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업무개선사례

J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm. 2022; 39(2): 219-227

Published online May 31, 2022

Copyright © The Korean Society of Health-system Pharmacists.

신기능 저하 환자에 대한 약사의 처방검토 및 처방중재 업무 소개

이유정, 최인화, 김세지, 윤도경, 배성진

Body

신장은 체내에서 체액과 전해질의 균형과 노폐물 제거 및 약물 배설을 조절하는 중요한 기관이다. 신장 기능이 손상된 환자에서는 약물의 생체이용률, 분포용적, 제거율과 같은 약동학적 지표에 변화가 나타날 수 있으며 이로 인해 약물의 부작용 발생 가능성이 높아질 수 있다. 그러므로 신기능 저하가 있는 환자에서는 신기능에 따른 약물요법의 조정이 필요하며, 약물요법 조정 이후에도 효과와 부작용 등에 대한 임상 반응을 관찰할 필요가 있다.1),2)

신장으로 배설되는 약물의 사용을 확인하고 조정하는 과정은 잠재적인 약물의 부작용을 예방하는 효과가 있다는 보고가 있으며3) 국외에서는 약사가 신기능저하 환자에 대한 중재 및 모니터링 업무를 수행했을때 환자에게 긍정적인 결과를 나타낸 사례들이 보고되어 있다.4),5) 우리나라에서도 중환자 담당 약사와같은 병동약사나 항균제 모니터링 약사, 약물 혈중농도 모니터링(therapeutic drug monitoring, TDM) 약사 등이 신기능에 대한 적절한 약물 사용을 중재하고 있다. 그러나 이러한 임상약제 서비스는 특정 환자나 약물에 제한적으로 시행되고 있으며,일반적으로 수행되는 조제 전 처방검토만으로 신기능 관련 모니터링을 하기에는 시간적, 물리적인 한계가 있다.

이에 본원에서는 2020년 12월부터 입원 환자 전체를 대상으로 신기능 저하가 있는 환자를 확인하여 약물 사용에 대한 집중적 처방 모니터링 및 중재 업무를 수행하고 있기에 소개하고자 한다.

업무 방법

1. 업무흐름

신기능 저하 환자에 대한 처방검토 업무는 2020년 12월부터 약사 1인이 통상 하루 4시간 동안 수행하고 있으며, 업무흐름은 다음과 같다.

먼저 본원의 전산프로그램에서 신기능 저하가 탐지된 입원 환자를 선택하여 환자의 병력과 투여 중인 모든 약물의 목록을 신기능 모니터링지에 작성한다. 그리고 처방된 약물목록 중에서 신기능을 고려한 조정이 필요한 약물을 집중검토 대상으로 선정한다.

집중검토 과정에서는 환자의 신기능에 따른 용량· 용법의 적절성, 금기 약물의 유무 등과 모니터링 하면서 사용해야하는 약물이 있는지를 확인한다. 약물요법의 변경이 필요하다고 판단되는 경우 투여용량이나 투여간격 또는 제형의 변경, 투여 중단 등에 대한중재사항을 정리하고, 대체가 필요한 경우 대체 가능약물을 검토한다. 이러한 처방검토에 대한 근거 기준은 Lexicomp®, Micromedex®, UpToDate®,우리나라 의약품 허가사항, Drug Prescribing in Renal Failure 5th edition 그리고 항생제의 경우 Sanford guide web edition 등의 문헌을 참고하였다.

약사는 문헌 상의 권장용량과 환자의 임상상태를 종합적으로 고려하여 처방중재 여부를 결정한 후, 담당의에게 문자 메시지를 전송하거나 유선상으로 중재를 수행한다. 이 과정에서 신기능과 관련된 약물요법 적절성 이외에도 약물 상호작용, 부적절한 제형 선택, 성분 중복이나 효능군 중복 등의 처방중재도 함께 수행한다.

이와 같이 검토된 환자에 대해서는 처방중재 여부에 관계없이 3~7일 간격으로 추적관찰을 시행한다. 추적관찰 시 추가되거나 변경된 약물요법이 있는 경우 그에 대한 처방검토를 시행하고, 임상상태의 변화가 있는 경우 변화한 상태에 따라 조절이 필요한 약물이 있는지 확인하고, 중재한 내용에 대한 수용여부와처방변경으로 인한 임상적인 영향에 대해서도 관찰한다. 환자가 퇴원 또는 사망하거나 신기능이 호전된 경우에는 추적관찰을 종료한다(Fig. 1).

