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학술강좌

J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm. 2022; 39(2): 228-236

Published online May 31, 2022

Copyright © The Korean Society of Health-system Pharmacists.

향정신성의약품의 안전한 사용과 약사의 역할

제남경

들어가는 말

최근 언론을 통해 zolpidem, propofol과 같은 향정신성의약품(psychotropic drugs)이 불법사용되고, 범죄에 이용되었다는 기사를 접할 수 있다.1)-4) 또한 methylphenidate는 ‘공부 잘 하는 약’으로 phentermine과 같은 식욕억제제는 ‘살빠지는 약’ 으로 부분별하게 오남용되는 등 향정신의약품의 적절하지 않은 사용이 사회문제로 대두되고 있다.5) 이러한 향정신성의약품 오남용은 국내 뿐만 아니라 미국 등 전세계적으로도 심각한 문제다.6),7) 우리 정부는 이와 같은 향정신성의약품의 오남용을 예방하고자 「마약류 관리에 관한 법률」을 개정하고 2018년5월 18일부터 마약류 취급내역을 마약류 통합관리시스템(Narcotics Information Management System, NIMS)에 보고하는 제도를 시행하고 있다.1) 이 제도의 도입이 마약, 향정신성의약품의 오남용을 예방하는데 효과가 있는지, 개선할 사항은 없는지에 대해서는 현재 보고된 바가 없으며 향후 관련 연구가 필요하다.

「마약류 관리에 관한 법률」에서는 마약, 대마, 향정신성의약품을 묶어 ‘마약류’로 정의하고 있는데, 이중 향정신성의약품은 중추신경계에 작용하는 약물로 오남용의 위험이 높은 것으로 정의한다.8) 2022년 3월 15일 현재 우리나라에는 단일성분으로 총 291성분의 항정신성 약물이 지정되어 있다.9) 향정신성의약품으로 지정되는 약물이 많아지고, 사용이 증가할수록 오남용의 위험은 커지며 이에 따라 향정신성의약품의 안전한 사용을 위한 약사의 개입(intervention)과 역할이 점점 더 요구된다. 이에 본 학술강좌를 통하여 향정신성의약품의 정의와 분류, 특성에 대해 알아보고 질환별로 향정신성의약품 안전한 사용을 위해 유의해야 할 사항을 살펴보고자 한다.

향정신성의약품 정의와 분류

1. 향정신성의약품의 정의

향정신성의약품이란 사람의 정신, 감정, 그리고 행동에 영향을 미치는 약물로6) 합법적으로 의약품으로 사용할 수 있는 것과 사용할 수 없는 것으로 나눌 수 있다.10),11) 국내 마약류관리에 관한 법률에서는12) “인간의 중추신경계에 작용하는 것으로서 이를 오용하거나 남용할 경우 인체에 심각한 위해가 있다고 인정하는 물질”로 규정하고 있으며 대통령령으로 지정한다고 명시하고 있다. 국내에서 합법적으로 사용되는 향정신성약물로 주의력결핍 과잉행동장애(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) 치료제인 methylphenidate, 항불안제 또는 수면제로 사용되는 benzodiazepine계열의 약물, 수면제로 사용되는 eszopiclone, zolpidem과 같은 benzodiazepine 수용체 효능제[non-benzodiazepine γ-aminobutyric acid type A (GABAA) receptor modulators, ‘Z-drugs’], 단시간작용 전신마취제로 사용되는 propofol, 비만치료제로 사용되는 phentermine, mazindol, phendimetrazine 등이 있다.9)

2. 향정신정의약품이 중독을 일으키는 기전

우리는 맛있는 음식을 먹거나, 쇼핑을 하거나, 게임을 하는 등 특정 행동을 통해 쾌감 또는 위안을 느끼게 되면 이러한 행동을 반복하게 되는데 이것을 ‘중독행동(addictive behaviors)’이라고 한다.13),14) 쾌감을 느끼게 되는 기전은 우리 뇌에 중뇌 복측피개영역(ventral tegmental area)에서 기저핵의 일부인 중격의지핵(nucleus accumbens)으로 이어지는 중뇌-변연계 보상회로(mesolimbic pathway)에서 dopamine 신경이 활성화되기 때문이다.13),15) 이것으로 인해 우리는 즐거웠거나 보상이 컸던 경험을 반복하고 그 반대의 경험을 회피하게 된다. 이러한 보상회로는 행동뿐만 아니라 약물에 의해서도 활성화될 수 있는데 이것이 바로 약물중독(drug addiction)의 기전이다. 향정신성의약품에 대한 중독도 마찬가지로 특정 약물에 노출된 후 쾌감을 느끼게 되면 다시 이 약물을 복용하려는 행동을 반복하게 된다.

