마약류 범죄백서는 인터넷이나 사회관계망서비스(SNS)를 이용한 마약류 구매 용이성과 취급 계층의 다양화 등으로 2015년에는 마약류 사범이 전년대비 19.4% 증가를 보고하였다.¹⁾ 2021년에는 전체 마약류 사범 중 20~30대가 56.8%을 차지하여 젊은 층의 마약류 범죄가 심각함을 보고하였다.²⁾ 의료용 마약류도 매년 다수의 오남용 사례가 발생하고 있으며 마약류 취급 권한을 가진 사람들이 관리 내역을 조작하거나 은폐하더라도 적발이 쉽지 않아^3)-5) 보고 대상자 범위를 확대하고 취급 내역을 구체화한 제도의 필요성이 부각되었다. 마약류 통합관리시스템(narcotics information management system, 이하 NIMS)은 상기와 같은 사회적 필요성에 의해 2018년 5월 18일 도입되었다. NIMS는 구입· 판매, 수출·수입, 조제·투약, 제조·원료 사용, 양도· 양수, 사용·폐기, 위수탁 입·수출, 기타 입·출고, 저장소 이동처리 등 마약류 원료 및 완제품의 제조·수입에서부터 유통 및 사용자에 대한 조제·투약에서 발생하는 취급 및 사용 내역을 식품의약품안전처장에게 보고하는 체계이다(마약류관리에 관한 법률 제 11조). NIMS의 도입과 함께 의료기관 약제부서에서는 기존 업무 외에 구입에서 폐기에 이르기까지 전 단계의 취급 및 조제 또는 투약 내역 보고, 건강보험심사평가원 의약품안전사용서비스(drug utilization review, DUR)에 따라 마약류 중복 사용에 대한 요양기관별 환류 현황 모니터링, 식품의약품안전처의 마약류 통계정보를 활용한 오남용 실태 파악의 과다 처방 의심 내역에 대한 점검 모니터링 등 업무가 가중되고 있는 실정이다. 또한 의료기관 약제부서 업무의 행위 가치는 2001년 상대가치 수가제도 도입 때부터 일부 업무들이 기본진료료에 포함되어 있으며 새로운 약제서비스에 대한 수가 신설 미비 등의 문제점들이 지속적으로 제기되어 왔다.⁶⁾ NIMS 도입 후 마약류관리료 상대가치점수가 입원환자 1일 2.91점, 외래환자 1회 1.98점이 신설되어(보건복지부 고시 제2018-259호) 적용되고 있으나 법률에 의거하여 엄격히 적용되는 마약류의약품 관리에 대한 독립적인 병원 약사의 업무 행위와 요양급여 행위 가치에 대한 연구는 부족하다. 의료용 마약류의 오남용을 방지하고 환자 안전을 위해 올바른 사용을 모니터링 할 병원 약사의 적정 인력에 대한 연구도 거의 없는 상태이다. 이에 본 연구에서는 NIMS 도입으로 변화된 현장 실무 상황이 반영된 행위 업무량에 근거한 적정 인력 산정을 도출하고자 한다. 나아가 업무량 상대가치 측정 및 마약류관리료 수가 지급의 사례 조사로 현재 수가의 적절성을 평가하여 개선점을 제시하고자 한다.

1. 연구설계

본 연구는 혼합연구설계를 사용하였다. 1단계 초점집단면접을 통한 직무분석,⁷⁾ 구조화된 설문지 개발 및 개선방안 탐색, 2단계 의료기관 마약류 관리업무 설문조사로 필요 인력 기준 및 업무량 상대가치 산출, 3단계 현행 마약류관리업무 수가와 원가(인건비)를 비교하였다. 경북대학교병원 기관생명윤리심의위원회 승인을 받은 후 수행하였다(IRB approval No. 2021-11-029-001).

2.설문조사

1)연구대상

설문조사는 한국병원약사회에 등록된 총 647개 의료기관 약제부서 전체를 대상으로 실시하였다. 이는 상급종합병원 45개, 종합병원 206개, 병원 230개, 요양병원 149개, 기타 17개소를 포함한다.

2) 연구의 도구 및 자료수집

설문지는 선행연구^8)-10) 및 연구의 시작으로 실시된 초첨집단면접에 기반하여 개발되었다. 초점집단면접 수행과 관련한 상세사항은 다른 곳에⁷⁾ 기술하였다. 초점집단면접으로 마약류 관련 직무를 업무(duty) 4개, 일(task) 24개, 업무내용(task element) 52개로 직무분석을 수정하였다. 4개의 업무는 마약류 처방 접수·조제·투약(preparation), 관리(management), 보고(reporting), 모니터링 및 교육(monitoring & education, M&E)으로 분류하였다(Appendix Fig. 1). 수정된 직무분석을 기본으로 하여 업무량 측정을 위한 설문 도구를 확정하였다. 설문지는 ①의료기관 기본정보 ②마약류의약품 관리 업무량으로 일(task)과 업무내용(task element)에 따른 소요시간 조사 및 처방 매수 등 조제 업무량(코로나19 팬더믹 영향을 최소화하고자 2019년과 2021년을 조사하여 평균값 사용) ③마약류 관리 현황조사 및 개선방향으로 NIMS 시행 후 담당 업무를 위한 인력 변화와 마약류안전사용을 위한 의료기관 내 활동 조사 등 ④업무량 구성 4개 요인의 상대적 중요도와 업무량 행위 강도 측정으로 구성하였다. 다만, 본 연구에서는 마약과 향정성의약품, 입원환자와 외래환자를 구분하지 않았다. 설문지는 2022년 4월 20일에서 5월 20일까지 각 의료기관 약제부서장에게 이메일로 배포하여 자료를 수집하였다.

