임상에서 가장 흔하게 접하는 지속성 부정맥인 심방세동은, 선진국에서 상대적으로 발병빈도가 높으며 여성에서 사망 위험도를 2배, 남성에서 1.5배까지 올리고 심부전과 뇌졸중 같은 질환의 발생가능성을 올린다.¹⁾ 우리나라 2060년 예상 유병률은 약 5.6% 정도이며 진단법의 발전 등으로 유병률은 증가하는 추세를 보이고 있다.

심방세동의 최근 치료방침은 통합적 관리지침이다(Fig. 1). 통합적 관리지침이란 환자와 적극적인 의사소통을 하며 치료를 진행해 갈 뿐 아니라 다학제적 팀 접근 방식을 통해 최적의 치료성과를 만들어 내는 데 목적이 있다. 이는 근거 중심의 치료를 실현하는 큰 틀이며 질병의 예후 또한 향상시키는데, 이는 국내 환자를 통한 분석자료에도 잘 보고되어 있다.^2)-4) 병원약사는 심방세동 환자에게 투여하는 항부정맥 약물과 항응고 치료약물에 대해서 중재함으로써 통합적 관리팀의 일원으로 활동할 수 있다.

Figure 1. 심방세동의 통합적 관리 팀의 예시, 대한부정맥학회

심방세동의 통합적 관리를 위한 약물치료는 크게 두 가지로 분류된다. 한 가지는 뇌졸중 예방을 위한 항응고 약물치료이고 다른 한 가지는 환자중심의 심박수와 율동조절 약물치료이다.

1. 항응고 약물치료

심방세동은 허혈성 뇌졸중과 전신 색전증의 강력한 위험인자로서, 이를 예방하기 위한 항응고 약물 요법을 시행한다. 뇌졸중과 출혈 위험도는 각각 관련 임상 위험인자를 종합한 점수제에 따라 결정되고, 항응고제로서 비타민 K 길항제(vitamin K antagonist; VKA)와 NOAC (Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants)을 적응증에 따라 사용할 수 있다(Table 1, 2).

Table 1 . CHA₂DS₂-VASc, 뇌졸중 위험인자 점수제.

CHA2DS2-VASc 약어	위험인자	점수	임상적 의미
C	울혈성 심부전 임상적 심부전,혹은 중등도 이상의 좌심실 기능 저하가 증명되었거나 비후성 심근 병증	1	좌심실 구혈율에 상관없이 최근 보상되지 않는 심부전이 발생하였거나 심장 촬영검사상 중등도 이상의 좌심실 수축 기능저하가 존재하는 (비록 증상이 없더라도)경우; 비후성 심근병증은 뇌졸중 고위험도이다.
H	고혈압 혹은 항고혈압 치료받는 환자	1	최근 잘 조절된 혈압도 시간이 지남에 따라 잘 조절되지 않을 수 있다. 최적의 혈압 목표 수축기 120-129 mmHg, 이완기 80 mmHg 이하 유지 시 허혈성 뇌졸중, 사망 및 기타 심혈관 위험이 가장 낮다.
A	나이 - 75세 이상	2	연령은 강한 뇌졸중 예측인자로 대부분의 집단 코호트 연구에서 65세 이상에서 위험도가 증가하는 것을 보여주었다. 나이 관련 위험도는 연속변수로 증가하나 간편성과 실용성을 고려하여 75세 이상은 2점, 65세~74세는 1점을 부과하였다.
D	당뇨 인슐린이나 경구 혈당 강하제 치료를 받거나 공복 혈당이 125 mg/dL (7 mmol/L) 이상	1	당뇨는 잘 밝혀진 뇌졸중 위험인자이며 당뇨의 유병 기간이 길수록, 표적 장기 손상이 있는 경우, 혈전발생 가능성이 증가한다는 결과가 밝혀졌다.
Sc	뇌졸중, 일과성 허혈성 발작 혹은 혈전색전증 병력	2	뇌졸중이나 전신 색전증 혹은 일과성 허혈성 발작 등의 병력은 뇌졸중 발생의 고위험인자로서 2점을 부과하였다. 관찰연구에서는 출혈성 뇌졸중 환자도 허혈성 뇌졸중 발생의 고위험군으로 이어지며 경구 항응고제가 도움이 될 수 있음을 시사하였다.
V	혈관 질환 조영술상 의미있는 관상동맥 질환, 심근경색의 병력, 말초혈관 질환, 대동맥 plaque	1	혈관질환(말초혈관 질환이나 심근경색)은 특히 아시아인에서 17-22% 위험도를 지닌다(위험도 1.29, 95% 신뢰구간 1.08-1.53). 하행 대동맥의 복잡 plaque는 의미있는 혈관질환의 표지자이며 허혈성 뇌졸중의 강한 예측인자이다.
A	나이 65~74세	1
Sc	성별(여성)	1	뇌졸중 위험인자라기 보다는 위험 조정인자의 의미를 가짐.
최고 합계 점수		9

Table 2 . HAS-BLED, 출혈 위험인자 점수제.

