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J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm. 2024; 41(1): 12-19

Published online February 28, 2024 https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.1.001

Copyright © The Korean Society of Health-system Pharmacists.

Development of a Team-Based Clinical Pharmacy Service for Surgical Intensive Care Unit at an Academic Teaching Hospital

Hana Youa, Jiyoung Junga, Minjung Kima, Aehee Junga, Sunhoi Junga, Seungbin Kimb†, Euni Leec†

Department of Pharmacy, Government Seoul National University Boramae Medical Center, 20, Boramae-ro 5-gil, Dongjak-gu, Seoul, 07061, Republic of Koreaa Interdepartment of Critical Care Medicine, Seoul Metropolitan, Government Seoul National University Boramae Medical Center, 20, Boramae-ro 5-gil, Dongjak-gu, Seoul, 07061, Republic of Koreab College of Pharmacy and Research Institute of Pharmaceutical Sciences, Seoul National University, 1 Gwanak-ro, Gwanak-gu, Seoul, 08826, Republic of Koreac

Correspondence to:Seungbin Kim Tel:+82-2-870-3051 E-mail : swingbeat@gmail.com
Euni Lee Tel:+82-2-740-8588 E-mail : eunilee@snu.ac.kr

Received: February 27, 2023
Revised: March 24, 2023
Accepted: September 20, 2023

Abstract

Background and objective : SMG-SNU Boramae Medical Center implements a team-based clinical pharmacy service for Surgical Intensive Care Unit (SICU). This study aimed to examine the perception and expectations of healthcare providers on team-based clinical pharmacy services.
Methods : A survey was constructed to include questions on healthcare provider’s awareness, satisfaction, needs, and obstacles for the established team-based clinical pharmacy services. Healthcare providers were also asked about types of new pharmacy services in the survey. A two-round of Delphi survey method was used.
Results : A total of 22 healthcare providers responded to the questionnaire. All items related to the awareness were positively evaluated with an average score of 3.50 points (SD=0.67) on a 4-point Likert scale. For satisfaction, higher average scores were reported for ‘Therapeutic drug monitoring (TDM)’, ‘Nutrition support team (NST)’, and ‘Providing drug information’, with an average score of 3.67 points (SD=0.60). Other items on the satisfaction showed a lower average score of 3.03 points (SD=0.70). Items related to the needs for services were evaluated positively with an average score of 3.69 points (SD=0.50). The most frequently reported obstacle was the lack of continuous support of clinical pharmacy services. The need for improving the SBAR tool, a structured communication tool, was suggested.
Conclusion : Positive results were confirmed by health care providers for team-based clinical pharmacy services at SICU. Their satisfaction levels were higher in TDM, NST, and provision of drug information. Our findings could serve as a point of reference for addressing the needs for considering improved information technology supported by electronic medical records and an enhanced clinical decision support system in the future.

Keywords: Surgical intensive care unit, Medication reconciliation, Team-based Clinical Pharmacy service, Delphi study

Body

중환자는 다기관 기능 부전을 동반하는 경우가 많고 환자별로 다양한 기저 질환 및 급박히 변하는 임상 양상으로 인해 사용 가능한 약물이 제한적이고 용량 용법 조절이 까다로운 환자군이다. 다빈도로 사용되는 약물은 대부분 잘못된 투여 시 환자에게 치명적 위해를 줄 수 있으므로 정확한 약물 사용의 검토 과정은 필수적이다.1),2)

중환자실 임상약사는 약물 전담 모니터링 역할로 처방 오류를 수정하고 다약제 사용 관리, 영양집중 지원(Nutrition Support Team; NST), 약물 상호작용 검토, 치료 약물 모니터링(Therapeutic Drug Monitoring; TDM) 등의 임상약제서비스를 제공한다. 이러한 약물 중재 활동은 환자의 적절한 약물 치료 및 비용 절감에 기여할 수 있으며, 의료진들의 업무 부담 또한 완화시켜 줄 수 있다.3),4)

하지만, 적극적으로 중환자 팀의료를 수행 중인 중환자실 약사는 소수의 병원에 국한되어 있으며,5) 새로 이러한 다학제 팀의료를 구성하더라도 의료진 니즈 파악이 되어있지 않으면 협업 시 의료진 간 신뢰도를 높이기 어려우며 업무의 비효율로 이어질 수 있다.6) 이는 다학제 팀의료에 참여하는 인력의 손실이며, 환자가 최적의 약물 치료를 받을 기회를 잃게 될 수 있다.