3) 자료 분석

설문지 각 항목에 대한 기술통계분석을 실시하였다. 연속형 변수의 경우 평균과 표준 편차(SD), 정규성이 없는 연속형 변수의 경우 중위값과 사분위수 범위(IQR), 범주형 변수의 경우 빈도와 백분율(%)을 제시하였다. 이하 세부 분석 방법은 아래와 같다.

① 마약류의약품 관련 업무의 수행 인력 분석

미시적 방법으로 직무 분석에 따른 업무량 기반인력 산정을 하였다. 마약류의약품 업무 특성상 24시간 연속 발생 업무의 1일 소요시간과 통상 근무 시 수행하는 업무의 발생 주기, 발생 건수, 1회당 소요시간을 1년 평균 근무일수 250일로 나누어 1일 소요시간을 산출하였다. 합산된 1일 총 소요시간을 법정근로시간으로 나누어 FTE (full time equivalent) 단위와 마약류 처방 매수 및 보고 건수로 1매당(1건당) 평균 업무 소요시간을 산출하였다. 업무 중 접수·조제·투약의 경우 입원 및 외래환자 처방전의 전통적 조제 업무에 포함되며 약사 인력 법적 기준에 일부 반영된다고 할 수 있다. 따라서 소요시간의 적용범위를 마약류 의약품 관련 전체와 접수·조제·투약 외 업무로 구분하여 FTE를 산출하였다. 소요시간은 두 가지 값을 적용하였다. 첫째, 기본분석으로 개별 의료기관의 1일 업무량 소요시간 평균값을 이용하였다. 둘째, 설문을 통해 수집된 업무 수행 현황 자료를 기반으로 상위 75%에 해당하는 소요시간을 이용하여 추가 분석을 실시하였다. 본 연구 수행 시기는 아직 NIMS 도입 후 변화된 업무가 안정화되지 못한 부분도 있으며, 필요 인력에 대한 표준화된 지원도 이루어진 바 없음으로 의료기관별 내부 상황에 따라 관련 서비스 내용의 편차가 매우 컸다. 따라서, 본 연구는 상위 75%에 해당하는 업무별 소요시간이 확보되는 상황을 1차 개선 목표로 설정하고 이에 필요한 인력 규모를 제시하였다.

② 업무량 상대가치 산출

본 연구에서는 실제 변화된 업무를 반영한 상대가치를 계산하기 위해 자원기준상대가치점수제(resource-based relative value scale, RBRVS)모형을 적용하였으며¹¹⁾ 선행연구에 제시된 산출방법을⁶⁾ 근간으로 하였다. 상대가치는¹²⁾ 업무량, 투입비용, 위험도 등을 고려하는데 본 연구에서는 업무량 상대가치만을 조사한 것으로 총 4개의 요인으로 구분하여 측정하였다. 4개 요인은 시간 요인과 3개의 행위 강도(기술적·육체적 노력, 정신적 노력 및 판단력, 스트레스 요인) 요인으로 구성된다. 시간 요인은 설문으로 수집된 마약류 관련 업무 평균 소요시간을 활용하였다. 세 가지 행위 강도 요인은 기준행위의 업무 강도를 10으로 보았을 때 마약류통합관리 행위의 상대적 업무 강도를 추정(magnitude estimation)⁶⁾, 11,¹³⁾ 한 것으로 설문으로 수집된 자료를 사용하였다. 기준행위는 ‘1일당 입원환자 조제·복약지도(daily dispensing & consultation for inpatient)’로 정의하였다. 기준행위에 소요된 시간은 선행연구에서 산출된 시간을 활용하여⁶⁾ 처방 1매당 소요되는 시간으로 표준화하여 적용하였다. 상기 요인을 포함하는 업무량 상대가치를 산출하기 위하여 두 가지 모형을 구축하였다.

모형1에서 시간요인은 기준행위에 대한 마약류의약품 관련 업무의 소요시간 비율을 사용하고, 업무량 행위 강도를 균등한 부담으로 적용하여 상대가치를 산출하였다. 모형2는 시간요인은 모형1과 동일하게 적용하였으나, 설문으로 수집된 행위 강도 요인별 상대적 중요도를 가중치로 반영하여 상대가치를 산출하였다. 상대적 중요도는 행위 강도 3개 요인의 총합이 100%가 되도록 계산한 값이다. 단, ‘1일당 입원환자 조제·복약지도’는 preparation외 다른 세 개의 업무(management, reporting, M&E)의 상대가치 비교를 위한 기준행위라 보기 어려우나 기존업무 중 비교 가능한 행위를 정의하기 어려워 결정된기준행위에 모두 동일한 시간을 적용하여 업무별(duty) 상대적 업무량을 산출하였다. 업무 특성에따라 preparation과 management, reporting, M&E로 두 개의 영역으로 분류한 경우는 본 연구에서 설문을 통해 직접 수집한 마약류 의약품 업무처리 소요시간의 비율을 계산하여 해당 비율로 환산한 시간을 적용하였다.

3. 사례조사

NIMS도입 후 증가된 업무량을 보상하기 위해 지급받은 마약류관리료를 관련 업무 수행 인력 수 및 인건비로 요양 급여 지급 수준을 평가하였다. 이는 신설된 마약류관리료와 실질적 원가보존율을 조사한 자료가 없는 현황을 고려하여 계획된 것이었다. 연구대상은 대구광역시 소재의 3개 상급종합병원을 대상으로 하였다. 해당 의료기관의 마약류 처방 매수, 전체 약사 수, 마약류 업무 소요시간, 관련 직무 근무 경력, 2021년 지급받은 연간 마약류관리료 및 병원 약사회 실태조사의 약사 임금 자료를 수집하였다. 각 조사 항목의 평균값과 마약류 업무 소요시간으로 FTE 추산, 본 연구에서 산출된 상급종합병원의 관리, 보고, 모니터링 및 교육 업무의 적정 인력 FTE와 해당 경력 임금에 지급된 평균 마약류관리료를 적용하여 비율(백분율)을 산출하였다.