2. 처방검토 대상 환자의 기준

신기능 저하 환자를 탐지하는 전산프로그램은 본원에서 약물이상반응 모니터링 업무에 사용하는 프로그램을 그대로 활용하였다. 이 프로그램에서 신기능 저하를 탐지하는 기준은 1) 혈청 크레아티닌 농도(serum creatinine, SCr)가 1.4 mg/dL 초과, 또는 2) 최근 1주 이내 SCr이 기저치의 1.5배 이상 상승, 또는 3) Modification of Diet in Re-nal Disease (MDRD) 계산식에 의해 산출된 사구체여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)이 60 mL/min/1.73 m2 미만인 경우이다. 단, 관련 임상검사를 나타낼 수 있는 신질환(N00-N08 사구체질환, N11 만성 세뇨관-간질신장염, N12 급성 또는 만성으로 명시되지 않은 세뇨관-간질신장염, N13 폐색성 및 역류성 요로병증, N15 기타 신세뇨관-간질질환, N16 달리 분류된 질환에서의 신세뇨관-간질장애, N17-N19 신부전)이 진단되어 있는 경우는 제외된다.

약사는 이와 같은 기준으로 탐지된 환자의 목록 중에서 eGFR이 50 mL/min/1.73 m2 미만이고 신대체요법을 적용하지 않는 환자를 우선적으로 선택하였다. 주 진료과가 신장내과인 환자는 신기능에 따른 처방 조정이 될 것이므로 우선순위를 뒤로 하였으며, 중환자실 전담 약사가 담당하는 환자는 중복으로 모니터링 하지 않기 위해 제외하였다.

3. 정보의 공유

신기능에 따른 약물요법 조절에 관한 정보는 하나의 구글 스프레드시트 파일에 약물별로 취합 정리하였으며 문헌을 검토할 때마다 업데이트 하였다(Fig. 2).

또한 매월 약물별 처방중재 건수와 수용률을 집계하고 분석하였으며, 다빈도로 발생하는 중재 케이스에 대해서는 교육자료를 만들어 약사 및 의료진과 공유하였다(Fig. 3).

약물별 용량기준 정보는 조제업무 시 수행하는 처방감사에서도 빠르게 확인할 수 있도록 본원 병원정보시스템 내의 처방감사 프로그램에 정보를 등록하여 eGFR 60 mL/min/1.73 m2 미만인 환자의 처방검토 시 용량 조절이 필요한 약제의 정보가 표시되게 하였다(Fig. 4).

업무 결과

1. 업무수행 현황

2021년 1월에서 2021년 12월까지 1년간 수행한 업무를 분석한 결과, 모니터링한 환자는 총 675명이며 평균 eGFR은 33.8 mL/min/1.73 m2이었다. 주 진료과는 소화기내과, 순환기내과, 호흡기알레르기내과, 혈액종양내과 순으로 많았으나 그 외에도 다양하게 분포되어 있었다(Table 1).

환자 1인당 평균 관찰기간은 14.9일이었으며, 관찰기간 중 처방된 약물의 총 개수는 1인당 평균 19.6개였다. 그 중에서 집중적으로 처방검토를 시행한 약물은 1인당 3.5개였으며 그 중 0.8개의 약물에 대해 처방중재를 시행하였다. 추적관찰을 종료한 사유는 퇴원한 경우가 476명(70.5%), 사망한 경우가 130명(19.3%), 신기능이 호전된 경우가 69명(10.2%)이었다.

집중적으로 처방검토를 시행한 총 2,361건의 약물 중 조정이 필요한 약물 수는 총 526건이었다. 그 중 신기능과 관련되지 않은 처방 조정 건 65건을 제외하면 신기능과 관련된 처방 조정 필요 수는 461건이었다. 그 중에서 114건은 실제로 중재하지 않고 모니터링만 하였고 347건은 담당의에게 처방중재를 시행하였다(Fig. 5).