서울특별시보라매병원의 경우에는 기존에 제공하던 약물 부작용 모니터링, TDM 자문, TPN (Total parenteral nutrition) 자문, 특수 약물 복약 상담 등의 약제서비스에 더해 2014년부터 내과계 중환자실 팀회진 제도를 시행하였다. 뒤이어 2022년 외과계 중환자실(Surgical Intensive Care Unit; SICU)까지 팀회진을 확대하며 약사가 적극적으로 다학제 팀의료 활동에 참여할 수 있는 기반이 마련되었다. 임상 약사로서 역할을 넓히는 과도기에 더욱 효율적이고 효과적인 임상약제서비스를 제공하기 위해 근거에 기반한 약제 서비스 설계 및 중재 방향성 설정 필요성이 제기되었다.

기존에 연구되었던 인터뷰 방식의 니즈 조사7)는 의료진이 알고, 인식하고 있었던 니즈에 대해서만 답변이 가능하고, interviewer와의 대면으로 간섭이 생길 수 있으며, 새로이 주어질 약제서비스에 대한 니즈파악은 어려웠다. 또한, SICU라는 특정 unit에 대한 연구가 추가적으로 필요한 상황이었다.

이에 약사가 제공하는 문항으로 Delphi 설문을 진행하여 팀의료에 참여하는 의료진들의 임상약제 서비스에 대한 인식과 기대를 파악하고 향후에 제공할 새로운 임상약제서비스에 대한 합의점을 도출하고자 하였다.

연구방법

1. Delphi 설문조사 대상모집

팀의료를 시행 중인 SICU 의료진(의사, 간호사)을 대상으로 교수 및 전공의 16명과 수간호사 포함 병동 간호사 44명, 총 60명의 대상에 연구담당자가 설문 참여 독려 및 절차 안내를 위한 전체 e-mail을 송부하였다. 이후 출력물로 간호직의 경우엔 SICU 수간호사, 전공의의 경우엔 SICU 전담의에 대표로 설문조사지를 전달하였고 설문 기간이 종료된 후 진행된 설문을 회수 받았다. 전문의는 개별 메일로 설문 참여에 동의하여 응하고자 할 경우에만 원내 우편으로 출력된 설문지를 발송하여 원내 우편으로 회수 받았다. 설문조사는 1, 2차 설문으로 2022년 11월 7일부터 2023년 1월 10일까지 수행되었고 모든 참가자는 연구 정보에 입각하여 설문 참가에 동의하는 경우만 동의서 서명 후 설문 진행하도록 하였다. 본 연구는 서울특별시보라매병원 단일 기관에서 시행되었으며, 서울특별시보라매병원 의학연구윤리심의위원회 (Institutional Review Board, IRB)의 승인 하에 시행되었고(IRB No.10-2022-97) 헬싱키 선언에 규정된 모든 원칙을 준수하였다.

2. Delphi 설문조사 수행과정

설문 문항은 한 해 동안 SICU 팀의료를 수행하며 적절한 약제서비스가 제공되고 있었는지 확인하기 위해 중환자실 약물처방검토 필수점검 항목에 대한 선행 연구8)를 참고하여 구성하였다. 설문 구성은 현재 임상약제서비스에 관한 인식 및 기대, 중환자 약제 서비스 개선의 장애요인, 새로운 임상약제 서비스에 대한 니즈로 세 가지 영역에 대해 설문을 총 2회 Del-phi 형식으로 진행했다. 설문 1회차 진행 후 합의에 도달할 기회를 제공하기 위해 문항별 전체 답변 평균과 본인의 답변을 함께 제시하고 동일한 설문지로 2회차 설문을 진행하였다. 설문 1회차에서 안정도 변이 계수가 0.5 이하인 항목과 설문 2회차에서 합의도값이 0.75-1 이상 동의를 얻은 항목만 산출하였다.9)

현재 임상약제서비스에 관한 설문은 전반적인 약제 검토에 대한 총 30개의 문항에 대해 인지도, 만족도, 요구도를 배점하도록 하였다. 중환자 약제 서비스 개선 관련 5개 장애요인 문항에 대해 그 중요도에 따라 평가하도록 하였고, 새로운 임상약제서비스에 대한 니즈는 4개 니즈 문항에 대해 요구도에 따라 배점 하도록 하였다. 모두 4점 Likert 척도이며 3점과 4점을 긍정적인 답변으로 평가하였다. 각 영역별 평가를 평균으로 비교하였고, 3.5점 이상일 경우 “높은” 평가점수로 분류하였다. 모든 문항에 대해 의견 란을 두어 자유로이 제시한 의견자료를 수집하였다.

