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학술강좌

J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm. 2022; 39(3): 381-390

Published online August 31, 2022

Copyright © The Korean Society of Health-system Pharmacists.

말기암환자 완화의료에서 증상 관리와 약사의 역할

금민정

Body

대부분의 암환자는 통증을 비롯한 다양한 증상을 경험하며, 진행 단계 또는 말기 단계에서 더 심한 증상을 경험한다.1) 이러한 증상의 원인과 표현 양상은 환자별로 다르며 복합적이다. 그러므로 말기암환자의증상을 면밀히 평가하고 치료 계획을 세우기 위해서는 환자와 가족을 중심으로 한 다각적인 접근 방식이 필요하며, 이와 관련하여 국내외 여러 진료 지침에서는 말기암환자에 대한 완화의료적 다학제 접근을 권장하고 있다.2),3)

완화의료(palliative care)는 통증 및 증상 완화 등을 포함한 신체적, 심리사회적, 영적 영역에 대한 포괄적인 평가와 치료를 통해 환자와 가족의 삶의 질을 향상시키는 것을 목적으로 하는 의료로 정의된다.4) 국내에서는 2003년 암 관리법 제정 시 말기암환자 관리사업을 명시함에 따라, 말기암환자에 대한 정부의 호스피스·완화의료정책이 시작되었다.5) 이후 말기암환자 대상의 완화의료는 전문화 및 활성화되어 왔으며, 암사망자 대비 호스피스·완화의료 서비스의 이용률은 2008년 7.3%에서 2020년 23.0%로 증가했다.6)

이러한 완화의료, 즉 말기암환자의 증상 관리에는 약물 사용에 대한 전문적인 검토 및 중재가 반드시 필요하다. 이에 약의 전문가인 약사의 역할이 중요하며, 약사의 개입이 완화의료의 질적 향상에 기여할 수 있다. 본문에서는 NCCN (National Comprehensive Cancer Network)을 포함한 국제 종양 관련 학회들의 권고안을 바탕으로 말기암환자의 주요 증상과 그에 따른 관리 방법 및 약물 요법을 살펴보고자 한다. 또한, 말기암환자들에게 효과적이고 안전한약물 사용이 이루어지게 함으로써, 증상의 완화와 삶의 질의 향상에 기여할 수 있는 완화의료에 관한 약사의 역할을 고찰해 보고자 한다.7)

말기암환자의 증상 관리

말기암환자들은 대부분 피로, 통증, 쇠약감, 식욕부진에 시달리며, 그 외에도 구강건조, 우울, 불안, 불면, 섬망, 호흡곤란, 오심 및 구토, 변비 등을 호소한다.8),9) 이러한 증상들은 환자와 보호자의 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있고, 이들이 편안한 임종을 맞이하기 어렵게 한다. 말기암환자의 증상은 대부분 비특이적이고 주관적이며,10) 치료가 가능할 수 있는 가역적인 원인을 갖고 있는 경우도 있으므로, 기저 질환 및 증상의 파악부터 비약물적 치료와 약물치료 등 다양한 방법의 적용을 고려해보아야 한다. 이 증상들 중 환자의 삶의 질에 가장 큰 영향을 미치는 것은 통증이지만, 다른 증상들 또한 적지 않은 영향을 미친다. 이에 본문에서는 기존의 많은 문헌 및 지침에서 다루어진 암성 통증을 제외하고, 말기암환자의 증상들 중 호흡곤란, 호흡 분비물, 식욕부진/악액질, 오심/구토, 변비, 섬망에 대한 개요와 약물 치료에 대해 살펴보고자 한다.

1. 호흡곤란(Dyspnea; Breathlessness)

호흡곤란은 ‘다양한 강도의, 질적으로 분명한, 호흡 시 불편의 주관적 경험’으로 정의된다.11) 호흡곤란은 진행성 암 환자의 20~80%에서 나타나는 다빈도 증상이며, 환자의 삶의 질과 생존에 영향을 미칠 수 있다.12),13) 호흡곤란 증상 관리를 위해서는 잠재적이고 교정 가능한 호흡곤란의 원인(예: 만성 폐쇄성 폐질환, 심부전, 빈혈, 흉막 삼출, 폐색전증 등)에 대한 치료가 우선 고려된다. 비약물적 중재 방법으로 자세 변경, 환경 개선 및 심리적 안정이 있으며, 저산소증이 의심되는 경우는 산소 치료를 고려할 수 있다.