1.의료기관 마약류의약품 관련업무 설문 결과

1)포함 의료기관의 일반적 특성

설문지를 배포한 총 647개소 중 53개소(8.2%)에서 회신하였다. 요양기관종별 회신율은 상급종합병원 62.2%(28/45), 종합병원 11.2%(23/206), 병원 0.9%(2/230)였다. 이 중 마약, 향정신성의약품의 처방 매수 자료 누락으로 처방 1매당 소요시간을 산출할 수 없는 의료기관 18개소(상급종합병원 8, 종합병원 9, 병원 1개소)와 남은 병원 1개소는 종별 통계자료를 산출할 수 없어 제외하였다. 최종적으로 상급종합병원 20개소(44.4%), 종합병원 14개소(6.8%)로 총 34개 기관이 연구에 포함되었다. 설립형태는 국공립 14개소(41%), 사립 20개소(59%), 지역별로는 서울 9(26%), 대구 7(21%), 경상도 6(18%), 경기 5(15%)개소 순이었다(Appendix Table 1). 병상 규모는 2021년 기준 600병상에서 900병상 미만이 38%로 가장 많았으며, 900병상에서 1,200병상 미만이 21%, 300병상에서 600병상 미만이 18% 순이었다. 약사인력 현황은30명 이상 50명 미만이 17개소(50%)로 가장 많았으며, 의료기관 병상 수가 많을수록 비약사 대비 약사 인력의 비가 높았다(Table 1).

Table 1 . Number of beds and workforce composition at the end of 2021.

Number of beds	No. of hospitals (%)	No. of pharmacists mean±SD (range)	No. of technicians mean±SD (range)	Pharmacists to technicians ratio
< 300	2 (6%)	3.0 ± 1.0 (2~4)	4.5 ± 0.5 (4~5)	0.7
300 ~ 599	6 (18%)	17.1 ± 10 (8~37)	11.2 ± 6 (4~13)	1.8
600 ~ 899	13 (38%)	32.5 ± 12 (4~53)	15.3 ± 5 (4~25)	2.5
900 ~ 1199	7 (21%)	45.8 ± 5 (42~57)	21.6 ± 11 (13~47)	2.5
1200 ~ 1499	3 (9%)	67.0 ± 30 (45~110)	24.0 ± 4 (19~28)	2.7
≥ 1500	3 (9%)	146.7 ± 27 (123~185)	24.0 ± 1 (23~25)	6.1

SD=standard deviation.

2) 마약류 처방과 사용 현황

의료기관에서 사용하는 마약류 품목수 평균은 마약 36.3품목, 향정신성의약품(이하 향정) 41.2품목을 사용하였고, 대마는 1품목으로 7개 병원에서 원외전용코드로 등재되어 있었다(Table 2). 2011년¹⁴⁾ 자료와 비교 시 상급종합병원은 마약 48%, 향정 25 %, 종합병원은 마약 65%, 향정 35% 증가된 약품 수를 사용 중인으로 조사되었다. 의료기관 약제부서에서 조제·투약하는 마약류 처방 매수는 월평균 20,929매(중앙값 17,285매)로 전체 처방전의 약 14.3%이었다. 1일 마약류 처방 평균매수는 상급종합병원 976매, 종합병원 300매였다. 잔여마약류 회수 처리는 월평균 4,815건(중앙값 3,173건), 반납마약류는 월평균 2,294건(중앙값 1,234건)이 발생하였다. NIMS 보고건수는 월평균 27,063건(중앙값 21,218건)이었다(Table 3). 대체로 중앙값에 비해 큰 월평균 값을 확인할 수 있었고 이는 일부 기관들의 업무량이 상대적으로 매우 큰 수로 치우쳐 있음을 나타내고 있다.

Table 2 . Number of controlled substances items.

Type of controlled substance items	All hospitals	General hospital mean±SD (range)	Tertiary hospital
In&Outpatient opioids (n=34)	36.3±11.9 (13~59)	28.6±11.9 (13~58)	41.7±8.5 (23~59)
In&Outpatient psychoactive drugs (n=34)	41.2±9.9 (21~59)	33.9±8.6 (21~54)	46.4±7.0 (35~60)
Outpatient-only opioids (n=19)	5.2±4.5 (1~19)	6.2±4.7 (1~12)	4.7±4.3 (1~19)
Outpatient-only psychoactive drugs (n=27)	12.3±6.9 (4~26)	11.4±6.7 (4~24)	12.9±7.1 (4~26)
Outpatient-only medical cannabis (n=7)	1±0 (1~1)	1±0 (1~1)	1±0 (1~1)

SD=standard deviation.

Table 3 . Narcotics related workload by level of institution (monthly average).

Workload variable	All hospitals (n=34)	General hospital (n=14) median (IQR)	Tertiary hospital (n=20)
No. of narcotics prescriptions	17,285 (9,735~23,210)	6,181 (4,420~11,331)	20,161 (17,314~28,252)
No. of cases of residual narcotics returns	3,173 (1,683~4,553)	1,426 (737~3,072)	4,072 (2,793~5,557)
No. of returned cases of narcotics	1,234 (621~1,950)	599 (386~1,425)	1,722 (917~3,856)
(Opioids)	681 (392~1,436)	427 (193~766)	984 (443~2,557)
(Psychoactive drugs)	505 (209~837)	229 (170~514)	724 (337~1,429)
No. of NIMS reporting cases	21,218 (13,303~28,562)	11,951 (5,245~14,821)	25,321 (20,112~32,685)

IQR=Interquartile range; NIMS=narcotics information management system.