HAS-BLED 약어	위험인자	점수
H	HypertensionUncontrolled, >160 mmHg systolic	1
A	Abnormal renal and/or hepatic function 1) Renal disease Dialysis, transplant, Cr >2.26 mg/dL or >200 µmol/L 2) Liver disease Cirrhosis or bilirubin >2x normal with AST/ALT/AP >3x normal	각 1점
S	Stroke history	1
B	Prior major Bleeding or predisposition to bleeding	1
L	Labile INR Unstable/high INRs, time in therapeutic range (TTR) <60%	1
E	Elderly Age >65	1
D	Drugs or Alcohol 1) Medication usage predisposing to bleeding Aspirin, clopidogrel, NSAIDs Or 2) Alcohol use ≥8 drinks/week	각 1점
최고 합계 점수		9

1) 비타민 K 길항제

비타민 K 길항제는 warfarin이다. Warfarin은 대조군 또는 위약군에 비하여 뇌졸중을 64%, 사망률을 26% 감소시킨다.⁵⁾ 식이조절과 약물조절의 어려움으로 사용이 감소하고 있지만, 여전히 류마티스성 승모판막 질환, 인공판막 환자에서 사용할 수 있는 유일한 항응고 치료법이다. 치료 농도 유지 시간(time in therapeutic range, TTR) 70% 이상을 유지하면 비타민 K 길항제 치료는 효과적이고 비교적 안전하며 TTR 수치가 높을 경우 non-vitamin K antagonist oral anticoagulants와 뇌졸중 예방효과가 비슷하다.^6)-9) 유전적 요인, 동시 사용 약제 등 많은 인자들이 비타민 K 길항제의 항응고 효과에 영향을 미친다. 이러한 인자 중 가장 많이 사용하는 인자를 모아서 SAMeTT2R2 점수제를 제안하였고, 이 점수가 2점을 초과하는 경우 적절한 TTR 획득이어렵다고 알려져 있다. 이런 경우 non-vitamin K antagonist oral anticoagulants을 사용하거나, INR 검사를 더 자주하는 것을 고려할 수 있다. SAMeTT2R2 점수제에 포함된 인자는 성별, 나이,두 가지 이상의 동반 질환력(고혈압, 당뇨병, 관상동맥질환, 말초혈관질환, 뇌졸중의 과거력, 폐질환,간질환, 신질환), 치료(병용) 약물, 담배, 인종으로구성되어 있다.¹⁰⁾

2) NOAC (Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) (Table 3, 4)

NOAC의 full-term은 다양하게 정의되지만, 본문에서는 warfarin이 아닌 경구용 항응고 약물을 지칭하는 용어로 위와 같이 정의하였다. Apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban은 모두 warfarin과 비교한 허가임상 연구에서 뇌졸중과 전신 색전증 예방효과가 비열등함이 증명된 바 있다.^11)-14) 이후 메타분석결과 효과면에서 유사하거나 우월한 것으로 입증되었는데 출혈 위험도 감소는 통계적으로 유의하지는 않았다.¹⁵⁾ Warfarin의 TTR이 낮을 때 NOAC의 상대적 이점은 증가하고, 동양인에서 출혈경향이 줄면서도 뇌졸중 예방효과는 더 좋은 결과가 있어 참고할 만하다.^16),17)

Table 3 . NOAC 사용의 적합성.

환자 상태	NOAC 사용 적합성
기계판막 치환술/중등도 이상 승모판 협착	금기
경도 및 중등도 다른 판막질환 (대동맥판막 협착증, 역류증, 퇴행성 승모판 역류증)	적합
심한 대동맥판막 협착증	아직 근거 부족
조직 대동맥판막 치환술(수술 3개월 이후) 조직 승모판막 치환술(수술 3개월 이후)	조직 대동맥판막 치환술 적합
퇴행성 승모판 역류증은 적합 승모판 협착증은 부적합
TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)	적합
비후성 심근병증	적합

Table 4 . NOAC의 약물 요약.