3.향정신성의약품의 분류

(1)법적분류

마약류 관리에 관한 법률에서는 향정신성의약품을 오남용의 위험도에 따라 가)목에서부터 라)목까지 분류한다(Table 1).9) 가)목의 경우 오용 또는 남용의 우려가 심해 의료용으로 쓰이지 않고 안전성이 결여되어 있는 것으로 환각을 일으키는 물질로 알려진 lysergic acid diethylamide (LSD)가 여기에 속한다. 가)목에는 총 111성분이 포함되어 있다.8) 나)목에 포함되는 성분은 오용하거나 남용할 우려가 심하지만 매우 제한되게 의료용으로만 쓰이는 것으로 amphetamine, dexamphetamine, methylphenidate, ketamine을 포함한 44성분이 여기에 속한다. 다)목에 속하는 성분은 가)목과 나)목에 규정된 것보다 오남용의 위험이 상대적으로 적어 더 많이 의료용으로 사용되는 것으로 phenobarbital, flunitrazepam, pentazocine을 포함한 61성분이 여기에 속한다.9) 라)목에 속하는 성분은 다)목에규정된 약물보다 오남용 위험이 상대적으로 더 적고더 많이 의료용으로 쓰이는 것으로 alprazolam, zolpidem, propofol을 포함한 75성분이 여기에속한다.9) 마)목에 속하는 성분은 가)목부터 라)목까지에 열거된 것을 함유하는 혼합물질 또는 혼합제제가포함되어 있다.

(2)중추신경계에 미치는 영향에 따른 분류

향정신성의약품은 중추신경에 미치는 영향에 따라 중추신경자극제(CNS stimulants), 중추신경억제제(CNS depressants), 아편계 진통제(opioids), 환각제(hallucinogens)의 네가지로 분류할 수 있다(Table 2).

∙ 중추신경자극제(CNS stimulants): 중추에서dopamine 또는 norepinephrine의 유리를촉진하거나 재흡수를 억제하여 이들 신경전달물질의 작용을 증강시킨다.16) 대표적인 향정신성의약품은 amphetamine류의 약물로 여기에 속하는 일부 약물이 ADHD 치료제로 사용된다. 우리나라에서는 아직 amphetamine류의 ADHD치료제로의 사용이 허가되지 않았다. 의료적 용도로 사용되지 않는 것으로 우리나라에서 가장 많이 남용되고 있는 중추신경자극제로 속칭 ‘필로폰’ 또는 ‘히로뽕’으로 널리 알려져 있는 meth-amphetamine이 있다. 그 외에도 ADHD 치료에 사용되는 methylphenidate, 식욕억제제로 사용되는 phentermine, mazindol, phen-dimetrazine가 중추신경자극제에 속한다.9)

∙ 중추신경억제제(CNS depressants): Ben-zodiazepine 계열의 약물, Z-drugs, propo-fol이 여기에 속한다. Benzodiazepine 계열의약물, Z-drugs는 benzodiazepine 수용체에결합하여 억제성 신경전달 물질인 GABA의 작용을 증강시킨다.17),18) Propofol은 작용시간이 짧은 지질친화성 약물로 화학구조는 barbiturate나 benzodiazepine과 관련이 없다. GABAA 수용체에 효능제로 작용하고 N-methyl-D- aspartate (NMDA) 수용체는 억제하여 효과를 나타내는 것으로 생각된다.19)