처방중재 내용의 유형을 살펴보면 1회 투여량 감량이나 투여간격 연장과 같은 감량 추천이 278건(80.1%)으로 가장 많았고, 그 다음으로는 해당 신기능에서 금기인 약물을 중단하고 다른 약물요법을 고려하도록 중재한 경우가 52건(15.0%)이었다. 그 외에도 신기능이 호전됨에 따라 증량이나 재시작을 권한 경우도 있었으며, 서방형 제형보다 일반 제형이 권장되는 경우 제형 변경을 추천하기도 하였다(Table 2).

2. 처방중재 결과

신기능 관련으로 처방중재를 시행한 347건 중 실제 처방 변경에 수용된 건수는 229건으로 66.0%의 수용률을 보였다. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) 분류에 의한 약물의 계열별로는 항생제 계열이 137건(39.5%)으로 가장 많았고 그 다음으로 소화관 및 신진대사에 작용하는 약물이 117건(33.7%)을 차지했다(Fig. 6).

총 중재건수 347건 중에서 2건 이상 처방중재가 있었던 33개 약물의 중재건수 및 수용결과를 약물별로 정리하였다(Table 3). 항생제 계열은 137건 중 99건이 수용되어 72.3%의 수용률을 보였으나 소화관 및 신진대사에 작용하는 약물 계열은 117건 중에 66건이 수용되어 56.4%의 수용률을 나타냈다. 개별 성분으로는 famotidine이 65건으로 가장 많이 중재되었고 그 다음은 levofloxacin 38건, piperacillin/tazobactam 31건, silodosin 30건 순이었다.

결론 및 고찰

본원에서는 전체 입원 환자 중 신기능 저하가 있는 환자에 대한 집중적 처방검토 및 처방중재 업무를 시행하고 있다. 본 업무는 약사가 병원 전산프로그램에서 탐지된 신기능 저하 환자 목록을 확인하여 각 환자의 모든 약물 처방을 검토한 후 신기능에 적합한 약물요법을 추천하고 그 외의 처방중재도 하며 일정기간 동안 모니터링하는 흐름으로 진행된다. 업무 중에 축적된 약물별 신용량 조절 정보나 다빈도 처방중재 정보는 정리하여 약사 및 의료진과 공유하고 있다.

2020년 12월에 본 업무를 세팅한 이후 2021년 1년간 총 675명의 환자에 대한 처방검토를 하였으며, 347건의 처방중재를 하였다. 처방중재 내용의 유형은 신기능에 따른 용량 조절이 대부분이었지만, 신기능 저하 시 금기 약물에 해당하는 경우 그 약물을 중단하고 대체 약물요법을 권장한 경우도 있었다. 중재가 수용되어 처방이 변경된 건수는 229건으로 66.0%의 수용률을 나타냈다.

다빈도 중재 약물 중에서 famotidine은 처방중재건수가 가장 많았지만 수용률은 53.8%에 그친 반면 levofloxacin는 68.4%, piperacillin/tazobactam는 83.9%의 수용률을 보이며 다른 항생제에서도 대부분 평균 이상의 수용률을 나타냈다. 이는 기존의 유사한 주제의 연구와 일치하는 경향성을 보인다.6),7) 이러한 현상은 통상적으로 항생제로 인한 부작용 위험을 다른 계열의 약물보다 더 심각하게 받아들이기 때문일 것으로 예상된다. 그러나 항생제 이외의 약물에서도 신기능 저하 환자에게 용량 조절을 하지 않으면 부작용 가능성이 높아질 수 있으므로 약사의 중재 노력이 지속적으로 필요한 부분이다.

