrobial stewardship interventions: a practical guide (2021) [Internet]. [cited 2022 Jan15]. Available from: https://www.euro.who. int/en/publications/abstracts/antimicrobial-stewardship-interventions-a-practical-guide-2021.
  17. Pettit NN, Han Z, Choksi AR et al. Improved rates of antimicrobial stewardship interventions following implementation of the Epic antimicrobial stewardship module. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018;39(8):980-2.
    Pubmed CrossRef
  18. Ahn J. A Strategy for Pharmacists’Participation in an Antimicrobial Stewardship Program and Its Effect. J Kor Soc Health-syst Pharm. 2016;33(4):341-8.
    CrossRef
  19. Rice LB. The Maxwell Finland Lecture: for the duration-rational antibiotic administration in an era of antimicrobial resistance and clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2008;46(4):491-6.
    Pubmed CrossRef
  20. Pasquau J, de Jesus ES, Sadyrbaeva S et al. The Reduction in Duration of Antibiotic Therapy as a Key Element of Antibiotic Stewardship Programs. J Antimicrob Agents. 2015;1(1):1000103.
  21. Lee CR, Cho IH, Jeong BC et al. Strategies to minimize antibiotic resistance. Int J Environ Res Public Health. 2013; 10(9):4274-305.
    Pubmed PMC CrossRef
  22. Hayashi Y, Paterson DL. Strategies for reduction in duration of antibiotic use in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2011;52(10):1232-40.
    Pubmed CrossRef

Related articles in JKSHP

Article

원보

J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm. 2022; 39(2): 193-201

Published online May 31, 2022 https://doi.org/10.32429/jkshp.2022.39.2.005

Copyright © The Korean Society of Health-system Pharmacists.

Report on Implementing Antimicrobial Stewardship Program for Long Term Antimicrobial Use

Hyo Jung Parka,b*†, Jin Kima*, You Min Sohna,b, Jea-Hyun Leea, Yong Seok Leea, Myung Sook Mina and Kyungmin Huhc†

Department of Pharmaceutical Services, Samsung Medical Center, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul, 06351, Republic of Koreaa
School of pharmacy, Sungkyunkwan University, 2066 Seobu-ro, Jangan-gu, Suwon, Gyeonggi-do 16419, Republic of Koreab
Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Samsung Medical Center, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul, 06351, Republic of Koreac

Correspondence to:†교신저자 Kyungmin Huh Tel:02-3410-0329 E-mail:kyungmin.huh@samsung.com
Hyo Jung Park Tel:02-3410-6091 E-mail:hyoj.park@samsung.com
*박효정과 김진은 공동 제1저자로서 본 논문에 동등하게 기여함

Received: December 11, 2021
Revised: March 25, 2022
Accepted: April 27, 2022

Abstract

Background : Inappropriate use of antimicrobial agents can lead to increasing the emergence of resistant bacteria, side effects, Clostridioides difficile infection rates, and medical costs. Thus, the importance of antimicrobial stewardship to promote the appropriate use of antimicrobials improve patient outcomes, reduce microbial resistance, and decrease the spread of infections caused by multidrug-resistant organisms has gained attention.
Methods : We evaluated prospectively if antibiotics prescription for more than 30 days was appropriate in adult patients who were admitted to Samsung Medical Center November 11th, 2020-April 30th, 2021.
Results : A total of 162 patients were enrolled. Of 632 antibiotics prescriptions, 58 (9.2%) were intervened through ASP. The reasons for ASP intervention were inappropriate duration (n=32, 52.5%), improper indication (n=12, 19.7%), incorrect dose (n=4, 9.8%), and conversion from intravenous to oral preparation (n=3, 4.9%). The modified portion of inappropriate antimicrobial prescriptions per month decreased from 24.4% in November 2020 to 4.1% in April 2021.
Conclusion : It was confirmed that improper long-term antimicrobial prescriptions decreased through ASP.