호흡곤란 증상의 완화를 위한 약물로는 마약성 진통제가 권장되며, 현재까지 가장 많은 연구가 이루어진 마약성 진통제는 morphine이다.14) 일반적으로 마약성 진통제는 과량 투여 시에 호흡억제 부작용을 초래할 수 있는 약물로 잘 알려져 있으나, 호흡곤란 증상 완화를 목적으로 저용량 또는 서서히 투여했을 때에는 호흡억제가 거의 발생하지 않았다.15),16) ESMO (European Society for Medical Oncology)17)와 ASCO (American Society of Clinical Oncology)18) 가이드라인에서는 암환자의 호흡곤란 증상 완화 시, 마약성 진통제를 처음 사용하는 환자에게는 규칙적인 경구용 morphine 10~20 mg/day (ASCO: 10~30 mg/day) 투여를 권장한다. 기존에 마약성 진통제를 투여하고 있는 경우는 환자의 증상에 따라 지속성 마약성 진통제 투여량의 25~50%(ASCO: 30%)까지 증량을 고려할 수 있다. 이때 환자별 신기능 등을 고려한 마약성 진통제의 선택 및 용량 감량이 필요할 수 있다. 불안 증상이 동반된 호흡곤란의 경우는 benzodiazepine의사용을 고려해 볼 수 있으나, 진행성 암 환자의 호흡곤란에 대한 benzodiazepine의 유익성은 작으며, 마약성 진통제와 benzodiazepine을 함께 사용하면 호흡억제의 위험이 증가할 수 있어 주의가 필요하다.19) 그 외에도 환자 상태 및 기저 요인에 따라 전신적 corticosteroid나 bronchodilator를 사용해볼 수 있으며, 기대 여명이 수일 이내로 짧고 다른 치료적 접근에도 호흡곤란의 호전이 없는 경우는 완화적 진정(palliative sedation)을 고려해 볼 수도 있다.

2. 호흡 분비물(Secretion)

임종을 앞둔 환자는 연하 능력의 감소와 구인두 반사 작용의 감소로 인해 상기도나 인두부위에 분비물이 축적되고, 이로 인해 숨을 쉴 때 그렁거리는 소리(noisy breathing; death rattles)가 흔하게나타난다. 이러한 호흡 분비물의 축적은 체액 과부하(fluid overload)를 낮춤으로써 감소될 수 있으며,20) 일부 항콜린제도 과도한 호흡 분비물을 줄이기 위해 사용될 수 있다. 이에 hyoscine butylbromide와 glycopyrronium bromide (glycopyrrolate)의 사용을 고려해볼 수 있고, 이 약물들은 뇌-혈관 장벽(blood-brain barrier; BBB) 투과율이 낮다. Hyoscine hydrobromide와 atropine도 분비물 생성을 억제할 수 있으나, BBB를 통과하는 약물이므로 선호되지는 않는다(Table 1).17),21) 이러한 항콜린제는 구강 건조, 뇨 저류, 섬망 또는 과도한 진정을 유발할 수 있으므로, 사용 시 부작용에 대한 정기적인 모니터링이 필요하다.

Table 1 . Recommendations focused on pharmacologic interventions for secretion management of terminal cancer patients by international guidelines14),17).

GuidelinesRecommendations
NCCN● Glycopyrrolate, 0.2–0.4 mg IV or SC q4h PRN
● Hyoscyamine, 0.125-0.25 mg PO or sublingual q4h with max dose of 1.5 mg daily
● Scopolamine, PRN/1.5 mg patches, 1–3 patches q72h
● Atropine, 1% ophthalmic solution 1–2 drops SL q4h PRN
ESMO● Avoiding fluid overload
● Antisecretory medication (controversial)
- Commonly used: hyoscine butylbromide, glycopyrronium bromide
- Less preferred: hyoscine hydrobromide, atropine

NCCN; National Comprehensive Cancer Network, ESMO; European Society for Medical Oncology.



