건강보험 요양급여에서 수가로 보상되는 의료기관의 약사 행위는 입원환자 조제·복약지도료, 외래환자 조제·복약지도료, 퇴원환자 조제료, 주사제 무균조제료 등 조제행위가 중심이다. 이 중 복약상담은 환자 중심 약료를 펼치는데 약사의 기본이 되는 업무로, 병원 내에서 이루어지는 복약상담은 크게 두 가지로 분류할 수 있다. 첫 번째는 입원환자 대상으로 처방에 따른 투약 설명을 중심으로 하는 일반적인 복약상담이다. 두 번째는 특수한 의약품을 대상으로 약사가 환자의 병력과 검사상의 수치 등을 참고하여 환자 개별화된 종합적인 복약상담을 하는 특수의약품 복약상담이다.

병원약사는 일반적인 복약상담 이외에 특수질환·특수의약품에 대한 추가적인 환자맞춤형 복약상담을 시행하고 있으며 모든 환자, 모든 의약품에 대해 개별화된 복약상담 서비스를 제공하는 것이 원칙이겠지만, 현실적인 병원약사 인력 여건과 복약상담 수가 등의 요인으로 인해 복약상담에 대한 요구도가 높고, 투약 순응도에 따라 치료 결과가 크게 달라지는 일부의 특수질환·특수의약품에 대해서만 제한적으로 특수의약품 복약상담을 시행하고 있다.

또한, 급성기 의료기관 인증평가¹⁾에서는 의약품의 안전한 투여를 위해 특수의약품 복약상담을 필수 업무로 규정하고 있다. 인증기준에 따르면, 병원약사 또는 의사 및 치과의사의 투약 설명 및 기록을 의료기관인증의 필수 평가항목으로 지정하고, 입원환자와 외래환자를 대상으로 해당 약품의 효능, 부작용, 용법, 주의사항에 관해 설명하고 이를 기록하도록 하고 있으며 대상 약물로는 항혈전제, 항암제, 면역억제제, 인슐린 제제, 소아 천식치료제, 항결핵제 등을 예시로 들고 있었다.

이에 특수의약품 복약상담과 관련된 선행연구들을 통해 특수의약품 복약상담 업무의 상대가치를 파악하고 2022년 병원약학교육연구원에서 실시한 병원약제부서 온라인 실태조사의 설문 결과를 통해 현재 의료기관에서 행해지고 있는 특수의약품 복약상담의 운영과 그에 수반하는 약사 인력 투입 현황을 살펴보고자 하였다.

1. 특수의약품 복약상담 수행현황

김혜린 등(2021)은 한국병원약사회 표준화위원회에서 배포한 직무기술서²⁾를 기반으로 한국병원약사회 소속 병원약제부서 50개소(상급종합병원 약제부서 및 상임이사회 소속병원 약제부서)에 대해 69개의 task, 216개 task element 별 수행률을 조사하였고 직무기술서상 ‘특수복약지도’라는 이름으로 실시되고 있는 항응고제 복약상담, 항암요법환자 복약상담, 장기이식환자 복약상담, 만성질환자(당뇨환자, 천식환자, 신장질환자, 뇌전증 환자, 파킨슨 질환자) 복약상담에 대해 조사한 업무 수행현황은 아래 Table 1과 같다.³⁾

Table 1 . 특수의약품 복약상담 수행현황.

Duty	Task	Task Element	수행률
투약 및 복약지도	특수 복약 지도	장기이식환자 복약상담하기	94.7%
		항응고제 복약상담하기	89.5%
		항암요법환자 복약상담하기	89.5%
		만성질환자(천식환자) 복약상담하기	84.2%
		만성질환자(신장질환자) 복약상담하기	52.6%
		만성질환자(당뇨환자) 복약상담하기	47.4%
		만성질환자(뇌전증 환자) 복약상담하기	31.6%
		만성질환자(파킨슨질환자) 복약상담하기	31.6%