Keywords: Antimicrobial Stewardship Program, Long Term Antimicrobial Use, Intervention

Body

항균제 내성균 감소를 위해 항균제 사용량을 줄이려는 노력에도 불구하고 지난 15년간 전세계적으로 항균제 사용량은 26.2~90.9%까지 크게 상승하였다.1) 미국에서 처방되는 항균제의 20~50%가 부적절하거나 불필요한 것으로 보고되었으며,2) 2019년 국내 질병관리청 연구는 항균제 처방의 27.7%가 부적절한 것으로 보고하였다.3) 항균제의 부적절한 사용은 내성균의 출현, 부작용 발생, Clostridioides difficile 감염률 상승 및 의료비 상승을 초래할 수 있으며4),5) 특히 내성균 발생 시 재원기간과 사망률을 상승시킬 수 있다.6) 따라서 적절한 항균제 사용을 위해 항균제 스튜어드십 프로그램(Antimicro-bial stewardship program, ASP)의 중요성이 대두되고 있다. 삼성서울병원의 항균제관리위원회는 ASP 활동이 가능한 인력을 확보하여 상급종합병원에 입원하여 4주 이상 항균제 치료가 필요한 감염병을 고려하여 전문가적 의견에 따라, 입원하여 30일 이상 항균제 사용시 항균제 사용 적절성에 대한 모니터링이 필요할 것으로 판단하여 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동을 시작하였다. 본 연구에서는 삼성서울병원에 입원하여 30일 이상 장기간 항균제를 사용한 환자의 항균제 사용 적절성을 평가하고 중재활동 현황을 기술하여 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동의 효과를 확인하고자 하였다.

연구방법

1. 연구 기간 및 대상 환자

2020년 11월 11일부터 2021년 4월 30일까지 삼성서울병원에 입원하여 30일 이상을 장기간 항균제 사용기간으로 설정하여 정주 또는 경구 동일 항균제를 처방 받은 환자를 대상으로 ASP 업무를 수행 후 현황을 분석하였다. ASP 시행일에 퇴원 또는 항균제 사용이 종료된 환자는 ASP 업무에서 제외되므로 연구대상에서 제외하였다.

본 연구는 전자의무기록을 활용한 후향적 연구로 삼성서울병원의 기관생명윤리위원회(Institutional Review board, IRB)의 승인을 받았다(IRB No. 2021-08-016-001).

2. 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 업무 흐름

ASP 담당 약사 1명과 감염전문의 1명이 장기간 항균제 사용 관련 ASP 활동 업무를 시행하였다. ASP 담당 약사는 주 1회, 삼성서울병원 Enterprise DataWareTM를 이용하여 사용 일수 30일 이상인 항균제 처방을 조회하여 ASP 대상을 선정하고 항균제 사용 적절성 평가를 수행하였다. 항균제 처방 검토 시에는 항균제 치료 원칙과 원내 프로토콜에 따라 적응증, 용법, 용량, 신기능에 따른 용량 조절, 사용기간, 약물상호작용, 배양 결과에 따른 적절한 항균제 선택, 부작용 발현 여부, 혈액내 약물 농도 등에 대한 적절성을 평가하였다.

ASP 담당 약사의 항균제 처방 적절성 검토 결과에 따라, 항균제 사용 적절 또는 ASP 중재 대상으로 분류하였다. ASP 중재 대상은 담당 약사 판단에 따라 약사가 직접 중재하거나 감염전문의와 논의가 필요한 경우 감염전문의에게 항균제 사용기간 적절성 검토를 사내 전자메일로 의뢰하였다.

약사의 ASP 중재 시에는 주치의에게 전산 알림과 전화 통화를 통해 항균제 처방에 대해 중재하였고, 감염전문의에게 의뢰 시에는 ASP 담당 감염전문의에게 직접 의뢰하거나 주치의에게 감염내과 협진을 권고하였다. 장기간 항균제 처방검토 시에는 장기간 사용중인 항균제 외 다른 약물의 처방 중재도 함께 실시하였다.