3. 식욕부진 및 악액질(Anorexia and Cachexia)

악액질은 식욕, 체중 및 골격근의 상실을 특징으로 하는 다인성 증후군으로, 피로, 기능 장애, 치료 관련 독성 증가, 삶의 질 저하 및 생존 감소로 이어질 수 있다.22),23) 환자와 보호자에게 악액질 관리에 대한 조언과 식이 상담을 제공하는 것이 도움이 될 수 있다. 정맥 또는 경장 영양 공급은 기대여명이 수개월 이상인 암환자에게는 효과적일 수 있지만, 기대여명이 수주에서 수개월로 짧은 말기암환자에게는 삶의 질이나 생존 등에서 의미있는 개선을 보여주지 못하였다.24) 말기암환자에서 식욕부진 및 악액질의 약물치료에 대한 근거는 충분하지 않지만, 환자 상태에 따라 progesterone 유사체(ASCO: megestrol acetate 200~600 mg/day)와 corticosteroid (ASCO: dexamethasone 3~4 mg/day), olanzapine (NCCN: 5 mg/day) 등을 고려해볼 수 있다.14),22) Progesterone 유사체는 혈전색전증, 부종, 부신 기능 부전 등의 위험을 높일 수 있으므로 사용 시 주의한다.25)

4. 오심 및 구토(Nausea and Vomiting)

암환자의 오심 및 구토는 주로 항암치료 또는 방사선치료와 관련되어 발생하지만, 적극적인 치료를 받지 않는 말기암환자에게도 발생할 수 있다. 오심 및 구토의 원인에는 위마비(gastroparesis), 장폐색, 변비, 두개내압 상승, 복수, 고칼슘혈증, 약물(마약성 진통제 등) 사용, 심리적 원인(불안, 공포) 등이 포함된다.26) 이러한 원인을 파악하여 가역적인지 여부를 판단한 후 치료 및 교정을 하는 것이 우선적으로 권장된다. 예를 들어, 위염이나 위식도역류질환이 동반된 경우에 양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor)나 H2 수용체 길항제를 사용해보거나, 불안 증상이 동반된 경우 benzodiazepine 사용을 고려해볼 수 있고, 전해질 이상이 있는 경우는 전해질 교정을 시도해볼 수 있다.

투여 중인 약물에 의해서도 오심/구토 증상이 발생할 수 있으므로, 현재 사용 중인 약물을 검토하여 불필요한 약물은 중단하고, 투여가 필요한 상황이라면 혈중 농도 또는 증상을 모니터링하며 감량이나 대체를 고려한다. 마약성 진통제에 의해 발생한 오심/구토라면 마약성 진통제의 종류를 바꾸어 보거나(opioid rotation), 이런 증상을 유발하지 않는 다른 진통제를 함께 사용하여 마약성 진통제의 감량을 고려해 볼 수 있다.

진행성 암환자의 비특이적인 오심/구토 증상을 관리하기 위해서는 도파민 수용체 길항제(metoclo-pramide, haloperidol, olanzapine 등) 또는 5-HT3 수용체 길항제(granisetron, ramosetron 등) 사용이 권장된다.27) 그 외에도 항구토 작용을 나타내는 약물로는 corticosteroid (NCCN: dexamethasone 4~8 mg/day), 항콜린제, 항히스타민제 등이 있다.14) 악성 장폐색(malignant bowel obstruction)과 관련된 오심/구토에는 octreotide가 효과가 있다고 보고된 바 있어, ESMO와 MASCC 가이드라인에서는 수술 불가능한 악성장폐색을 동반한 환자의 오심/구토에 octreotide 사용을 권장하고 있다.17),28),29)

5. 변비(Constipation)