통상근무시간 중 4시간 이상을 마약류의약품 관련 업무를 수행하거나 부서 내 마약류관리의 주 책임자

로 지정된 자를 전담약사, 그 외 다른 업무와 함께 마약류의약품 관리 업무를 수행하는 자를 겸임약사로 정의하여 조사하였다. NIMS 시행 전 전담약사를 운영한 병원은 15개소, 약사 수는 17명이었으나 시행

후 21개소, 28명으로 전담약사는 64.7% 증가되었다. 34개 의료기관 중 23개소(71.8%)가 최소 1명에서 최대 4명의 약사가 추가되었으며, 겸임약사는 40.0% 증가한 것으로 조사되었다(Table 4). 마약

Table 4 . Workforce status before and after NIMS introduction.

Mode of institution		Before NIMS	After NIMS
All hospitals (n=32)	No. of institutions employing dedicated pharmacist(s)	15	21
	No. of dedicated pharmacists	17	28
	Average work experience of dedicated pharmacist (years)	10	9
	No. of institutions employing concurrent pharmacist(s)	21	23
	No. of concurrent pharmacists	55	77
General hospital (n=12*)	No. of institutions employing dedicated pharmacist(s)	4	8
	No. of dedicated pharmacists	5	11
	Average work experience of dedicated pharmacist (years)	10	7
	No. of institutions employing concurrent pharmacist(s)	9	8
	No. of concurrent pharmacists	16	24
Tertiary hospital (n=20)	No. of institutions employing dedicated pharmacist(s)	11	13
	No. of dedicated pharmacists	12	17
	Average work experience of dedicated pharmacist (years)	11	10
	No. of institutions employing concurrent pharmacist(s)	12	15
	No. of concurrent pharmacists	39	53

NIMS = Narcotics information management system.

*Two institutions were excluded due to missing data.

류 관리를 위한 약품관리자동화시스템(automatic dispensing cabinet, ADC)이 설치된 기관은 상급종합병원 19개소, 종합병원 2개소이며, NIMS 보고는 의료기관 자체 프로그램을 개발하여 활용하고 있는 곳이 28개소(82.4%), 상용프로그램을 사용하고 있는 기관은 6개소(17.6%)였다.

4) 업무 수행시간과 수행률

가. 업무(Duty)별 소요시간

1일 평균 소요시간을 업무(duty) 영역별로 비교하면 접수·조제·투약 업무(preparation) 58.0%, 관리(management) 32.3%, 보고(reporting) 5.8%, 모니터링 및 교육(monitoring & education, M&E) 3.9% 비율이었다. 상급종합병원과 종합병원은 관리와 모니터링 및 교육업무에서는 소요시간 비율이 유사하나 보고영역에서 상급종합병원 4.1%, 종합병원은 11.1%로 가장 큰 차이를 보였다. 1일 총 소요 시간은 종합병원 평균 16.29시간, 상급종합병원 평균 35.64시간으로 산출되었다(Appendix Table 2). 일(task) 단위로 1일 평균 소요시간을 조사한 결과 조제·투약에서 가장 많이 소요되었고, 조제 전 준비, 재고관리, 처방 검토, 잔여마약류관리, NIMS 보고, 반품마약류관리 순이었다(Appendix Table 3).

나. 표준 업무 소요시간

처방 100매당 마약류의약품 관리시간은 상급종합병원 평균 3.6시간으로 최대 7.8시간에서 최소 1.2시간 소요되었고, 종합병원은 평균 6.1시간으로 최대 11.2시간에서 최소 1.6시간으로 조사되었다. 보고 100건당 마약류의약품 관리시간은 상급종합병원 평균 3.0시간, 종합병원은 평균 4.4시간으로 산출되었다. 1매당 소요시간은 평균 2.78분이었고, 상급종합병원 평균 2.17분, 종합병원 평균 3.65분으로 종합병원이 1매당 업무 소요시간이 1.48분 더 소요되었다(Fig. 1).

Figure 1. Working time per 100 prescription slips and reporting 100 cases

다. 업무내용(task element) 단위 수행률

조제·투약, 관리 및 보고 업무는 모든 의료기관에서 수행되고 있으나 자동화 장비 구축 여부에 따라 발생하는 행위 업무인 ADC 약품 충진은 수행률 20.6%로 가장 낮게 조사되었다. 외래환자 약력관리는 61.8%, 마약류 DUR 중복처방 점검내역 분석 및 조치 58.8%, 마약류 적정사용 모니터링활동 55.9% 등 전문화된 약제서비스 업무는 의료기관에 따라 수행여부의 차이를 나타냈다(Appendix Fig. 2). 원외처방의 검토 후 문의 사항해결 및 처방전 출력 관리 수행률은 38.2%, 20.6%로 선행연구¹⁵⁾ 73.7%, 89.5%와 차이가있었다.

2.마약류의약품 관련업무 적정 인력 산정

1)마약류의약품 전체 업무

설문조사 응답기관의 1일 마약류 처방 평균매수는 약 690매로 조사대상 전체 의료기관의 1일 소요시간 평균값과 처방 매수를 나눈 산술적 수치로 약 200매가 1FTE이다. 그러나 개별 의료기관의 인력 현황과프로그램, 시설 등 제반 여건과 업무 절차에 따라 실제 소요시간의 편차는 큰 것으로 조사되었다. 따라서각 약제부서에서 1매당 소요되는 실질적 업무시간을계산한 후 34개 의료기관 평균값으로 산출하면 2.78분이다. 이는 약 170매당 1FTE로 실제적 상황을 반영한 합리적인 수치라 할 수 있다. 3사분위수 소요시간을 적용할 경우 처방 1매의 업무소요시간은 3.64분으로 약 132매당 1FTE이다. NIMS 보고건수는 1일 평균 902건이며, 의료기관 소요시간 평균은 100건당 213분(3.55시간)으로 약 225건당 1FTE로 산출되었다(Table 5).