	Rivaroxaban	Apixaban	Edoxaban	Dabigatran
용량	20 mg QD	5 mg bid	60 mg QD	150 mg bid
감량 용량	15 mg QD	2.5 mg bid	15-30 mg QD	110 mg bid
감량 상황	중등도의 신장애 환자(Clcr 15~49 mL/min)	"다음 중 최소 2가지 이상의 특징을 가진 비판막성 심방세동 환자 1) 나이≥80세, 2) 체중≤60kg 3) SCr≥1.5 mg/dL"	80세 이상 고령자에서 아래 1),2) 모두에 해당하는 경우 15 mg를 고려한다. 1) 출혈 위험성으로 인해 이 약의 상용량 또는 다른 경구용 항응고제의 허가된 용량을 투여할 수 없는 경우 2) 다음의 출혈 경향 중 한 가지 이상을 가지고 있는 경우: • 두개 내 출혈, 안구 내 출혈, 위장관 출혈을 포함한 중요 장기의 출혈 병력 • 저체중 (≤45 kg)•크레아티닌 청소율 : 15 ≤ Clcr < 30mL/min • 비스테로이드성 소염제의 주기적인 사용 • 항혈소판제의 사용	1) Clcr 30-50 mL/min 신장애 2) 75세 이상 3) 그 외 출혈경향성 증가*"
부정맥 약물과 대표적인 상호작용 Dronedarone		Dronedarone	Dronedarone Verapamil

3) 항응고 약물 간의 상호 전환

NOAC에서 warfarin으로 전환하는 경우, warfarin을 시작하고 적절한 INR에 도달할 때까지 NOAC을 병용한다. INR >2에 도달하면 NOAC을 중단하고 다음날 INR을 재확인하여 적절성을 확인하는 것을 권고하며, 치료목표 INR에 도달할 때까지 5~10일 가량이 걸릴 수 있음을 참고한다. 한편, warfarin에서 NOAC으로 전환하는 경우에는 INR 2~2.5에서 warfarin을 중단하고 NOAC을 시작하며 NOAC은 최대농도 도달시간이 약 4시간 이내로 효과가 빨리 나타나므로 warfarin을 수일간 유지할 필요가 없다.

4) 계획된 시술/수술 전 NOAC 중단-재개 시점

이 내용은 시술/수술에 따라, 또 기관의 프로토콜에따라 다를 수 있으며 대략적인 내용만 표를 참고한다(Table 5).

Table 5 . 계획된 시술/수술 전 NOAC 중단-재개 시점¹⁾.

	Dabigatran	Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban
중단	신기능(mL/min)	출혈 저위험	출혈 고위험	출혈 저위험	출혈 고위험
	정상신기능 Clcr ≥ 80	≥ 24 h	≥ 48 h	≥ 24 h	≥ 48 h
	Clcr 50-79	≥ 36 h	≥ 72 h	≥ 24 h	≥ 48 h
	Clcr 30-49	≥ 48 h	≥ 96 h	≥ 24 h	≥ 48 h
	Clcr 15-29	(-)	(-)	≥ 36 h	≥ 48 h
재시작		≥ 24 h	≥ 48-72 h	≥ 24 h	≥ 48-72 h

2. 심박수와 율동조절 약물치료

심박수 조절 약물은 환자의 증상을 조절하는데 효과적이다. 최적의 목표심박수로 명확히 보고된 것은 없으나 일반적으로 분당 110회 이하로 유지하고 증상이 있거나 좌심실 기능이 악화되면 분당 80회 밑으로 유지할 것을 권장한다.^18),19) 좌심실 박출률 40% 이상인 환자의 1차 선택 약물은 베타수용체 차단제와 digoxin, 칼슘통로 차단제이며 좌심실 박출률 40% 미만인 환자는 베타 수용체 차단제와 digoxin이 될 수 있다. 한가지 약물로 심박수 조절이 되지 않을 경우 다른 약물과 조합으로 심박수 조절을 고려하며, 혈역학적 불안정 또는 심한 좌심실기능 저하가 보일 경우, amiodarone을 고려할 수 있다(Table 6).

Table 6 . 심박수 조절 약물 정리.