3. 분석 도구

수집된 자료의 통계 처리는 SPSS 24.0(IBM Corp. Armonk, NY, USA)와 엑셀을 이용하여 Delphi 항목 평균, 표준편차, 중위수, 수렴도, 합의도, 안정도 변이 계수, 내용타당도 비율(content validity ratio; CVR) 등을 산출하였다.

1) 수렴도와 합의도

설문 결과의 편차가 클수록 수렴도는 증가하고 합의도는 감소한다. 수렴도 값이 0-0.5이고, 합의도 값이 0.75-1 사이일 때 합의한 것으로 하였다.10)

2) 안정도

변이 계수(coefficient of variation)는 표준 편차를 산술평균으로 나눈 값으로 반복되는 설문 과정에서 패널 응답의 일치성이 높은 경우 안정도가 확보되었다고 판단하며, 변이 계수 결과로 2차 설문 진행 여부를 판단하였다. 변이 계수 0.5 이하에서는 추가 질문할 필요가 없고 0.5-0.8은 상대적으로 안정적이며 0.8 이상은 추가 설문이 필요하다.10)

3) 내용타당도

내용타당도 검증은 Lawshe가 개발한 내적 타당도 산출 공식을 이용하여 CVR을 산출하였다. 설문 대상자가 20명 이상일 경우 CVR 0.42 이상에서 타당한 것으로 판단하였다.11)

4) 신뢰도

신뢰도를 확인하고자 설문문항 간 내적 합치도를 나타내는 Cronbach’s α를 산출하였다. 일반적으로 동일 대상에서 Cronbach’s α 값이 0.6 이상인 경우 신뢰도를 인정할 수 있다.12)

연구결과

SICU 관련 교수와 전공의 16명, 수간호사를 포함한 병동 간호사 총 44명으로 전체 설문을 요청한 인원은 60명이고, 이 중 교수 1명, 전공의 2명, 간호사 19명을 포함하여 총 22명이 설문에 참여하여 전체 설문 응답률은 36.7%로 직무 별 구분 시 의사직 18.8%, 간호직 43.2%이었다.

1. 현재 임상약제서비스

인지도(awareness)의 경우(Fig. 1) 총 평균 3.50점(SD=0.67)로 긍정적으로 평가되었다. 세부 항목으로 “TDM, NST, providing drug infor-mation”이 각각 다른 영역 대비 평균이 높았다.

Figure 1. Awareness, satisfaction, and needs about team-based clinical pharmacy service by healthcare providers (n=22, Data label=mean±standard deviation)

만족도(satisfaction)의 경우 “TDM, NST, providing drug information”을 제외한 나머지 항목은 총 평균 3.03점(SD=0.70)으로 낮은 만족도를 보였다. 반대로 “TDM, NST, providing drug information”은 3.67점(SD=0.60)의 높은 만족도로 평가되었다.

마지막으로 요구도(needs)의 경우 총 평균 3.69점(SD=0.50)으로 모든 항목에 대해 긍정적으로 평가되었고, 가장 요구도가 높은 항목은 “TDM”, 낮은 항목은 “진통·진정·섬망 약제 관리”였다.

2. 중환자 약제서비스 개선의 장애요인

제시된 장애요인(Table 1) 중 “지속적인 약제 서비스의 부재” 항목만 합의에 도달하였고, 평균 3.50점(SD=0.60)로 약제서비스 개선에 중요한 장애 요인으로 평가되었다. 그 외 항목들은 모두 합의도 0.75 미만으로 합의에 도달하지 못하였다. 해당 설문의 Cronbach’s α 계수는 0.827로 0.6 이상을 만족하여 신뢰도를 갖는 것으로 나타났다.

Investigation of obstacles in improving critical care pharmaceutical services by clinical importance
QuestionnaireMean ± SDMedianConvergenceAgreement ratioCVRStabilityReliability*
Lack of continuous support of clinical pharmacy services3.50±0.604.000.500.750.910.170.827
Lack of a specialized computerized system for team-based clinical pharmacy service3.32±0.723.000.500.670.910.22
Confidence in the pharmacist’s expertise3.27±0.944.000.630.690.550.29
Insufficient fee system for critical care pharmacy services3.27±0.633.000.500.670.820.19
Difficulty communicating with pharmacists3.05±0.793.000.500.670.640.26

* Cronbach’s α values.