30일 이상 장기간 항균제 처방 자체를 1건으로 측정하였다.

3. 분석방법

장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 업무 시행 이후, 변화를 확인하기 위해, ASP 대상 환자수, ASP 대상 환자 중 중재 대상 환자수 비율과 ASP 중재 수용률의 월별 변화를 분석하였다.연속형 변수는 평균과 표준편차로 표기하고, 범주형 변수는 백분율로 표현하였다. 데이터 비교 시범주형 변수는 Cochran-Armitage trend test를 이용하여 분석하였고, 통계분석은 SAS Software version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC)을 사용하였다.

연구결과

1. 대상 환자 특성

연구대상 환자는 총 162명이었다. 연구기간 동안 30일 이상 장기간 항균제 처방은 675건으로, 이중 퇴원 29건 또는 조회일 항균제 사용 종료 14건으로 총 43건을 제외하여 632건에 대해 장기간 항균제 사용 적절성 평가를 수행하였다.

대상 환자의 인구통계학적 데이터는 Table 1에 기술하였다. 장기간 항균제 사용 진료과는 총 632건중, 호흡기내과가 105건(16.6%)으로 가장 많았고 혈액종양내과(88건, 13.9%), 일반외과(83건, 13.1 %), 흉부외과(70건, 11.1%), 감염내과(67건, 10.6 %) 순이었다(Fig. 1). 사용 적응증은 예방적 항균제가 158건(25.0%)으로 가장 많고 그 뒤로 농양(61건, 9.7%), 결핵(59건, 9.3%), 골관절감염(40건, 6.3%), 피부연조직감염(38건, 6.0%), 등의 순이었다(Fig. 2).

2.장기간 항균제 처방 적절성 평가 및 분석

1)항균제 처방 적절성 평가 결과

ASP 대상 632건 중 574건(90.8%)은 장기간 항균제 사용이 적절하였으며, 58건(9.2%)에 대해 ASP 중재를 실시하였다.

장기간 항균제 사용이 적절한 것으로 평가된 574건의 항균제 사용 적응증은, 예방적 항균제 사용이 216건(37.6%), 감염내과 협진에 따른 사용이 203건(35.4%), 기타 적응증이 156건(27.0%)이었다.

예방적 항균제 사용의 적응증은 장기간 고용량 스테로이드 투여 85건(39.4%), 고형장기이식 후 투여 81건(37.5%), 항암제 투여 후 30건(13.9%), 조혈모세포이식 후 13건(6.0%), 그 외 예방적 투여 7건(3.2%)으로 확인되었다.

기타 장기간 항균제 사용 적응증은 결핵 56건(36.1%), 비결핵 항산균 폐질환 26건(16.8%), 조기양막파수 21건(13.5%), 아밀로이드증 16건(10.3 %), 아스페르질루스 폐렴 14건(9.0%), 그 외 22건(14.2%)이었다.

ASP 중재 사유는 사용기간 적절성 재평가 32건(52.5%), 투여중인 항균제 선택 적절성 검토 12건(19.7%), 적응증 재평가 6건(9.8%), 신기능 변화에 따른 용량 조절 4건(6.6%), 정주에서 경구 항균제로 제형 전환 3건(4.9%), 동일 계열 항균제의 중복 사용 2건(3.3%), 항균제 부작용 1건(1.6%), 약물상호작용 1건(1.6%) 순이었다. 중재 대상의 선정 사유가 2개 이상으로 평가된 것은 각각의 중재 건수로 집계하였다.

ASP 중재 대상 항균제, 총 25건 중 metronidazole 5건(20%), cefepime 4건(16%), cefazo-lin 4건(16%), levofloxaxin 2건(8%), linezolid 2건(8%) 순으로 많았다.