분류	성분명	용량 용법	주의사항
베타 수용체차단제	Bisoprolol	1.25-10 mg QD (분할복용)	급성심부전과 활동성 천식은 금기
	Carvedilol	3.125-25 mg BID 8-64 mg QD (SR)
	Metoprolol	12.5-100 mg BID 25-200 mg QD (SR)
	Nebivolol	1.25-10mg QD (분할복용)
	Esmolol (IV)	500 mcg/kg IV bolus over 1 min, then 50-250 mcg/kg/min
칼슘 통로 차단제	Diltiazem	경구 60-120 mg TID 90-360mg QD (ER)주사 0.25 mg/kg IV bolus over 2 min, then 5-15 mg/h	좌심실 박출률 감소 심부전에는 금기
	Verapamil	경구 40-120 mg TID 120-480 mg QD (ER)주사 0.075-0.15 mg/kg IV bolus over 2 min, then 5 mcg/kg/min
강심 배당체	Digoxin	경구 0.0625-0.25 mg QD 주사 0.125-0.25 mg IV loading dose 1-4회, 이후 0.125-0.25 mg QD 유지용량 (TDM)	TDM 시행 높은 농도는 사망률증가와 연관됨신부전 시 주의
Class III 항부정맥 약물	Amiodarone	경구 100-200 mg QD 주사 300 mg IV over 1h, then 10-50 mg/h over 24h (각 기관 프로토콜에 따름)	갑상선 부작용

율동조절 약물을 사용하는 경우는 크게 두 가지 경우인데, 전기적/약물적 심장 율동 전환을 시행하는 경우와 장기간 율동조절 유지요법을 하는 경우이다. 전기적 심장 율동 전환을 하는 경우 전처치로, amiodarone, flecainide, propafenone을 사용할 수 있고 약물적 심장 율동 전환을 하기 위해서는 구조적 심장 질환이 없는 경우 vernakalant, flecainide 혹은 propafenone이 추천되며 구조적 심질환에 있는 경우 amiodarone 정맥주사를 고려한다.²⁰⁾ 혈역학적으로 불안정한 경우는 전기적 심장 율동 전환을 시도하고, 혈역학적으로 안정된 경우 약물적 전환을 고려할 수 있다. 장기간 율동조절 유지요법은 심방세동과 관련된 증상을 호전시키며 약물선택에 있어서는 환자의 선호도와 약물 부작용을 고려할 필요가 있다. 한 가지 약물로 조절에 실패했어도 다른 약물로 바꿈으로써 효과가 있을 수 있다(Table 7).

Table 7 . 심장 율동 조절 약물 정리.

분류	성분명	용법 용량	주의사항
Class Ic 항부정맥약물	Flecainide	100-150 mg BID	QTc 연장 신부전 금기 CYP2D6 저해제(fluox-etine 또는 삼환계 항우울제) 상호작용
	Propafenone	150-300 mg TID (SR) 225-425 BID	QTc 연장 Digoxin, warfarin 상호작용
Class III 항부정맥약물	Amiodarone	600 mg을 분복하여 4주간, 400 mg을 분복하여 4주간, 이 후 200 mg 매일	QTc 연장 Warfarin, digoxin 상호작용
	Dronedarone	400 mg bid	QTc 연장 심부전 금기 강력한 CYP3A4 억제제 상호작용
	Sotalol	80-160 mg bid	QTc 연장 BB이므로 천식 시 주의 유의한 LV, 수축기 심부전 시 주의

임상적으로 성공적인 항부정맥제 치료는 심방세동을 없애기보다는 감소시키는 정도가 대부분이고 항부정맥 약물은 부작용 빈도가 높고 심장 이외의 부작용도 발생할 수 있어 효과보다는 안전성에 대한 고려가 약물 선택에서 우선시되어야 한다.

심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위한 다섯가지 단계는 다음과 같다. 첫째, 뇌졸중 발생 위험도를 CHA₂DS₂-VASc로 판정하고, 둘째, 항혈전 치료가 필요 없는 저위험군을 감별하며, 셋째, 성별을 제외한 1개 이상의 위험인자를 갖고 있는 환자에게 장시간 항응고제 사용 가능성을 판단하는 것이다. 넷째, 경구 항응고제 사용이 가능한 환자인 경우 NOAC 혹은 warfarin (TTR >70%) 사용을 시작하고, 경구 항응고제 사용이 불가능한 환자의 경우 시술적 치료를 고려한다. 다섯째, 출혈 위험도를 HAS-BLED 점수로 평가하고, 교정 가능한 출혈인자를 교정하며 3점 이상의 고위험군 환자는 자주 추적 관찰한다.