3. 새로운 임상약제서비스

새로운 임상약제서비스에 대한 니즈(Table 2)는 “중환자실 상주 약사 배치”를 제외하곤 모두 합의에 도달하였고, 모두 평균 3.5점 이상의 높은 요구도를 보였으며 Cronbach’s α 계수는 0.524로 0.6 이하로 문항간 내적 합치도는 낮은 편이었다. “중환자실 상주 약사 배치” 항목을 제거할 경우 Cronbach’s α 계수는 0.586이었다.

Investigation of needs for new clinical pharmaceutical services
QuestionnaireMean ± SDMedianConvergenceAgreement ratioCVRStabilityReliability*
Pharmacotherapy training for new critical care medical staff3.59±0.674.000.500.750.820.190.524
Improving prescription intervention work using the SBAR communication tool, a structured communication tool, and computerized system3.36±0.733.500.500.710.730.22
Development of protocols for frequently used drug in surgical intensive care unit based on the latest evidence3.58±0.614.000.500.750.890.17
Position of ward pharmacist for intensive care units3.55±0.604.000.500.750.910.17

* Cronbach’s α values.



특히 “구조화된 의사소통 도구인 SBAR1와 전산 프로그램을 활용한 처방중재 업무 개선13)” 항목은 평균 3.58점(SD=0.61)의 높은 요구도로 평가되었고, 약물중재 사항을 간호사를 통해 주치의에 전달하는 기존의 방식에서 주치의가 처방 입력 시 팝업으로 뜨도록 개선하면 좋겠다는 추가 의견이 있었다.

고찰 및 결론

설문조사 결과 본 병원의 SICU 의료진은 모든 임상약제서비스에 대해 약사의 업무로써 인지하고 있었고, 높은 요구도를 갖고 있었다(Fig. 1).

하지만 높은 요구도에 반해 만족도는 영역별로 차이가 명확했는데, “TDM, NST, providing drug information” 세 항목의 경우엔 높은 평가를 받은 반면 그 외 항목들은 낮은 평가를 받은 것을 볼 수 있었다. 3.5점 이상으로 높게 평가된 항목들은 전자 의무기록시스템 결과로 볼 수 있거나 설문 참여에 높은 비율을 차지한 실무 간호사들과의 직접적인 상호작용으로 수행되는 업무이다. 그 외 3 이하의 만족도를 보인 항목들은 팀회진 시에 구두로만 언급하는 사항들로, 회진은 전담의와 책임 간호사만 참여하므로 대부분의 설문 대상자들이 인식하기 어려운 약제서비스들이다. 이러한 업무 진행 방식의 차이가 두 집단 간의 두드러진 차이를 만들어 낸 것으로 보인다.

이러한 서비스 별 만족도의 차이는 약제서비스 개선의 장애요인과 새로운 임상약제서비스에 대한 니즈를 접목시켜 의료진들이 어떠한 약제서비스를 원하는지 방향을 설정할 수 있다. Delphi 설문조사 결과, 중환자 약제서비스 개선의 장애요인(Table 1) 으로는 “지속적인 약제서비스의 부재” 항목만 합의에 도달하여 평균 3.50점(SD=0.6)로 중요한 장애요인으로 평가되었고 새로운 임상약제서비스(Table 2)에서는 “중환자실 상주 약사 배치”를 제외하고 모두 높은 요구도로 합의되었다. 그 중에서도 평균 3.58점(SD=0.61)의 “구조화된 의사소통 도구인 SBAR와 전산 프로그램을 활용한 처방중재 업무 개선”은 현 상황의 적절한 도구로 활용될 수 있을 것이다. 전자의무기록시스템을 통해 실시간 처방 검토를 하며 처방 오류에 대해 중재 사항을 전달하고 구조화된 의사소통 도구와 전산프로그램을 도입함으로써 지속적인 약제서비스 제공과 SICU 의료진이 모두 쉽게 인지할 수 있는 처방 중재가 가능한 것이다.