Table 5 . FTE estimation according to the workload.

Variable	Duty	Average time (mins)	3rd Quartile time (mins)
Time/100 episodes*	Episodes/1 FTE	Time/100 episodes	Episodes/1 FTE
Narcotics prescription slips	All duties	278	170	364	132
	Management Reporting M&E	112	430	141	340
NIMS Reporting cases	All duties	213	225	279	170
	Management Reporting M&E	82	585	110	440

FTE=full-time equivalent; M&E=monitoring and education.

*One episode represents one prescription slip or one reporting case.

2) 관리, 보고, 모니터링 및 교육 업무

개별 의료기관의 소요시간 평균으로 계산 시 1매당 관리, 보고, 교육 및 모니터링 평균 소요시간은 1.12분으로 100매당 112분(1.86시간)이다. 이는 약 430매당 1FTE이며, 3사분위수 소요시간을 적용하면 약 340매당 1FTE이다. NIMS 보고건수 기준으로는 의료기관 소요시간 평균이 1건당 0.82분, 100건당 82분(1.37시간)로 약 585건당 1FTE이다. 3사분위수 소요시간을 적용 시 약 440건당 1FTE이다(Table 5). 상급종합병원의 관리, 보고, 모니터링 및 교육 업무의 소요시간만으로 인력 산출 시 평균 1.78FTE로 이는 각 의료기관의 근무 약사 수 대비 평균 약 3.4%에 해당되었다. 약사의 전체 업무시간 중에서 각 업무가 차지하는 비율을 조사한 선행연구⁸⁾에서 마약 관리 업무량이 3.5%을 차지한 결과와 비교 시 조사 항목의 차이로 직접적 비교는 어렵지만 유사한 수치를 보였다.

3.업무량 상대가치

1)업무량 구성 요인별 상대적 중요도

마약류의약품 관리 업무를 구성하는 상대적 중요도는 시간 요인 24.3%, 기술적·육체적 노력 17.2%, 정신적 노력과 판단력 29.7%. 스트레스 28.8%으로 조사되었다. 종별 세부적으로는 상급종합병원은 스트레스 요인, 종합병원은 정신적 노력과 판단력 요인이 가장 높게 조사되었다. 마약류를 제외한 조제· 투약 및 약품관리에 대한 상대적 중요도 조사결과 소요시간 30.3%, 기술적·육체적 노력 26.3%, 정신적 노력과 판단력 24.2%, 스트레스 19.2%로서 소요시간 요인이 가장 높고, 기술적·육체적 노력 요인 순이었다. 이는 선행연구⁶⁾ 입원환자 1인 1일의 조제 및 복약지도 행위에 대한 상대적 중요도 조사 28.4%, 26.6%, 26.9%, 18.1%와 유사한 경향을 보였다. 본 연구에서 마약류의약품 관리의 중요도 중 스트레스 요인은 마약류를 제외한 의약품의 조제·투약 및 약품관리에 비해 약 50% 증가된 수치로 가장 큰 차이를 확인할 수 있었다(Appendix Table 4).

2) 요인별 업무 행위 강도

기준행위의 요인별 행위강도를 10으로 하였을 때 마약류 관리업무는 기술적·육체적 노력 17.1, 정신적 노력과 판단력 22.6, 스트레스 26.4로 조사되었다. 특히, 스트레스 요인의 행위 강도는 기준행위에 비해 2.6배이며, 업무(duty) 중 관리(management)부분에서 31.9로 가장 높은 수치로 조사되었다. 정신적 노력과 판단력 요인은 종별 차이가 없었다(Appendix Table 5).

3) 업무량 상대가치 및 상대가치점수 추산

Table 6은 기준행위(1일당 입원환자 조제·복약지도, daily dispensing & consultation for inpatient)를 10점으로 상정한 것을 ‘1’로 환산하여 표준화하고 이에 상응하는 마약류의약품 관련 업무의 업무량 상대적인 가치를 제시한 것이다. 업무량 상대가치는 모형 1(가중치 미반영) 적용 시 3.06, 모형 2(가중치 반영) 적용 시 3.17로 산출되었다. 업무(duty) 영역별로 모형 2를 적용할 경우 접수·조제·투약은 2.60, 관리 3.66, 보고 2.98(또는 5.96), 모니터링 및 교육은 3.44이다. 단, 보고영역의 5.96점은 기준행위에서 발생하지 않는 업무이므로 마약류업무의 소요시간만으로 추가 산출한 점수이다(모형 2-1). 업무 특성에 따라 2개의 영역으로 구분하여 모형 2를 적용할 경우 1일 24시간 연속 수행 업무는 1.55, 통상근무시간에 주로 수행하는 업무는 1.99가 산출되었다(모형 2-2). 본 연구의 기준행위인 ‘1일당 입원환자 조제·복약지도’의 상대가치점수는 18.17이므로 마약류 업무에서 산출된 업무량 상대가치로 상대가치점수를 계산할 경우 가중치 미반영 시 55.60, 가중치 반영 시 57.60로 추산되었다.

Table 6 . Relative value of narcotics management compared to standard work* value.