ASP 중재 대상 항균제 처방 진료과는 정형외과가 9건(15.5%)으로 가장 많았고 흉부외과 8건(13.8%), 신경외과 8건(13.8%), 소아과 7건(12.1%), 산부인과 7건(12.1%) 등의 순이었으며, 사용 적응증은 피부연조직감염 12건(20.7%), 골관절감염 7건(12.1 %), 농양 6건(10.3%), 폐렴 6건(10.3%), 조기양막파수 5건(8.6%) 등의 순이었다.

2) ASP 중재 대상 항균제 처방 적절성 월별 변화

월별 장기간 항균제 처방 대비 적절한 처방의 비율은 업무 시행 초기인 2020년 11월 41건 중 31건(75.6%)에서 2021년 4월 97건 중 93건(95.9%)으로 증가하였다(p<0.05)(Fig. 3). 장기 항균제 사용이 적절한 환자수의 비율도 2020년 11월 25명 중 18명(72.0%)에서 2021년 4월 39명 중 36명(92.3%)으로 증가하였다(p<0.05)(Fig. 4).

3. 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 중재 활동 분석

장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 중재 대상으로 평가된 58건 중, 약사에 의한 중재는 11건(19.0%)이었으며 감염전문의에게 의뢰한 건은 40건(69.0%)이었다. 나머지 7건은 ASP 중재 대상으로 평가되었으나 변경 또는 중단 예정으로 추적 관찰하였다.

감염전문의에게 ASP 중재를 의뢰한 건 중 2건의 경우, 주치의에게 감염내과 협진을 권고하였으나 실제 협진 의뢰가 발생하지 않았으므로 전문의 의뢰는 38건에 대해 실시되었다. 검토 의뢰된 38건 중 24건(63.2%)은 장기간 항균제 투여가 적절한 것으로 평가하였고, 14건(36.8)에 대하여 중재를 실시하였다. 따라서 연구기간 동안 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 중재는 약사 중재 11건(44%)과 감염전문의 중재 14건(56%)으로 총 25건이였으며 ASP 대상 처방 632건의 4.0%에 해당하였다.

ASP 중재 사유는 사용기간 관련 중재가 16건(59.3%)으로 가장 많았고, 적응증 검토와 경구 항균제로의 변경이 각각 3건(11.1%), 동일 계열 항균제 중복 처방 2건(7.4%), 신기능 용량 조절, 부작용, 약물상호작용 관련 중재가 각각 1건(3.7%)이었다.

ASP 중재 25건 중 수용된 중재는 21건(84.0%)이었고, 약사 중재 11건 중 수용된 중재는 7건(63.6%)이며 감염전문의 검토 후 중재한 14건은 100% 수용되었다.

4. 항균제 외 약물 중재

연구기간 동안 대상환자의 장기간 항균제 이외 중재건은 105건이었고, 중재 항목은 영양집중지원 33건(31.4%), 약물상호작용 28건(26.7%), 약물동력학자문 16건(15.2%), 신기능에 따른 용량 조절 7건(6.7%), 적응증 검토 6건(5.7%), 약물 부작용 2건(1.9%), 적응증에 따른 적정 용량 조절 1건(1.0%), 기타 12건(11.4%)이었다.