∙ 마약성진통제(opioids): Pentazocine, bu-prenorphine, nalbuphine 등이 여기에 속한다. 마약류 관리에 관한 법률의 향정신성의약품분류에 의하면 pentazocine과 bupronor-phine은 다)목에 속하고 nalbuphine은 라)목에 속한다. Pentazocine과 nalbuphine은mixed agonist-antagonist로 불린다. Kap-pa opiate 수용체에 대해서는 효능제로 mu opiate 수용체에 대해서는 길항제로 작용한다.20),21) Pentazocine과 nalbuphine을 중등도 및 중증 동통, 마취전 투약 및 마취 보조제로 사용한다. Buprenophine은 중추에 있는 mu opiate 수용체에 부분효능제(partial agonist)로 작용하여 진통효과를 나타낸다.22)-24) 비마약성진통제에 반응하지 않는 중등도 및 중증의 만성통증에 사용한다. 패취제형으로 7일마다 새로운 패치로 교환한다.22),23)

∙ 환각제(hallucinogens): 엑스터시(3, 4-meth-ylenedioxymethamphetamine, MDMA),정제형 LSD, 야바(Yaba), GHB (GammaHydroxy Butyrate, 일명 물뽕)가 여기에 속한다.25) 주로 5-HT2A 수용체에 작용하고 그 외에도 여러가지 5-HT 수용체와 dopamine 수용체에 작용하여 환각을 일으키는 것으로 알려져 있다.25)

질환별 향정신성의약품의 안전한 사용

1. 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)에 사용하는 향정신성의약품

ADHD는 과잉행동, 충동성, 주의력결핍을 특징으로 하는 소아에게 주로 나타나는 정신질환으로 DSM-5 기준을 만족할 때 진단이 가능하다.26) 유병률은 학령기 아동의 3~6% 정도이고 해마다 증가하고 있는 추세다.27) ADHD 약물치료 시 1차 치료로 중추신경자극제가 사용되는데 국내에서 ADHD 치료에 사용되는 유일한 중추신경자극제 성분이 methylphenidate로 마약류 관리에 관한 법률에 의하면 나)목에 속한다.9) Methylphenidate는 6세 이상의 환자부터 사용이 가능한데 6세 미만이라 하더라도 행동치료와 심리치료와 같은 비약물치료가 효과가 없을 때는 허가외 사용할(off-label) 수 있다.28) Methylphenidate는 시냅스 간극에서 norepinephrine과 dopamine이 시냅스 전 신경세포로 재흡수 되는 것을 억제하여 대뇌피질과 대뇌피질하 구조물(subcortical structures)을 활성화하는 것이 작용기전으로 생각된다.27),29) 국외에서는 한국과 달리 methylphenidate와 함께 amphetamine류도 ADHD 치료에 사용된다. Methylphenidate는 오남용의 위험성이 있기 때문에 전문가의 ADHD 진단없이 ‘집중을 도와주는 약’, ‘공부잘하는 약’ 용도로 사용하는 것은 매우 위험하다.28),30) 반대로 ADHD로 진단되어 약물치료를 받아야 함에도 불구하고 향정신성의약품이라는 이유로 치료를 거부하거나 미루는 것 또한 바람직하지 않다.31)

2. 비만치료에 사용되는 향정신성의약품

비만은 정상보다 지방이 더 많이 축적된 상태로 정의하며 체내지방량을 측정하기 어려워 자신의 몸무게(kg)를 키의 제곱(m2)으로 나눈 체질량지수(Body Mass Index, BMI)로 과체중과 비만의 정도를 평가한다.32),33) 세계보건기구(World Health Organization, WHO)를 포함한 유럽과 미국의 과체중/비만 기준과 우리나라의 과체중/비만 기준은 상이하다(Table 3).34) 비만치료를 위한 1차치료는 비약물요법인 운동요법과 식이요법으로 약물치료는 보조적인 치료방법이다.33) 비만에 사용되는 향정신성의약품으로 phentermine, mazindol, phendimetrazine 등과 같은 중추신경자극제가 있다. 이들 약물은 식이요법과 운동요법에 반응하지 않는 BMI가 30 kg/m2 이상이거나 또는 BMI 27 kg/m2 이상이면서 고혈압, 당뇨병, 고지혈증과 같은 다른 위험인자가 있는 비만환자에게 단기간 사용해야 한다. 이약들은 16세 이하에게는 안전성과 유효성이 확립되어 있지 않으므로 사용할 수 없고(연령금기) 다른 식욕억제제와 병용하지 않고 단독으로만 사용한다. 국내 의약품안전사용서비스(DUR)에 의하면 이들 약물의 최대 사용기간은 28일이다.