Model		Relative value of narcotics management
		All hospitals	General hospital	Tertiary hospital
Model 1**	3.06	2.66	2.75
Model 2+	3.17	2.71	2.90
Model 2-1*	Preparation	2.60	2.30	2.36
	Management	3.66	3.10	3.36
	Reporting	2.98	2.54	2.71
	Reporting‡	5.96	7.47	4.81
	M&E	3.44	2.87	3.19
Model 2-2※	Preparation	1.55	1.26	1.55
	Management, Reporting, M&E	1.99	1.55	2.02

M&E= monitoring and education.

^*Standard work was defined daily dispensing and consultation for 1 inpatient and was rated as 1.

^**Equal scoring by factor, +differential weighting by factor.

^#Differential weighting by factor and applying same amount of hour for duty.

^‡Differential weighting by factor and applying only comparative action time.

^※Differential weighting by factor and applying same time rate.

4. 사례조사

의료기관에서의 인력 운영은 건강보험수가체계와 밀접한 관계가 있다. 사례 조사를 시행한 2021년 마약류관리료 상대가치수가는 입원 1일 건당 220원, 외래 1일 건당 150원이다. 3개 병원의 마약류 처방전 월평균 매수는 17,179매, 지급받은 마약류관리료 연평균은 입원환자 16,401,463원, 외래환자 2,854,970원으로 총 19,256,433원이었다. 해당병원들의 마약류처방업무의 1일 수행 인력 평균은 4.3FTE로 산출되었다(Table 7). 위의 연구결과(Table 5)에 따라 마약류 관리 업무 170매 1FTE로 산출 시 3.4FTE이나 3개의 의료기관은 평균 수행 인력은 4.3FTE로 본 연구의 상위 75%에 해당하는 소요시간 적용 시 산출되는 인력 규모로 운영되고 있었다. 지급된 연간 평균 마약류관리료를 본 연구에서 상급종합병원 관리, 보고, 모니터링 및 교육 업무의 실소요시간으로 산출된 1.78FTE와 비교 시 경력 10년차 약사 1인 평균임금¹⁶⁾의 약 30% 수준으로 낮게 보상되고 있었다.

Table 7 . Case study: Narcotics management fees and manpower.

Institution	No. of Narcotics prescription slips (monthly average)	Daily time spent on NIIMS‡ (hrs)	Manpower (FTE*)	Narcotics management fees paid (1,000 KRW†/year)
Hospital A	18,302	32.0	4.0	22,056
Hospital B	16,147	40.7	5.1	16,284
Hospital C	17,088	31.6	3.9	19,429
Average	17,179	34.8	4.3	19,256

^*FTE=full-time equivalent; ^†KRW=Korean won; ^‡NIMS=narcotics information management system.

본 연구는 의료기관 약제부서의 마약류의약품 관련 업무 현황을 파악하고 NIMS 도입 후 업무량 및 업무량 상대가치를 반영한 적정 인력과 서비스 수가 수준을 제시하고자 하였다. 연구결과 마약류 관리 업무수행 소요시간 및 인력 규모가 의료기관 간 큰 편차가 있음을 확인할 수 있었다. 마약류 처방 100매당 업무 소요시간이 최소 1.2시간에서 최대 11.2시간(평균 4.6시간)으로 10시간의 차이가 있는 것으로 나타났으며, 개별 의료기관의 1일 마약류 관련 업무 수행 인력(FTE) 규모는 약사 수 대비 최소 3.3%에서 최대 61.4%의 분포를 나타냈다. 최소와 최대의 시간 차이는 9.3배, 인력 비율 차이는 18.6배였다. NIMS 제도의 유기적 연계 관리로 업무량 증가에 따라 투입 인력은 증가되었지만 업무내용(task element)에서 마약류 적정 사용 모니터링 활동 수행 50%대, 마약류의약품 DUR 점검 및 지참약 검토, 외래환자 약력 관리 수행은 60%~70%대로 환자 안전과 직접적으로 관련된 업무의 수행률은 낮은 상태로 선행연구에서¹⁷⁾ 필수 업무로 지정된 처방검토 수행률 70%대로 조사된 것과 유사한 수치였다. 이는 마약류 의약품 관리를 위한 필요 인력 산정이 현재의 업무량 기준으로만 산출된다면, 제한된 인력마저 NIMS 운영을 위한 행정업무에만 치중되어 업무 범위가 최소한의 조제· 투약, 재고관리와 보고에만 국한될 가능성을 시사하고 있다. 상기와 같은 현황은 마약류관리에 관한 법률(제18964호, 제33조)에 마약류관리자 지정이 마약류취급의료업자 4명 이상과 마약 사용으로만 규정되어 있으며, 마약류 의약품 관리를 위한 필수 인력 기준이 마련되지 못한 채로 NIMS라는 새로운 시스템만 도입한 때문인 것으로 사료된다. 또한 현행 의료기관 약사의 법정 정원에서는 각 직무별 전담인력의 구성 비율이 존재하지 않는다. 이는 의료기관의 환자안전, 감염관리, 보건관리, 안전관리 등 수행해야 할 직무에 따라 필요한 인력 기준이 관련 법령에 명기되어 있음과는 대조적이다. 적정 인력 산정 시에는 본 연구 결과 상위 75%의 소요시간을 적용한 처방 매수 132매 1FTE 또는 보고건수 170건 1FTE가 향후 업무 개선을 위해 타당한 기준으로 제시하였다. 특히 업무의 중요성을 감안할 때 수행률 개선이 필요한 관리, 보고, 모니터링 및 교육 업무의 수행 인력은 처방 매수 340매 1FTE 또는 보고건수 440건 1FTE로 제시하였다. 업무량 상대가치는 기준행위와 비교 시 마약류 관련 전체 업무는 약 3.0배 높게 나타났고, 업무의 특성에 따라 이원화 한 경우 접수·조제·투약은 1.55배이며 관리, 보고, 모니터링 및 교육은 1.99배이다. 이는 마약류 관련 전체 업무에서는 총 소요시간이 적용됨으로 이원화할 경우 보다 상대적 가치가 높게 산출되었다. 관리, 보고, 모니터링 및 교육 업무는 기술적 육체적 노력, 정신적 노력과 판단력, 스트레스의 강도가 커서 접수·조제·투약 업무 1.55배보다 높은 업무량 상대가치를 나타내었다. 본 연구는 마약류통합관리 시스템 도입 후 마약류의약품 관련 업무량을 조사하여 전담배치인력 기준을 제시하고 상대적 업무 강도와 실제 소요시간 적용으로 관련 업무의 업무량 상대가치를 분석한 첫 연구라는 의의를 가진다. 그러나 본 연구를 해석함에 있어 다음과 같은 제한점을 고려하여야 한다. 첫째 상급종합병원 20개소(44.4%), 종합병원 14개소(6.8%)에 대한 조사 자료의 한계성으로 연구 결과를 일반화하기에는 주의가 필요하다. 그러나 상급종합병원의 결과는 응답기관들의 특성이 병상 수, 지역, 약사 수, 처방 매수 등에서 골고루 분포되어 있으며 본 연구와 측정 방식이다른 선행연구들에서^6),8) 산출된 데이터와 유사한 수치로 신뢰성이 확보됨을 알 수 있었다. 둘째, 마약류의약품 업무는 특성이 상이한 조제·투약(복약지도 포함)과 관리·보고·모니터링 및 교육 업무로 구성되어 1일 1인 또는 처방 1매에 해당하는 표준시간이나 선행연구가 없는 시간 요인은 추산 비율로 적용하였다. 이는 추가 연구를 통해 자료의 신뢰도에 대한 재확인이필요한 부분이다. 또한 자원기준 상대가치체계에서합리적 수가체계 정립을 위해 업무량, 비용, 위험도항목을 포함한 의약품관리료와 마약류관리료에 대한연구가 필요할 것이다.