고찰

ASP의 시행이 전세계적으로 논의됨에 따라 적절한 항균제 사용을 위한 다양한 전략이 제시되고 있다.7) 미국 질병관리본부에서는 약사를 ASP의 주요 구성원으로 언급하고 있으며,2) WHO에서 병원 약사의 ASP 업무 시행의 효과에 대해 연구한 Waters의 논문에서는8) 약사 주도 ASP 중재를 통해 항균제 사용량을 감소시키고 이에 따른 비용 절감효과도 확인하였다. 또한 의료진에 대한 교육을 기반으로 하는 약사의 ASP 중재를 통해 가이드라인 순응도를 증가시키고 항균제 사용기간을 단축하는데 기여한 바 있다.9) 그러나 국내의 경우, 정책적인 지원의 부족과 재정적인 문제, 특히 감염 전문의와 감염 전문 약사 인력의 부족으로 ASP의 적극적인 활성화가 지연되고 있다.10)-12) 이와 같은 불리한 국내 여건에도 불구하고 종합 병원 이상의 경우 자체적으로 ASP를 도입하여 시행하고 있으며, 다양한 방식으로 ASP 업무를 개발해 점진적으로 ASP를 확대 적용해 나가고 있다.13),14) ASP의 방법으로는 항균제 처방 제한시간(antibiotic time outs) 설정, 사전 승인 제한항균제(Prior authorization) 운영, 항균제 처방 선제적 검토와 피드백(prospective audit and feedback)이 있다. 약사에 의해 주로 이뤄지는 ASP는 정주에서 경구로 항균제 제형변경, 용량조절, 약품효능군 중복 처방 검토 등이다. 이외 감염질환 별 ASP 활동도 할 수 있다.2)

이중 항균제 사용기간의 최적화는 내성균과 부작용 발생을 감소시킬 수 있어 ASP의 대표적인 전략으로 제시되고 있다.15),16) 본 연구에서는 불필요한 장기간 항균제 사용으로 인한 장기간적인 부작용, 즉 다제내성균의 출현, C. difficille 감염 등의 부작용, 의료비 증가 등의 문제를 감소시키기 위해 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 업무를 새롭게 도입하여 그 현황을 보고하였다. 업무 시행 초기인 2020년 11월 ASP 중재 대상 처방 건수와 중재 대상 환자수 비율이 24.4%, 28.0%에서 각각 2021년 4월 4.1%, 7.7%로 통계적으로 유의하게 감소하였으므로 장기간 항균제 스튜어드십 프로그램을 통해 처방 적절성이 개선된 것으로 평가할 수 있다. 동시에 ASP 활동을 통해 장기간 항균제 사용에 대한 의료진의 경각심재고와 교육에 의한 효과도 기대할 수 있을 것으로 보인다.

장기간 항균제 적절성 검토뿐만 아니라 장기간 항균제 이외 약물 처방 검토를 함께 수행함으로써 추가적인 105건의 중재를 실시하였는데, 이 중 장기간 항균제가 아닌 사용기간 30일 미만의 병용 항균제에 대한 중재 47건(44.8%)이 포함되었다. 따라서 장기간 항생제 사용 관련 ASP 활동 업무 시행으로 ASP 중재 실시 25건과 타 약물 중재 중 항균제 처방 중재 47건을 포함하여 총 72건의 항균제 관련 처방중재를 실시하였다.

기존의 ASP 연구에서는 ASP 업무 도입으로 처방중재율은 26.7~91.3%, 중재 수용률은 80.0~96.0%을 나타냈다.13),17),18) 본 연구에서는 장기항균제 처방 632건 중 ASP 중재 대상 처방이 58건으로 이에 대한 중재는 25건으로 중재율은 43.1%이었으며 중재 수용률은 25건중 21건을 수용하여 84.0%로 나타나 기존 연구에서 확인된 중재율과 수용률과 유사한 것을 확인하였다.

본 연구에는 몇가지 한계가 있다. 첫째, 연구가 후향적으로 진행되어 자료의 수집과 평가가 누락될 가능성이 있다. 둘째, 전체 대상 환자 중 ASP 중재 대상 항균제 처방과 환자수의 비율이 월별 감소 추세를 확인하였으나, ASP 이외 다른 요인이 작용했는지 여부를 파악하지 못하였다. 셋째, 불필요한 장기간 항균제 사용으로 인한 부작용 감소, 즉 다제내성균의 출현 저하, C. difficille 감염 등의 부작용 감소, 의료비나 재원일수 감소 등의 임상적 효과를 확인하지 못하였다.