2. 특수의약품 복약상담 서비스의 소요시간과 업무량 상대가치

상대가치 수가제도에서 보험수가는 ‘상대가치 점수 × 점수당 단가(환산지수, 점수를 금액으로 환산하는 지표)’로 산출된다.^4),5) 상대가치 점수는 의료행위에 드는 주 시술자(의사·약사 등)의 전문적인 노력과 시간 등의 업무량, 인력·시설·장비 등 투입자원을 반영한 진료비용, 위험도를 종합적으로 고려하여 산정한 가치를 의료행위별로 비교하여 상대적인 점수로 나타낸 것이다. 의료기관 약제서비스는 점차 확대되고 있으나 이러한 서비스에 대한 수가 신설이 이루어지지 않고 있어 병원약사에 의한 임상약제서비스 행위에 소요되는 시간과 업무량 상대가치를 조사하여 향후 수가 신설을 도모하고자 하는 연구가 진행된 바 있다.김정미 등(2020)은 병원약사의 약제서비스에 대한 상대가치 점수를 체계적으로 검토하기 위해 한국병원약사회의 보험위원회 위원과 병원약사 출신 약학대학 임상약학 전공 교수를 working group으로 구성하여 진행된 focus group interview (FGI)를 통해 병원약제부서에서 수행하는 조사대상 행위(기준행위, 비교행위)를 결정하고 각 행위가 내포하는 상세행위를 정의하여 업무량 상대가치를 설문조사 방식으로 조사하였다.⁶⁾ 병원약제부서와 관련된 수가 행위 중, 요양급여 세 분류상 ’조제료’로 구분되는 약사의 조제 관련 행위로서 입원환자 조제·복약지도료, 외래환자 조제·복약지도료, 퇴원환자조제료, 주사제 무균조제료-주사용 항암제/ 고영양수액제(TPN)/ 일반주사제를 조사대상 행위로 결정하였고 현재 보험수가는 없지만, 병원약사에 의해 수행되는 임상약제서비스는 퇴원환자 복약지도, 퇴원환자 약물조정, 흡입기 사용교육, 항응고 약물상담, 장기 이식후 면역억제제 교육, 입원환자 약물치료 관리자문(중환자 약료)의 6개 행위를 조사하였고 이중 흡입기 사용교육, 항응고 약물상담, 장기이식 후 면역억제제 교육은 대표적인 특수의약품 복약상담 행위이다.

조사결과 수가가 없음에도 불구하고 응답 대상 의료기관의 70% 이상에서 항응고약물상담, 흡입기 사용교육, 이식후 약물 교육서비스를 수행하고 있었고 Table 2의 전체 의료기관에서의 행위별 소요시간의 평균값을 살펴보면 흡입기 복약상담은 24.2분, 항응고 특수의약품 복약상담은 26.9분, 이식후 약물교육은 47.9분으로 일반 조제행위의 2~4배에 달한다.

Table 2 . 행위별 소요시간(분).

행위별 소요시간(분)	전체(n=51)			상급종합병원(n=26)			종합병원(n=25)
	평균±SD	Range	N	평균±SD	Range	N	평균±SD	Range	N
현행 수가 행위
입원조제	11.2±7.3	(2-30)	51	10.7±7.1	(3-30)	26	11.7±7.6	(2-30)	25
외래조제	10.9±6.7	(2-30)	50	10.7±5.3	(3-20)	25	11.1±7.9	(2-30)	25
퇴원조제	9.4±6.4	(2-30)	50	9.4±5	(2-20)	25	9.4±7.7	(2-30)	25
무균주사-항암제 조제	29.0±17.8	(10-90)	51	23.0±14.5	(10-75)	26	35.2±19.1	(10-90)	25
무균주사-TPN 조제	39.1±19.8	(10-90)	43	35.8±20.2	(10-90)	25	43.6±18.8	(15-90)	18
무균주사- 일반 주사제 조제	19.1±12.6	(2.5-60)	33	19.0±13.6	(2.5-60)	22	19.3±10.7	(5-40)	11
집중영양 치료 자문	35.2±14.9	(10-70)	50	34.4±15	(15-70)	25	36.0±15	(10-60)	25
현행 수가가 인정되지 않는 행위
퇴원환자 복약지도	18.8±8	(5-40)	37	17.3±7.4	(5-30)	20	20.7±8.5	(5-40)	17
퇴원환자 약물조정	33.8±14.4	(12-60)	31	32.8±15.1	(15-60)	16	34.8±14.2	(12-60)	15
흡입기 사용교육	24.2±9	(10-45)	48	23.8±8.5	(10-45)	24	24.7±9.5	(10-40)	24
항응고 약물상담	26.9±8.8	(10-50)	45	26.5±9.1	(15-50)	25	27.3±8.7	(10-40)	20
장기이식 후 면역억제제 교육	47.9±25.3	(10-120)	43	46.0±27.3	(18-120)	25	50.6±22.8	(10-120)	18
입원환자 약물 치료 관리자문 (중환자약료)	47.5±24.5	(10-120)	40	48.5±24.9	(20-120)	23	46.2±24.8	(10-120)	17