본 연구의 결과를 바탕으로 다음과 같은 개선 요구사항이 도출되었다. 첫째, 의료기관별 인력 및 소요시간의 큰 편차는 업무의 표준화로 마약류 관련 업무의 질적 개선이 이루어져야 할 필요성이 있었다. 관련 업무의 효율성을 높일 수 있는 표준운영절차(standard operation procedure, SOP)를 시급히 마련할 필요가 있다. 둘째, 환자 안전과 연관된 업무들의 수행률 향상 방안을 모색해야 한다. NIMS 운영은 유통과 사용의 투명화로 불법 유출을 근원적 차단하고 급여 이외 비급여 마약류까지도 투약 현황 점검을 통해 오남용을 사전 예방하고자 함이다. 식품의약품안전처에서는 제도 실시 후 누적된 처방 자료의 빅데이터 분석으로 오남용을 적발하고 있으나 이는 사후 대책에 불과하다. 마약성 진통제, 식욕억제제, 마취제, 향불안제 등 마약류 사용은 지속적으로 사회문제를^18)-20) 야기하여 제도 도입의 취지인 오남용 예방과 의료용 마약류의 안전 사용에 부합하는지 의문이다. 의료기관 내에서의NIMS 제도의 목표가 단순히 약품 수량 관리 중심으로만 치중될 경우 마약류 투여 환자의 안전 활동, 의료기관내 오남용 원인분석과 교육 등 약제서비스 질 향상에 필수적인 업무 도입은 지지부진 한 상태가 지속될 것이 우려되는 상황이다. 조제· 투약 업무는 24시간 상시업무이지만 특히 관리, 보고, 모니터링 및 교육 영역에서는 책임성과 연속성이 담보되어야 함으로 전담인력이 배치되도록 제도화해야 할 것이다. 셋째, 장기적으로는 마약류 스튜어드십(opioids stewardship)²¹⁾ 도입이 필요하다. 마약류 관련 이상반응을 예방하기 위한 전향적 선별 조사, 안전하고 합리적인 사용 보장, 타 약물과의 상호작용 발생 여부, 부작용 및 오남용 예방교육 등 환자 안전을 위한 다학제적 접근 치료가 정착되어야 할 것이다. 미국은 처방의약품 모니터링 프로그램(prescription drug monitoring program, PDMP)으로^22),23) 처방자와 조제자가 처방이력 검토로 의료용 마약류 관리를 강화하고 있으며, 미국 질병통제센터(CDC)는 약사를 마약류 오남용 예방 및 치료 노력에 최전선에서 일하는 필수인력으로 간주하여 마약류가 합법적인 의료목적으로 처방 되었는지 평가 및 통증 관리 약물에 대한 전문가로서의 역할을 강조하고 있다.²⁴⁾ 국내에도 최근 의사가 마약류 처방 발행 시 ‘마약류 의료 쇼핑 방지 정보망’으로 환자 투약 내역 확인을 의무화하는 법안이 공포되었으나 약사의 접근 권한에는 한계가 있다. 본 연구 사례조사 대상이었던 의료기관 중 한 개소에서는 마약 중독 또는 오남용이 의심되는 환자를 관련 회의체를 통해 해당 환자의 처방과 의학적·심리적 상태를 평가하여 마약사용 필요성 여부를 의료진에게 통보하는 모니터링을 실시하고 있었다. 그러나 조사에 참여한 의료기관의 약 80%가 의료기관 내 마약류 안전 사용을 위한 위원회 등 조직을 갖추고 있으나 현실적으로 개최된 경우는 거의 없었다. 또한 환자 안전과 양질의 환자 케어가 중심이 되는 마약류 스튜어드십 도입은 설문지의 마약류안전사용을 위한 개선방향 조사⁷⁾에서 아직 생소한 제도로 인식됨을 확인할 수 있었다.