한 병원에서 임상의사결정지원시스템(Clinical Decision Support System, CDSS) 내에 환자의 신기능에 따라 용량 조절을 추천하는 모듈을 적용하였을 때 처방 적절률은 78~79%로 나타났다고 보고되었다. 이 연구에서 처방 적절성을 향상시키기 위해서는 CDSS의 개선 및 약사의 처방감사 강화가 필요할 것이라고 제언하였다.6) 또 다른 병원의 연구에서는 신기능 용량 추천 CDSS에서 제공된 정보 대비 처방에 수용된 비율이 13.3%였다고 보고하였으며, 특정 약물군에서와 중증 신기능 저하에서 수용률이 높아지는 점 등을 밝혀내 CDSS의 발전방향을 제시하였다.7) 다른 한 연구에서는 원내 처방감사 프로그램을 이용해 신기능에 따른 처방 적절성을 확인하였을 때 49.0%의 적절률을 보였으며 나머지 51.0%의 처방의 대부분이 의료진의 임상적 판단 하에 사용되는 약물이었지만 면밀히 모니터링하면서 사용해야 하고 이에 대해 약사가 적극적으로 정보를 전달할 필요가 있다고 제언하였다.8) 이러한 기존의 연구를 참고하여 본 업무에서는 CDSS의 한계를 극복하고 개별 환자에 대해 맞춤형으로 정보를 제공하기 위해 노력하였다. 처방을 검토하고 중재사항을 결정할 때 고려했던 사항은 아래와 같다.

첫번째, 환자의무기록을 통해 병력 및 치료과정과 치료계획을 확인하여 꼭 필요한 처방중재만 시행하였다. 신기능 지표 상으로는 용량 조절이 필요해 보인다 하더라도 의료진이 모니터링하면서 사용하는 것으로 간주되는 경우, 신기능이 호전되고 있는 경우, 약물요법 변경이 예정된 경우, 만성질환에 대한 병력과약력을 고려했을 때 기존의 약물요법을 유지할 필요가 있다고 생각되는 경우에는 중재를 시도하지 않고모니터링만 시행하였다. 또한 한 환자에서 용량 조절이 필요한 약제가 여러 개 선정되는 경우 임상적인 중요도를 고려하여 중요도가 높은 약물을 우선적으로중재하였다. 이렇게 신중하게 처방중재 여부를 결정한 이유는 필수적인 사항을 먼저 제공하여 중재 내용이 효율적으로 전달되고 신속하게 의사결정이 되도록하기 위해서였다.

두번째, 참고문헌 간의 차이와 적응증별 권장사항의 차이를 고려하였다. 신기능에 따른 용량 조절 권고안은 문헌에 따라 차이가 있는 경우가 많다. 참고문헌 별로 추천하는 내용이 상이한 경우 더 포괄적인 범위의 기준을 적용하였으며, 적응증에 따라 권장 용량용법이 다른 경우는 약물의 사용 목적을 고려하여 추천 용량을 설정하였다.

세번째, 산출식에 따른 신기능 지표의 특성을 염두에 두고 기준치의 범위를 유동적으로 적용하였다. 대부분의 약물은 크레아티닌 제거율(creatinine clearance, CrCl)을 기준으로 신기능 용량이 설정되어 있지만 그렇지 않은 경우도 있다. 또한 Cockcroft-Gault 식에 의해 추정된 CrCl과 MDRD 식에 의해 추정된 eGFR과 Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 식에 의해 추정된 eGFR 등의 지표는 각각 환자의 체중 및 나이와 근육량 등에 영향을 받으며 지표마다 영향을 받는 인자가 다르다.9),10) 그렇기 때문에 특정 신기능 지표를 절대적으로 적용하지 않고 여러가지 산출식을 적용하여 비교함으로써 어느 지표가 과다 또는 과소 추정된 경우를 확인하였다. Cystatin C를 측정한 환자의 경우 이를 반영한 eGFR 값도 함께 참고하였다. 환자의 신기능 지표가 용량 조절이 필요한 신기능 기준치의 하한선이나 상한선에 해당하는 경우 임상상태를 고려하여 기준을 선택하였다.

그러므로 이 업무는 약물 용량과 신기능 지표를 단순 비교한 것이 아니라 약사가 직접 환자 단위로 처방을 검토했다는 것에 의미가 있다. 상급종합병원인 본원의 특성상 환자의 상태가 급격하게 변하는 경우도 많고 1인당 처방 약물 수도 많아 중재 건수에 비해 업무시간이 많이 소요되었지만, 향후 보완적인 CDSS를 도입하면 업무 효율을 높일 수 있을 것으로 생각된다. 이 업무에서 축적된 데이터를 바탕으로 하여 다빈도 중재 케이스를 위주로 특정 신기능 범위의 환자에 대해 약물요법 정보가 제공되는 전산프로그램을 적용해 볼 수 있겠다.