3. 불안장애와 향정신성의약품

불안장애 치료에 사용하는 향정신성의약품으로 benzodiazepine이 있다. Benzodiazepine은 불안장애의 1차 치료약물이 아니고 보조치료로 단기간 사용해야 한다. 범불안장애와 공황장애와 같은 불안장애의 1차 치료약물은 selective serotonin reuptake inhibitors와 serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors와 같은 항우울제로 benzodiazepine은 약물치료 초기에 불안증과 불면증을 완화할 목적으로 4주 내외로 사용하는 것을 권고한다.35),36) Benzodiazepine은 오남용의 우려가 크고 내성, 의존성의 위험과 중단했을 때 금단증상이 발생할 위험이 높다. Benzodiazepine의 사용은 졸음, 피로, 집중력저하, 낙상으로 인한 골절 등 여러가지 이상반응뿐 아니라 과량복용으로 인해 사망까지 초래할 수 있다.37) 범불안장애에 사용하는 benzodiazepine으로 alprazolam, lorazepam, diazepam 등이 있고 공황장애에 사용하는 benzodiazepine으로 alprazolam, clonazepam이 있다.35)

4. 불면증에 사용하는 향정신성의약품

Zolpidem, eszopiclone, zaleplon과 같은 ‘Z-drugs’는 기존 수면제인 benzodiazepine의 단점인 의존성, 내성, 금단증상이 적은 수면제로 개발되어 1980년대부터 사용되기 시작했다.38) 불면장애는 충분한 기회가 있음에도 불구하고 수면의 개시가 어렵거나, 유지가 어렵거나, 또는 일찍 잠에서 깬후 다시 잠들기 어려운 ‘수면의 어려움’이 적어도 일주일에 3회 이상, 적어도 3개월 이상 계속될 때 진단할 수 있다.38) 불면장애의 1차 치료법은 비약물요법인 불면증 치료를 위한 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy for insomnia, CBT-i)로1)인지치료(cognitive therapy), 2)자극조절치료(stimulus control therapy), 3)이완훈련(relaxation training), 4)수면제한치료(sleep restriction therapy), 5)수면위생교육(sleep hygiene education)으로 구성되어 있다.39) 1)인지치료는 수면에 대한 잘못된 인식과 왜곡된 생각을 바로잡고 수정해 가는 상담치료다. 2)자극조절치료는 잠자리에서 수면과 성생활 외 다른 활동을 못 하게 하는 방법으로 잠자리에 들면 잠에 빠지는 자연스러운 자극-반응 관계를 구축하는 것이 목적이다. 환자로 하여금 잠이 올 때만 잠자리에 들고, 누웠으나 15~20분 동안 잠들지 못하면 다시 잠자리를 벗어나는 과정을 반복하게 한다.39) 3)이완훈련은 근육이나 호흡의 이완을 통해 진정을 유도하고 잠이 잘 오도록 하는 방법이다. 4)수면제한치료는 ‘잠자리에 있는 시간’을 실제수면에 맞추게 하여 수면효율(sleep efficiency)을 높인다. 수면효율이란 얼마나 효율적으로 수면하는가를 나타내는 지수로 잠자리에 누워있는 전체 시간 중 실제로 잠을 잔 시간을 측정해서 비율로 나타낸다. 5)수면위생교육은 술, 담배, 카페인, 낮잠 등 수면에 영향을 미치는 생활 및 환경 요인들을 점검하고 교정하는 방법이다.39) 잠들기 전 술 섭취를 줄이고 과격한 운동을 피하는 것 등이 예가 된다. 불면증의 1차 치료법인 CBT-i가 효과가 없거나 시행이 어려운경우 불면증완화 적응증이 있는 triazolam과 같은benzodiazepine 또는 Z-drugs로 약물요법을 단기간 시행할 수 있다.38) Z-drugs가 benzodiazepine에 비해 의존성, 내성, 금단증상이 적기는 하지만 Z-drugs도 복합수면행동(complex sleep-related behavior)과 같은 부작용 발생의 위험성이있으므로 사용에 유의해야 한다.40) 복합수면행동이란 수면 중 인지하지 못한 상태로 먹거나 운전하는 등의 행동을 하고 다음날 자신의 행동을 전혀 기억하지 못하거나 일부만 기억하는 현상이다.40) 국내 DUR에 의하면 trizolam의 1일 최대 투여량은 0.25 mg이고 최대 투여기간은 21일다. Zolpidem의 1일 최대 투여량은 10 mg이고 최대 투여기간은 28일이다.