변비는 진행성 질환이 있는 환자의 흔한 증상이며, 말기암환자에서의 변비의 원인은 원발 종양의 진행, 마약성 진통제의 사용, 이동성 저하, 수분 및 음식 섭취의 감소 등이 있다. 변비 관리는 환자의 생활 습관 관리와 같은 비약물적 방법과 변 완하제(laxatives)를 기반으로 한 약물요법 간의 균형을 기반으로 한다.30)

진행성 암환자의 변비 치료를 위해서는 삼투성 하제(osmotic laxatives)와 자극성 하제(stimulant laxatives)의 사용이 권장된다. 부피 형성 하제(bulk forming laxatives)는 일반적으로는 권장되지 않으나, 식이섬유를 적절히 섭취하지 못하는 환자에게는 충분한 물의 섭취와 함께 투여할 수 있다. 특히, 마약성 진통제 투여 중인 환자에게는 변비(opioid-induced constipation)의 예방을 위한 하제 사용을 적극 고려해야 하며, 마약성 진통제의 선택에도 변비 부작용이 적은 약제(예: oxycodone/naloxone 복합제)를 고려해야 한다. 변비 치료의 접근 방식은 적극적인 암 치료를 받고 있는 환자와 완화의료만 받고 있는 환자 사이에도 다를 수 있으며, 환자의 개인별 효과 및 내약성 그리고 복약 순응도를 고려하여 완하제를 선택해야 한다.30),31)

6. 섬망(Delirium)

섬망은 갑작스러운 의식의 변화와 함께 주의력 및 인지기능에 장애를 특징으로 하는 일시적 상태를 의미한다.32) 섬망의 발생률은 연구에 따라 다양하게 나타나지만, 말기암환자에서는 더욱 빈번하게 발생하며, 임종에 가까워지면서 증가하는 경향을 보인다.33) 섬망은 과활동형(hyperactive) 섬망과 저활동형(hypoactive) 섬망, 그리고 이러한 특징이 혼합된(mixed-type) 섬망으로 구분된다. 이 중 과활동형 섬망은 환자에게 연결된 여러 튜브와 도관을 스스로 제거하려고 하거나 침상 밖으로 나오려는 행동을 보이는 등 과다한 흥분 상태를 보이는 유형이며, 저활동형 섬망은 기면, 무관심, 무기력 등과 같이 정신 활동 수준이 감소된 상태로 나타나는 유형이다.34) 이러한 섬망이 있는 환자는 통증이나 기타 증상을 정확하게 표현하지 못하므로 의료 결정에 참여하기 어렵고 보호자에게도 고통을 줄 가능성이 높다.35) 섬망은 좋지 않은 예후의 전조 증상이지만 50%의 경우 가역적이다.36) 이에 섬망의 잠재적 원인이 될 수 있는 요소인 감염, 탈수, 약물 사용 등을 점검하고 치료하도록 한다. 특히, 섬망을 유발할 수 있는 약물을 투여 중인 경우, 의심 약물을 중단하거나 감량하는 방법을 고려해야 한다. 그리고 섬망 증상의 치료를 위해 haloperidol, olanzapine, quetiapine 등의 항정신병 약물을 적용해 볼 수 있다(Table 2).14),17) 이러한 항정신병 약물을 사용 할 때에는 특히 상호작용(예: metoclopramide와 quetiapine의 병용 금기)이나 QT 간격 연장, 추체외로 증상, 항콜린 효과 등의 부작용에 유의해야 한다.

Table 2 . Recommendations focused on pharmacologic interventions for delirium management of terminal cancer patients by international guidelines14),17).