본 연구는 필요인력 기준 산출에 있어 다음과 같은 면을 고려하여 연구를 진행하였다. 첫째, 관련 선행연구가 부재한 상황에서 마약류의약품 관리 업무에 소요되는 인력 규모를 예측하고자 업무량과 업무별 평균 소요시간을 산출하여 마약류 처방 매수 또는 NIMS 보고건수 단위로 나타내었다. 이는 정량적인 요인 외 정성적 요인인 여유율(%), 교대근무, 시급성 및 중요도 등 가중 요소를 산정하지 않은 가장 보수적인 계산법이다. 따라서 본 연구에서 산출한 인력 규모는 최저 수준의 인력기준임을 유의하여야 할 것이다. 둘째, 업무별 평균 소요시간 외 상위 75%의 소요시간을 활용한 결과를 제시하였다. 낮은 수행률로 조사된 업무들을 보완하여 도입된 제도의 취지를 달성하기 위한 것이다. 이를 적용 시 처방 100매당 마약류 관리 전체 업무에서는 86분이 증가하고 관리, 보고, 모니터링 및 교육 업무 영역에서는 29분이 더 소요되어 0.24FTE 인력이 추가된다.

마약류의약품 업무는 건강보험 요양급여목록에 있는 행위 수가로 분류하면 조제·복약지도료와 의약품관리료(마약류관리료)의 복합 행위라 할 수 있다. 따라서 본 연구는 두 가지 상황으로 가정하여 산출된 업무량 상대가치를 적용하고자 하였다. 첫째, 현행 조제·복약지도료는 환자 기준으로 책정된 행위수가로 마약류 의약품의 특수성이 반영되지 않음으로 본 연구 결과에 따라 약 3배의 상대가치를 갖는 ‘마약류 조제·복약지도료’를 신설하는 것이다. 둘째, 업무의 특성에 따라 이원화 (1)접수·조제·투약, (2)관리·보고· 모니터링 및 교육으로 구분하여 가산 또는 상대가치점수 조정이다. 입원 또는 외래환자 조제·복약지도료소정 점수에 50%~60% 가산 부여와 마약류관리료는 행위에 대한 원가 보상이 되도록 상향조정되어야할 것이다. 건강보험요양급여비용의 의약품관리료는환자의 입원 여부, 요양기관 종별, 관리 일수 별로 다르게 정해져 있다. 특히 상급종합병원을 기준으로 하면 입원환자에서 마약류관리료는 2.91점(1일 기준)으로 의약품관리료 26.69점(1일 기준)과 큰 차이가있다. 이는 의료기관에서 사용되는 전체 약품수가 마약류보다 월등히 많음으로 입고·재고 관리, 유효기간점검 등 업무처리에 많은 소요시간이 투입되기 때문일 것이다. 본 연구에서 관리(management) 업무의 11개의 일(task) 중 7가지 일(task)과 보고(reporting) 업무는 마약류에서만 발생되며, 모니터링 및 교육은 유사한 성격이라도 마약류가 더 엄격한 적용을 받음으로 상대적 업무량 1.99배는 보수적인 최저 수준의 상대가치로 평가할 수 있을 것이다. 그러나 의약품관리료에는 고위험 약품, 고주의 약품, 백신, 생물학적 제제, 위해 약물 등 취급이나 조제 시 주의가 요구되는 다양한 약품들을 포함함으로 연구 결과값을 단순히 의약품 관리와 직접적인 비교는 적절하지 않은 것으로 사료된다. 본 연구는 안전한 약물투여및 관리의 중요도 측면에서 입원과 외래 환자로 구분하지 않고 통합하여 조사한 것이므로, 그 한계를 감안하여 현행의 마약류관리료(입원환자, 외래환자)를 두점수의 평균값(2.45)으로 단일화한 후 약 2배의 상대가치적용을 제안하고자 한다. 이는 상대가치점수총점 고정 원칙을 유지하면서 산출된 상대가치를 반영하는 방식으로 고려해 볼 수 있는 보수적 접근 방법으로 판단된다.

2018년 마약류통합관리시스템이 도입되었지만 의료용 마약류 오남용 발생은 반복되고 지속되고 있다. 이 제도의 취지를 달성하기 위해서는 약물 중심의 관리 외에 환자 중심의 마약류 모니터링 업무가 뒷받침되어야 할 것이다. 본 연구는 마약류관련업무의 적정인력 산정 기준과 업무량 상대가치를 산출한 국내 첫연구로서 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 의료기관에서 마약류 구입에서부터 조제, 투약, 복약지도, 보고, 폐기, 모니터링 등 전 과정의 단계별 표준운영절차(SOP)를 조속히 수립하여야 한다. 둘째,마약류 투여 환자의 안전 및 의료기관 내 사용 관리를 위한 적정 인력이 배치되어야 하며, 표준운영절차에 각 업무 범위가 명확히 규정되어야 한다. 셋째,마약류의약품 오남용 예방활동 강화를 위해서 전담인력이 배치되어야 하며 이의 법률적 근거를 마련해야 한다. 넷째, 원가 보전을 위해 상대적 업무량이반영된 상대가치점수의 가산 적용 또는 수가 체계를개선하여야 한다. 마지막으로 안전한 마약류사용을위해 NIMS 업무의 영향 평가를 지속적으로 실시하여야 할 것이다.

본 연구는 (재)병원약학교육연구원의 2022년도 제 24회 병원약학 연구논문(지정주제) 지원으로 수행되었습니다.