맺음말

많은 향정신성의약품이 다양한 질환에 사용되고 있다. 약사는 약물사용의 전문가로서 향정신성의약품의 치료적 위치(place in therapy)에 대해 잘 이해하고 있어야한다. 특정 질환의 치료에 있어 향정신성의약품의 사용이 반드시 요구되는지, 더 안전하고 효과적인 대체약물이 있는지, 약물치료보다 우선적으로 권고되는 비약물치료가 있는지 검토가 선행되어야한다. 또한 향성신성의약품을 복용하는 환자를 모니터링할 때 잠재적 오남용의 가능성을 염두에 두어야하며 다른 약물을 복용하는 경우 향정신의약품과의 상호작용 발생 여부를 면밀히 살펴야 한다. 이러한 중재활동을 통해서 환자의 안전하고 효과적인 향정신성의약품의 사용이 가능해질 수 있다.

Table 1 . 의료용으로 사용되는 향정신성의약품.

분류해당 의약품 예사용되는 질환
엘·에스·디(lsergic acid diethylamide, LSD)현재 의료용으로 사용되지 않음
암페타민(amphetamine), 덱스암페타민(dexamphetamine), 메틸페니데이트(methylphenidate), 리스덱스암페타민(lisdexamphetamine)ADHD
케타민(ketamine)마취
페노바르비탈(phenobarbital)소아뇌전증
플루니트라제팜(flunitrazepam)불면증
펜타조신(pentazocine), 부프레노르핀(buprenorphine)통증
알프라졸람(alprazolam), 클로르디아제폭시드(chlordiazepoxide), 디아제팜(diazepam), 로라제팜(lorazepam)불안증
플루라제팜(flurazepam), 트리아졸람(triazolam)불면증
클로바잠(clobazam)Lennox-Gastaut syndrome
졸피뎀(zolpoidem), 에스조피클론(eszopiclone)불면증
펜터민(phentermine), 마진돌(mazindol), 펜디메트라진(phendimetrazine)비만
날부핀(nalbuphine)통증
프로포폴(propofol)마취
(가)~(라)를 함유하는 혼합물질 또는 제제

Table 2 . 향정신성의약품이 뇌에 미치는 영향.

분류CNS 작용약물 예시
중추신경자극제 (CNS stimulants)중추에서 dopamine 또는 norepinephrine의 유리를 촉진하거나 제 흡수를 억제하여 이들 신경전달물질의 작용을 증강시킨다.amphetamine, dexamphetamine, lisdexamphetamine, methylphenidate, mazindol, phendimetrazine, phentermine
중추신경억제제 (CNS depressants)중추에 있는 GABAA 수용체에 작용하여 억제성 신호를 증강시킨다.alprazolam, chlordiazepoxide, diazepam, eszopiclone, lorazepam, zolpidem
아편계 진통제 (Opioids)Opioid 수용체에 작용하여 진통, 행복감을 유발한다.buprenorphine, nalbuphine, pentazocine
환각제 (Hallucinogens)중추의 serotonin에 영향을 끼쳐 사물에 대한 인지를 왜곡시킨다.LSD

출처: https://www.genesisrecovery.com/how-psychoactive-drugs-affect-the-brain/.


Table 3 . 과체중과 비만의 진단기준34).

분류체질량지수 kg/m2 (body mass index, BMI)
미국과 유럽, WHO한국
저체중<18.5<18.5
정상18.5~24.918.5~22.9
과체중25.0~29.923.0~24.9
비만경도비만30.0~34.925.0~29.9
중등도비만35.0~39.930.0~34.9
고도비만≥ 40≥ 35

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