GuidelinesRecommendations
NCCNLife Expectancy ≥ Weeks
Mild/Moderate Delirium
● Haloperidol, 0.5–2 mg PO BID/TID
● Alternatives
- Risperidone, 0.5–2 mg PO BID
- Olanzapine, 5–20 mg PO daily
- Quetiapine fumarate, 25–200 mg PO/SL BID
Severe Delirium (agitation)
● Haloperidol, 0.5–2 mg IV q1–4h PRN
● Alternatives
- Olanzapine, 2.5–7.5 mg PO/SL q2–4h PRN (maximum=30 mg/day)
- Chlorpromazine, 25–100 mg PO/PR/IV q4h PRN for bedbound patients
● High-dose neuroleptic-refractory: Consider adding lorazepam, 0.5–2 mg SC/IV q4h
Life Expectancy ≤ Weeks
● Upward titrate haloperidol, risperidone, olanzapine
● High-dose neuroleptic-refractory: Upward titrate lorazepam
● Consider rectal or IV haloperidol
● Consider chlorpromazine, 25–100 mg PO/PR at bedtime with or without lorazepam, 0.5–2 mg SC/IV q6h
ESMO● Deprescribing
● Olanzapine
● Quetiapine
● Benzodiazepines (acute management of severe symptomatic distress associated with delirium)

NCCN; National Comprehensive Cancer Network, ESMO; European Society for Medical Oncology.


완화의료에서 약사의 역할

WHO (World Health Organization)에 따르면, 완화의료란 생명을 위협하는 질병(life-threatening illness)으로 인해 여러 문제에 직면하게 되는, 환자와 가족의 삶의 질 향상을 목적으로 하는 접근법이다.4) 이를 통해 통증 및 그 외의 신체적, 정신적, 사회적, 영적 문제들을 확인하고 중재함으로써 고통을 예방하거나 완화시킬 수 있고, 궁극적으로 환자와 가족의 삶의 질 향상을 도모할 수 있다. 이에 완화의료는 의사, 간호사, 약사, 사회복지사, 성직자, 예술치료사 등 다양한 직종으로 구성된 다학제적 팀 접근을 통해 환자와 가족을 지지하여 편안함을 최대화 한 전인적인 돌봄을 제공한다. 완화의료의 전문성은 통증을 비롯한 신체적 정신적 증상을 효과적으로 감소시키면서도, 환자와 가족이 의료서비스의 방향과 목표(goal of care)를 설정하도록 도움을 주는 것에 있다.37)

이러한 완화의료팀에서 약사는 환자의 약물 치료와 관련된 총체적인 역할을 수행한다. 미국병원약사회(ASHP)는 2002년에 호스피스·완화의료에서 약사의 역할에 대한 성명을 발표했으며,38) 2016년에 그에 따른 가이드라인을 정립했다.39) 해당 가이드라인에서는 호스피스·완화의료 약사의 필수 임상 역할 및 활동을 직접적인 환자 관리(direct patient care), 약 처방 검토 및 조정(medication order review and reconciliation), 교육 및 복약상담(education and medication counseling), 관리 역할(administrative roles)로 구분하여 세부 역할을 제시하고 있다(Table 3). 또한, 병원 기반 완화의료팀에서 약사의 포지션에 대해 분석한 미국의 한 연구에서도 완화의료 임상 약사의 역할과 책임에 대해 정리하였다. 해당 연구에서는 약물과 질병 관리를 포괄하는 전문 지식 제공, 프로토콜에 따른 환자 증상 평가 및 약물 조정, 약물 요법에 대한 비판적 평가 및 개선, 비용 효율적인 약물 요법 수행, 의료진/팀원/환자 및 가족을 대상으로 한 약물 교육 제공, 완화의료와 관련한 약학대학생 교육 등을 완화의료 임상 약사의 역할로 명시했다. 특히, 약물 요법의 평가 및 개선에 대해서는, 약물과 관련된 상호작용, 부작용, 금기에 대한 평가와 환자의 질병 상태와 약동학을 고려한효과적인 약물 요법을 추천하는 것 등 상세하게 언급되어 있다.40) 이와 같은 약사의 역할은 국내 일부 완화의료팀에서도 적용되어, 완화의료 팀활동 약사가약 처방 검토, 약물 사용 중재, 환자/보호자 및 의료진 교육 등의 역할을 활발히 수행하고 있다.41)

Table 3 . Essential clinical and administrative roles, practice activities of the palliative and hospice care pharmacist by ASHP38),39).