항균제에 장기간 노출될 수록 항균제 내성균에 대한 선택압이 높아지기 때문에, 항균제에 대한 노출을 줄임으로써 항균제 내성균 출현을 줄일 수 있다.19) 항균제에 대한 노출을 줄이기 위한 다양한 전략으로 제한항균제 관리, 교육, 좁은 범위 항균제로의 전환, 사용기간 최적화 등이 제안되었고,20),21) 그 중 항균제 사용기간의 최적화가 실현 가능하면서도 효과적인 ASP 중재 전략으로 제시되고 있다.22) 본 연구를 통해 장기간 항균제 사용기간에 대한 ASP를 실시하여 ASP 중재 대상 항균제 처방과 환자수 월별 감소 효과를 확인하였다.

결론

성인 입원환자 중 30일 이상 장기간 항균제를 사용한 환자를 대상으로 하여 ASP를 통하여 항균제 사용기간 적절성 평가 업무를 수행함으로써 30일 이상 처방환자 중 ASP 중재 대상 환자가 감소하여 적절하게 사용하는 환자의 비율이 증가한 것을 확인하였다.

Fig 1.

Download
Figure 1.Departments using long-term antimicrobial agents
IM3, Pulmonary and critical care medicine; IM6, Hematology and Oncology; GS, General surgery; TS, Thoracic surgery; PED, Pediatrics; OBGY, Gynecology & Obstetrics; NR, Neurology; NS, Neurosurgery; OS, Orthopedic surgery; CCM, Critical care medicine; REH, Rehabilitation medicine; IM2, Cardiology; IM7, Infectious diseases; IMZ, Internal medicine; ENT, Otorhinolaryngology; IM1, Gastrointestinal medicine; IM5, Nephrology; OPH, ophthalmology; IM9, Rheumatology
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2022; 39: 193-201https://doi.org/10.32429/jkshp.2022.39.2.005

Fig 2.

Download
Figure 2.Clinical indications of long-term antimicrobial prescriptions
SSTI, Skin and soft tissue infection; COVID19, Coronavirus-induced disease 2019; PPROM, Preterm premature rupture of membrane; IAI, Intraabdominal infection; IE, Infective endocarditis; NTM, Nontuberculosis mycobacteria; CMV, Cytomegalovirus
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2022; 39: 193-201https://doi.org/10.32429/jkshp.2022.39.2.005

Fig 3.

Download
Figure 3.Monthly percentage of appropriate antimicrobial prescription (p<0.05)
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2022; 39: 193-201https://doi.org/10.32429/jkshp.2022.39.2.005

Fig 4.

Download
Figure 4.Monthly percentage of patients receiving appropriate antimicrobial prescription (p<0.05)
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2022; 39: 193-201https://doi.org/10.32429/jkshp.2022.39.2.005

Table 1 . Demographics of enrolled patients.

TotalIntravenous antimicrobial agentsOral antimicrobial agents
Patients, N*16210188
Age, year (mean±SD†)54.7±19.253.5±20.355.8±16.0
Male, N (%)95 (58.6)60 (59.4)49 (55.7)
General wards, N (%)140 (86.4)85 (84.2)78 (88.6)
Antimicrobial agent, N (%)632 (100)262 (41.5)370 (58.5)

*N, number; †SD, Standard deviation.