이 연구에서는 행위 간 업무량 상대가치 비교를 위해 입원환자 조제·복약지도 1일분을 기준행위로 정하여 상대적인 약사 업무량을 조사하고 업무량을 구성하는 4개 요인인 소요시간, 기술적· 육체적 노력, 정신적 노력과 판단력, 스트레스에 대한 각각의 중요도를 감안하여 각각의 요인의 가중치 적용을 달리한 4가지 방법으로 Table 3의 업무량 상대가치를 산출하였다. 상대가치가 가장 낮게 나오는 산출방법 1과 가장 높게 나오는 산출방법 4를 50% 반영하여 산출한 상대가치 결과값(방법1+⁴⁾을 살펴보면 입원환자 조제 1일분의 업무량을 1로 보았을 때, 특수의약품 복약상담에 해당하는 장기이식 후 면역억제제 교육은 26.77, 항응고 약물상담은 10.44, 흡입기 사용교육은 9.75로 일반 조제행위보다 10~25배 큰 상대적 업무량을 나타내었다.

Table 3 . 입원환자 조제(1일분)를 기준으로 한 업무량 상대가치 조사결과.

약제서비스 행위	방법1	방법2	방법3	방법4	방법1+4
현행 수가 행위
입원환자 조제(1일분) [기준]	1	1	1	1	1
외래환자 조제(1일분)	1.37	1.26	1.24	1.31	1.34
퇴원환자 조제(1일분)	1.19	1.12	1.10	1.01	1.10
무균조제 1건-항암제	3.57	3.00	2.97	8.08	5.82
무균조제 1건-TPN	4.05	3.03	3.08	10.20	7.13
무균조제 1건-일반주사제	2.19	1.89	1.89	3.36	2.77
집중영양치료 자문 1건	3.49	2.90	2.92	8.89	6.19
현행 수가가 인정되지 않는 행위
퇴원환자 복약지도 1건	2.21	2.92	3.05	11.85	7.03
퇴원환자 약물조정 1건	3.73	4.62	4.85	30.23	16.98
흡입기 사용교육 1건	2.57	3.48	3.63	16.93	9.75
항응고 약물상담 1건	2.66	3.61	3.77	18.22	10.44
장기이식 후 면역억제제 교육 1건	4.53	5.91	6.23	49.01	26.77
입원환자 약물치료관리 자문(중환자약료) 1건	6.78	7.09	7.36	69.61	38.19

방법1: 단일항목 업무량(2002년 연구).

방법2: 요인별 균등적용(2002년 연구).

방법3: 요인별 가중치적용(2002년 연구).

방법4: 3개 요인(기술적 육체적 노력, 정신적 노력과 판단력, 스트레스) 가중치 & 소요시간 비중 적용(2011년 연구).

1. 설문조사 시행

병원약학교육연구원에서 2022년 4월 11일부터 6월 30일까지 한국병원약사회 회원병원을 대상으로 ‘병원약제부서 온라인 실태조사 설문’(이하 실태조사)을 실시하였고 조사결과를 다음과 같이 분석하였다.

2018년 한국병원약사회에서 공표한 병원약사 직무기술서에서는 병원약사의 업무를 임무(Duty) 24개, 일(Task) 42개, 업무내용(Task Element) 216개로 분류하였다. 이 분류를 바탕으로 병원약사의 업무를 행정 업무, 조제·제제, 복약지도, 임상약제서비스, 임상시험, 교육·연구로 크게 6가지로 재분류하였고 세부업무별로 병원약사의 시간이 투입되는 정도를 FTE 값으로 기재하도록 하였다. 1 FTE (Full Time Equivalence)는 약사 1인이 주 40시간(월 175~185시간) 상근 근무를 시행하였을 때 기준 1로 환산하였고, 파트타임, 야간 근무자의 경우 근무시간에 비례하여 FTE를 계산하였다.⁷⁾ FTE의 총합은 설문조사 기관의 약사정원이 되도록 약사 인력이 투입되는 시간을 산출하였다. 임상약제서비스는 다시 의약정보, 팀의료 내 약물 중재, 특수의약품 복약상담, 부작용 모니터링으로 나누고 이 중 특수의약품 복약상담에 해당하는 업무(Task Element)는 항응고약물치료상담, 항종양약료, 장기이식약료, 심혈관질환약료, 내분비질환약료, 신장질환약료, 호흡기질환약료 상담과 기타 특수의약품 복약상담으로 나누어 시행하는 업무에 한해 전담 약사인력을 최소 단위 0.063 FTE (약사 1인이 1일 30분 수행) 단위로 기입토록 하였다.