Pharmacist’s role and specialty practice activity
직접적 환자 관리 (Direct patient care)● 근거 기반 및 환자 중심 약물 치료에 대한 전문성을 바탕으로 다학제 팀의 일원으로서 증상 관리 및 완화 의료의 결과 최적화(Optimize the outcomes of symptom management and palliative care patients through the expert provision of evidence-based, patient-centered medication therapy as an integral part of an interdisciplinary team)
● 증상 관리 및 완화 의료에서 최적의 약물 사용에 대한 권위 있는 리소스 역할(Serve as an authoritative resource on the optimal use of medications in symptom management and palliative care)
● 통증 및 증상에 대한 약물 요법을 권장, 시작, 변경 또는 중단할 때 치료의 전환 예상(Anticipate transitions of care when recommending, initiating, modifying, or discontinuing pharmacotherapy for pain and symptoms)
약 처방 검토 및 조정 (Medication order review and reconciliation)● 환자 치료 환경에서 약물 사용 프로세스 관리 및 개선(Manage and improve the medication-use process in patient care settings)
교육 및 복약상담 (Education and medication counseling)● 환자, 보호자 및 가족에게 적절한 복약 상담 제공(Demonstrate excellence in the provision of medication counseling to patients, caregivers, and families)
관리 역할 (Administrative roles)● 통증 및 증상 치료에서 안전한 약물 사용 보장(Ensure safe use of medications in the treatment of pain and symptoms)
● 의약품 공급망 관리(Medication supply chain management)


J Franco 등에 의해 수행된 한 주제범위 문헌고찰(scoping review) 연구에 따르면, 약사의 역할은 환자의 통증 및 증상 완화 뿐만 아니라 약물 관련 문제(drug related problem)를 감소시키는 등 임상적 결과에 유의하고 긍정적인 영향을 미치는 것이 확인되었다.42) JM Lehn 등이 진행했던 한 후향적 연구에서는, 미국 소재 병원에서 한 명의 완화의료 약사 당 연간 120만~290만 달러의 투자수익률(return on investment; ROI)을 보였으며, 이는 당시 임상 약사의 연봉을 상회하는 것으로, 완화의료팀 내 약사 직책에 대한 근거를 제시하기도 했다.40) 이처럼 완화의료 영역에서 약사의 활동은 환자의 증상을 효과적으로 관리하고 환자의 삶의 질을 개선하는 데에 실제적인 효과를 이끌어내고 있으며, 이러한 역할에 대한 필요성과 중요성이 연구를 통해 입증되고 있다.

맺음말

완화의료는 환자와 가족을 중심으로 한 전문적이고 다각적이며 포괄적인 접근 방식으로, 약사는 다학제 완화의료팀 내에서 환자의 약물 치료 계획의 수립과 이행에 중요한 역할을 할 수 있다. 특히, 말기암환자의 증상의 원인과 표현 양상은 다양하고 복잡하므로, 약사는 말기암환자의 주요 증상과 약물 요법에 대한 이해를 바탕으로 약물 사용을 평가하고 중재해야 한다.

약사는 환자의 각 증상에 대한 잠재적이고 가역적인 원인이 있는지 파악하여 교정하도록 하고, 불필요한 약물 사용은 줄이지만 증상의 관리와 예방을 위해 필요한 약물은 누락되지 않도록 하며, 의약품 부작용 모니터링과 마약류의 안전한 사용에 주의를 기울이고, 신기능이나 간기능 등 환자의 임상적 상태를 고려한 약물의 선택과 용량 조절이 이루어지도록 하는 등의 역할을 통해 최적의 완화의료 약물 치료에 직접적으로 기여할 수 있다. 그 외에도 환자나 보호자 대상의 교육 및 상담, 의료진 대상의 의약품 관련 정보 제공 등을 통해 완화의료 약물 치료에 대한 이해도와 순응도를 높일 수 있다.

이러한 완화의료에서의 약사의 활동은 약물 사용에 대한 전문성을 기반으로 한 안전하고 효과적인 약물 사용을 통해 말기암환자의 신체적 또는 정신적 증상을 적절하게 관리하여 삶의 질을 향상시키는 데에 기여할 수 있다.

Table 1 . Recommendations focused on pharmacologic interventions for secretion management of terminal cancer patients by international guidelines14),17).