신기능이 저하된 환자에서 약물요법의 조정은 문헌에 따른 차이를 고려할 뿐만 아니라 임상 상황에 따라 개별화하는 것이 필요하다. 이와 같이 약사가 신기능 변화 환자에 대해 심층적으로 처방을 검토하고 중재하는 업무를 함으로써 보다 안전한 약물 사용에 기여할 수 있기를 기대한다.

Fig 1.

Figure 1.Process of monitoring prescriptions for renal impairment patient
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Fig 2.

Figure 2.Example of dose adjustment table according to renal function
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Fig 3.

Figure 3.Example of educational material for medical staff
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Fig 4.

Figure 4.Example of prescription screening program in hospital information system
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Fig 5.

Figure 5.The number of prescription interventions
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Fig 6.

Figure 6.Number of cases of prescription interventions by ATC classification of drugs
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Table 1 . General characteristics of the study population.

환자수, 명 (%)675 (100.0)
성별, 명 (%)
404 (59.9)
271 (40.1)
나이, 평균±표준편차, 세71.6±11.8
eGFR (MDRD 계산식 적용), 평균±표준편차, mL/min/1.73 m233.8±9.6
주 진료과, 명 (%)
소화기내과127 (18.8)
순환기내과108 (16.0)
호흡기알레르기내과97 (14.4)
혈액종양내과87 (12.9)
신경외과57 (8.4)
외과30 (4.4)
신경과28 (4.1)
비뇨의학과25 (3.7)
정형외과21 (3.1)
흉부외과21 (3.1)
산부인과19 (2.8)
내분비대사내과11 (1.6)
응급의학과9 (1.3)
재활의학과8 (1.2)
감염내과7 (1.0)
성형외과6 (0.9)
이비인후과5 (0.7)
류마티스내과3 (0.4)
구강악안면외과2 (0.3)
가정의학과2 (0.3)
안과1 (0.1)
외상외과1 (0.1)

eGFR, estimated glomerular filtration rate; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease.


Table 2 . The type of renal function-related prescription interventions.

처방중재유형처방중재건수 (%)
1회 투여량 감량 또는 투여간격 연장278 (80.1)
투여 중단 또는 대체약제로 변경52 (15.0)
1회 투여량 증량 또는 투여간격 단축12 (3.5)
제형 변경3 (0.9)
투여 재시작2 (0.6)
합계347 (100.0)

Table 3 . Number of cases and acceptance rate of prescription interventions by drugs.

ATC 분류명 및 성분명처방중재건수처방변경건수수용률(%)
Antiinfectives for systemic use1379972.3
Levofloxacin382668.4
Piperacillin/tazobactam312683.9
Meropenem15853.3
Teicoplanin11872.7
Ceftizoxime8787.5
Entecavir8562.5
Cefotaxime6583.3
Cefepime5480.0
Tenofovir4375.0
Ciprofloxacin22100.0
Cefazolin2150.0
Fluconazole200.0
Ertapenem2150.0
etc.33100.0
Alimentary tract and metabolism1176656.4
Famotidine653553.8
Metformin221463.6
Vildagliptin6350.0
Sitagliptin6233.3
Empagliflozin5120.0
Dapagliflozin3266.7
Alogliptin33100.0
etc.7685.7
Genito urinary system and sex hormones302066.7
Silodosin302066.7
Cardiovascular system241666.7
Trimetazidine6350.0
Rosuvastatin5240.0
Pitavastatin5480.0
Candesartan4375.0
etc.44100.0
Musculo-skeletal system151173.3
Celecoxib8562.5
etc.7685.7
Nervous system12975.0
Pregabalin4375.0
Acetaminophen/tramadol3266.7
Gabapentin3266.7
etc.22100.0
Blood and blood forming organs6583.3
Enoxaparin4375.0
Edoxaban22100.0
Respiratory system6375.0
Levocetirizine2150.0
Erdosteine22100.0
etc.200.0
합계34722966.0

ATC, Anatomical Therapeutic Chemical.


References

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