References

  1. Klein EY, Milkowska-Shibata M, Tseng KK et al. Assessment of WHO antibiotic consumption and access targets in 76 countries, 2000-15: an analysis of pharmaceutical sales data. Lancet Infect Dis. 2021;21(1):107-15.
    CrossRef
  2. Pollack LA, Srinivasan A. Core elements of hospital antibiotic stewardship programs from the Centers for Disease Control and Prevention. Clin Infect Dis. 2014;59(Suppl 3):S97-100.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  3. Kim HB. Prevalence of Antimicrobial Use in Hospital and Assessment of the Appropriateness of Antibiotic prescribing in Korea. Cheongju: Korea Disese Control and Prevention Agency. 2019.
  4. Founou RC, Founou LL, Essack SY. Clinical and economic impact of antibiotic resistance in developing countries: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(12):e0189621.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  5. Bauer KA, Kullar R, Gilchrist M et al. Antibiotics and adverse events: the role of antimicrobial stewardship programs in ‘doing no harm’. Curr Opin Infect Dis. 2019;32(6):553-8.
    Pubmed CrossRef
  6. Cosgrove SE. The Relationship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes: Mortality, Length of Hospital Stay, and Health Care Costs. Clinical Infectious Diseases. 2006;42(Supplement_2):S82-S9.
    Pubmed CrossRef
  7. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10): e51-77.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  8. Waters CD. Pharmacist-driven antimicrobial stewardship program in an institution without infectious diseases physician support. Am J Health Syst Pharm. 2015;72(6):466-8.
    Pubmed CrossRef
  9. Monmaturapoj T, Scott J, Smith P et al. Pharmacist-led education-based antimicrobial stewardship interventions and their effect on antimicrobial use in hospital inpatients: a systematic review and narrative synthesis. J Hosp Infect. 2021; 115:93-116.
    Pubmed CrossRef
  10. 김동숙, 이근우, 오로라 et al. 항생제 적정사용 을 위한 스튜어드십 프로그램 활성화 방안 연구. 원주: 건강보험심사평가원. 2018.
  11. Hyun YR, Choi KE. Implementation of Antimicrobial Restriction Policy in a Hospital Setting. J Kor Soc Health-Syst Pharm. 1997;14(2):136-43.
  12. 한옥연. 제한항균제 관리현황과 약사의 역할. J Kor Soc Health-Syst Pharm. 1998;15(3): 314-23.
  13. Kim HS. Implementation and Expectation of Pharmacist-Enhanced Antimicrobial Stewardship Program in Korea. J Kor Soc Health-syst Pharm. 2018; 35(1):30-8.
  14. 조윤희. 항균제 관리 현황. J Kor Soc Health-Syst Pharm. 2013;30(4):282-5.
  15. Hanretty AM, Gallagher JC. Shortened Courses of Antibiotics for Bacterial Infections: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Pharmacotherapy. 2018;38(6):674-87.
    Pubmed CrossRef
  16. World Health Organization. Regional Office for Europe. Antimicrobial stewardship interventions: a practical guide (2021) [Internet]. [cited 2022 Jan15]. Available from: https://www.euro.who. int/en/publications/abstracts/antimicrobial-stewardship-interventions-a-practical-guide-2021.
  17. Pettit NN, Han Z, Choksi AR et al. Improved rates of antimicrobial stewardship interventions following implementation of the Epic antimicrobial stewardship module. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018;39(8):980-2.
    Pubmed CrossRef
  18. Ahn J. A Strategy for Pharmacists’Participation in an Antimicrobial Stewardship Program and Its Effect. J Kor Soc Health-syst Pharm. 2016;33(4):341-8.
    CrossRef
  19. Rice LB. The Maxwell Finland Lecture: for the duration-rational antibiotic administration in an era of antimicrobial resistance and clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2008;46(4):491-6.
    Pubmed CrossRef
  20. Pasquau J, de Jesus ES, Sadyrbaeva S et al. The Reduction in Duration of Antibiotic Therapy as a Key Element of Antibiotic Stewardship Programs. J Antimicrob Agents. 2015;1(1):1000103.
  21. Lee CR, Cho IH, Jeong BC et al. Strategies to minimize antibiotic resistance. Int J Environ Res Public Health. 2013; 10(9):4274-305.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  22. Hayashi Y, Paterson DL. Strategies for reduction in duration of antibiotic use in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2011;52(10):1232-40.
    Pubmed CrossRef