GuidelinesRecommendations
NCCN● Glycopyrrolate, 0.2–0.4 mg IV or SC q4h PRN
● Hyoscyamine, 0.125-0.25 mg PO or sublingual q4h with max dose of 1.5 mg daily
● Scopolamine, PRN/1.5 mg patches, 1–3 patches q72h
● Atropine, 1% ophthalmic solution 1–2 drops SL q4h PRN
ESMO● Avoiding fluid overload
● Antisecretory medication (controversial)
- Commonly used: hyoscine butylbromide, glycopyrronium bromide
- Less preferred: hyoscine hydrobromide, atropine

NCCN; National Comprehensive Cancer Network, ESMO; European Society for Medical Oncology.


Table 2 . Recommendations focused on pharmacologic interventions for delirium management of terminal cancer patients by international guidelines14),17).

GuidelinesRecommendations
NCCNLife Expectancy ≥ Weeks
Mild/Moderate Delirium
● Haloperidol, 0.5–2 mg PO BID/TID
● Alternatives
- Risperidone, 0.5–2 mg PO BID
- Olanzapine, 5–20 mg PO daily
- Quetiapine fumarate, 25–200 mg PO/SL BID
Severe Delirium (agitation)
● Haloperidol, 0.5–2 mg IV q1–4h PRN
● Alternatives
- Olanzapine, 2.5–7.5 mg PO/SL q2–4h PRN (maximum=30 mg/day)
- Chlorpromazine, 25–100 mg PO/PR/IV q4h PRN for bedbound patients
● High-dose neuroleptic-refractory: Consider adding lorazepam, 0.5–2 mg SC/IV q4h
Life Expectancy ≤ Weeks
● Upward titrate haloperidol, risperidone, olanzapine
● High-dose neuroleptic-refractory: Upward titrate lorazepam
● Consider rectal or IV haloperidol
● Consider chlorpromazine, 25–100 mg PO/PR at bedtime with or without lorazepam, 0.5–2 mg SC/IV q6h
ESMO● Deprescribing
● Olanzapine
● Quetiapine
● Benzodiazepines (acute management of severe symptomatic distress associated with delirium)

NCCN; National Comprehensive Cancer Network, ESMO; European Society for Medical Oncology.


Table 3 . Essential clinical and administrative roles, practice activities of the palliative and hospice care pharmacist by ASHP38),39).

Pharmacist’s role and specialty practice activity
직접적 환자 관리 (Direct patient care)● 근거 기반 및 환자 중심 약물 치료에 대한 전문성을 바탕으로 다학제 팀의 일원으로서 증상 관리 및 완화 의료의 결과 최적화(Optimize the outcomes of symptom management and palliative care patients through the expert provision of evidence-based, patient-centered medication therapy as an integral part of an interdisciplinary team)
● 증상 관리 및 완화 의료에서 최적의 약물 사용에 대한 권위 있는 리소스 역할(Serve as an authoritative resource on the optimal use of medications in symptom management and palliative care)
● 통증 및 증상에 대한 약물 요법을 권장, 시작, 변경 또는 중단할 때 치료의 전환 예상(Anticipate transitions of care when recommending, initiating, modifying, or discontinuing pharmacotherapy for pain and symptoms)
약 처방 검토 및 조정 (Medication order review and reconciliation)● 환자 치료 환경에서 약물 사용 프로세스 관리 및 개선(Manage and improve the medication-use process in patient care settings)
교육 및 복약상담 (Education and medication counseling)● 환자, 보호자 및 가족에게 적절한 복약 상담 제공(Demonstrate excellence in the provision of medication counseling to patients, caregivers, and families)
관리 역할 (Administrative roles)● 통증 및 증상 치료에서 안전한 약물 사용 보장(Ensure safe use of medications in the treatment of pain and symptoms)
● 의약품 공급망 관리(Medication supply chain management)

References

  1. SA Khan, B Gomes, IJ Higginson. Endof-life care—what do cancer patients want?. Nature reviews Clinical oncology. 2014;11(2):100-8.
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