2. 조사결과

병원약사가 수행하는 업무는 조제 업무 외에 임상약제서비스, 교육·연구, 임상시험 등 다양한 영역으로 확대되고 있고 임상약제서비스는 구체적으로 특수복약상담, 집중영양 치료 자문, 임상 약동학 자문, 항생제 관리, 팀의료 수행, 약물 조정 서비스 등을 포함하고 있다.

병원 약제부서 실태조사를 통해 병원약사가 수행하는 전체 임상약제서비스 시행 현황과 그중에서 특수의약품 복약상담의 운영결과를 Table 4에서 확인할 수 있다.

Table 4 . 임상약제서비스 및 특수의약품 복약상담 시행병원 현황.

종별		전체 병원		임상약제서비스 시행병원			특수의약품 복약상담 시행병원
		병원수	총근무 약사 (명, FTE)	병원수	총근무 약사 (명, FTE)	임상 약사 (명, FTE)	병원수	총근무 약사 (명, FTE)	특수복약 상담약사 (명, FTE)
				비율		비율	비율		비율
상급종합병원		39	50.90	39	50.90	7.46	37	52.53	2.04
				100%		14.7%	94.9%		3.9%
종합병원	300병상 이상	68	19.2	59	20.33	1.87	45	21.67	0.58
				86.8%		9.2%	66.2%		2.7%
	300병상 미만	19	3.89	6	4.69	0.40	1	12.72	0.20
				31.6%		8.5%	5.3%		1.6%
	소계	87	15.78	65	19.10	1.73	46	21.09	0.57
				74.7%		9.1%	52.9%		2.7%
상급종합-종합병원 소계		126	26.82	104	31.10	3.88	83	35.32	1.23
				82.5%		12.5%	65.9%		3.5%
병원		7	4.50	1	2	0.2	-	-	-
				14.3%		10.0%	-		-
요양병원		8	1.20	1	4	0.2	-	-	-
				12.5%		5.0%	-		-
전체의료기관 합계		141	23.8	106	30.63	3.8	83	35.32	1.23
				75.2%		12.4%	58.9%		3.5%

회원 신고를 한 상급종합병원 45개 중 39개(86.7 %), 종합병원 206개 중 87개(42.2%), 병원 230개 중 7개(3.0%), 요양병원 149개 중 8개(5.4%)로 총 631개 중 141개(22.3%) 의료기관이 설문에 응답하였다. 응답병원 141개 병원 중 임상약제서비스를 시행하는 병원은 상급종합병원 39개(100%), 종합병원 65개(74.7%), 병원과 요양병원은 각각 1개였다. 상급종합병원에서는 전체 약사정원의 14.7%인 7.46명, 종합병원은 9.1%인 1.73명의 약사가 임상약제업무를 수행하고 있었다. 이중 특수의약품 복약상담을 시행하는 곳은 상급종합병원 39개 중 37개(94.9%), 종합병원 87개 중 46개(52.9%)이고 병원, 요양병원에서는 시행하는 곳이 없었다. 전체 의료기관으로 보면 83개(58.9%)의 의료기관에서 환자에게 특수의약품 복약상담 서비스를 제공하고 있었고 이를 위해 전체 약사정원의 3.5%인 1.23명을 전담으로 투입하고 있었다. 상급종합병원의 특수의약품 복약상담 약사는 2.04명(전체 정원의 3.9%)이고 종합병원은 0.57명(전체 정원의 2.7%)이었다. 전체 임상약제업무를 담당하는 약사 중 30% 정도의 인력이 특수의약품 복약상담과 관련된 제반 업무를 수행하고 있었다.

종합병원 300병상 미만인 경우는 약사의 법정인력기준이 ’1인 이상’으로 인력기준이 열악하여 임상약제서비스를 시행하는 병원수가 6개(31.6%)로 나타나 300병상 이상 종합병원의 59개(86.8%)와 큰차이를 보였고 특수의약품 복약상담병원 시행 여부에서도 300병상 미만인 종합병원은 1개(5.3%), 300병상 이상은 45개(66.2%)로 300병상 미만의종합병원에서는 절대적인 약사인력 부족으로 인해환자가 임상약제서비스를 받기 어려웠다.

실태조사 결과를 통해 전체 의료기관의 58.9%에서 특수의약품 복약상담을 시행하고 있고 상급병원과 종합병원 전체의 65.9%가 시행하고 있을 정도로 특수의약품 복약상담은 병원약제부서의 필수 업무로 자리 잡았다. 가용한 병원약사 인력의 한계와 수가로 보상받지 못하는 상황에서도 상급종합병원의 94.9%, 종합병원 52.9%에서 특수의약품 복약상담을 수행하는 이유는 환자안전과 의료질 향상에 직결되는 사안이기 때문이다.

특수의약품 복약상담의 대상은 항응고약물, 흡입제, 장기이식 후 면역억제제, 항암제, 인슐린 제제, 항결핵제를 처방받은 환자군이다. 가장 일반적인 인슐린 주사, 흡입제 등은 복잡한 사용법으로 인해 주기적인 일대일 교육이 필요하고 만성질환으로 약품 사용 기간이 길며 다제약물 복용 비율이 높아 약제비 부담이 크다. 또한, 질환과 약품에 대한 환자의 이해도를 높이고 환자 스스로 부작용 증상을 인지하여 대처할 수 있도록 교육하는 것이 환자의 예후에 큰 영향을 끼치고 응급실 방문과 재입원을 예방할 수 있다. 항응고약물, 항암제, 장기이식 후 면역억제제 등은 의약품 사용에 따른 안전사고 위험이 매우 크고 다른 의약품과의 상호작용이 복잡하여 장기간의 치료 기간동안 약사의 적절하고 주기적인 맞춤 투약 교육을 통해 복약순응도를 높이고 약화사고와 장기이식 후 거부반응을 미연에 예방할 수 있도록 하는 활동이 환자의 삶의 질과 기대 수명을 높이며 약제비 절감 효과로 이어질 수 있다.

선행연구에서도 장인순 등(2000)⁸⁾이 퇴원 복약상담을 통해 환자의 약에 대한 정보 습득 정도와 복약 중요성에 대한 인식 정도가 증가하고, 복약순응도 향상을 기대할 수 있을 것으로 보고하였으며, 예경남 등(2005)⁹⁾은 특수의약품 복약상담 전담약사에 의한 항응고약물상담이 환자의 약물치료 범위 유지율을 유의하게 증가시키고, 환자만족도와 치료에 대한 이해도 및 신뢰도를 높인 것으로 보고하였다. 또한, 고지후 등(2021)¹⁰⁾은 호흡기질환 환자에서 흡입 복약지도를 통한 병원약사의 복약상담이 천식환자의 질병 조절점수(ACT, Asthma control test)를 유의하게 증가시켰으며, COPD 환자의 질병 조절점수(CAT, COPD　assessment test)를 유의하게 감소시켜 질병 개선 효과를 보고하였다.

이러한 특수의약품 복약상담을 수행하기 위해서는 전문성을 갖춘 전담약사 양성이 필요하며, 이영미 등(2001)¹¹⁾에 따르면, 대부분 의료기관(96%)에서 전담약사 양성을 위해 담당 약사에게 별도의 교육을 시행하고 있다.

이처럼 특수의약품 복약상담은 행위당 상대적 업무량이 많고, 숙련된 전담약사에 대한 지속적인 교육과 양성과정이 필요하며 의료현장의 요구도가 높은 약제서비스 행위이다. 또한, 4주기에 이르는 급성기 의료기관 인증평가에서 환자안전 강화를 위한 대표적인 행위 유형 지표로 평가받고 있다. 이에 특수의약품 복약상담의 질적 서비스를 보장할 수 있도록 합리적인 수가체계 구축과 현실성 있는 수가보상이 꼭 필요하며 이를 통해 의약품의 안전한 사용과 환자안전을 도모할 수 있을 것이다.