이는 국내 외과계 중환자실 약료서비스와 국외 중환자 약료 서비스의 현황을 비교한 기존 연구와 유사한결과5),14)-17)로 나타났다. 각 약료서비스의 임상 활동은 국내와 국외가 큰 차이가 없었으나, 약사의 회진참여 횟수는 국외 중환자실의 경우 평균 주 4.3회임에 반해 연구를 수행한 기관은 본 병원과 마찬가지로주 2회만 회진에 참여하고 있고, 심층 인터뷰 결과 임상약료서비스의 불만사항을 회진 참여횟수 부족과 의사 전달과정에서의 오류 발생을 주요 불만사항으로꼽았던 것이다.

결론적으로, 본 연구의 주안점은 “SICU 의료진” 이라는 특정 집단이 필요로 하는 것이 무엇인지 알고자 하는 것이다. SICU 의료진들은 임상약사가 제공할 수 있는 약제서비스에 대해 모두 높은 요구도를 표하고 있으나 지속적인 약제서비스 및 구조화된 전산시스템의 부재로 만족도가 낮다는 평가를 보였다. 따라서 향후 약사 인력 보충을 통한 지속적인 임상약제서비스 제공 및 전자의무기록 시스템을 활용한 새로운 전산 시스템의 도입을 고민해 봐야 할 것15)-17)이고, 본 연구는 업무 방향 설정을 위한 근거 자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.

본 연구는 팀회진 제도 시행 후 SICU 의료진들의 현재 임상약제서비스 대한 인식과 기대 및 새로운 임상약제서비스 도입에 대한 합의를 도출하고자 평가 항목을 구성하였다. 새로운 임상약제서비스에 대한 니즈(Table 2)를 제외하고 모두 높은 내용 타당도와 신뢰도를 보여주어 확증된 평가 문항임을 검증하였다. 그 중 만족도에서 항목별 큰 차이가 있었는데 만족도가 낮은 항목에 대해 배점한 이유를 따로 조사하지 못하였다. 이는 향후 더 많은 focus group in-terview를 통해 심층적인 의료진의 요구하는 바를 분석할 필요가 있다.

또한 “새로운 임상약제서비스에 대한 니즈”의 경우엔 합의에 도달하였고 내용타당도는 높았으나 Cron-bach’s α 계수는 0.524로 낮았다. 이는 문항 수에 비해 턱없이 표본이 적거나, 응답자가 불성실 하게 응답하였거나, 문항 질문의 오류(애매한 질문, 어려운 단어 사용, 응답자의 거부감을 일으키는 질문 등)를 의미한다. 본 설문은 총 3개의 설문으로 구성되어 있고, 2회의 Delphi 설문으로 인해 의료진 피로도를 증가시켜 설문 수행도 하락의 가능성이 있을 수 있다. 또한 새로운 약제 서비스를 소개하는 것이므로 안건에 대한 설명이 부족했을 수 있다. 추가적으로 새로운 임상약제서비스 니즈에 대한 설문을 수행해서 보완해야 할 것으로 보인다.

마지막으로 설문 응답률이 낮은 이유는 설문에 관한 e-mail 안내 후 각 직군의 대표에 출력물을 전달하여 자율적으로 동의하는 경우에 한해서만 설문을 진행하였기 때문이다. 또한, 응답자 비율이 낮고 의사직과 간호직 응답자 비율의 불균형으로 본 설문 연구에서 무응답 편향을 의심할 수 있으므로, 연구결과가전체 의견을 반영하지 못한다는 추가적 한계점이 있다.

Footnote

1 환자의 상태에 대해 담당의, 상급자 등에게 전달하는 데 있어 Situation (상황), Background (배경), Assessment (평가), Recommendation (제안)을 포함하는 구조화된 의사소통 도구를 뜻한다.

Fig 1.

Figure 1.Awareness, satisfaction, and needs about team-based clinical pharmacy service by healthcare providers (n=22, Data label=mean±standard deviation)
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2024; 41: 12-19https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.1.001
Investigation of obstacles in improving critical care pharmaceutical services by clinical importance
QuestionnaireMean ± SDMedianConvergenceAgreement ratioCVRStabilityReliability*
Lack of continuous support of clinical pharmacy services3.50±0.604.000.500.750.910.170.827
Lack of a specialized computerized system for team-based clinical pharmacy service3.32±0.723.000.500.670.910.22
Confidence in the pharmacist’s expertise3.27±0.944.000.630.690.550.29
Insufficient fee system for critical care pharmacy services3.27±0.633.000.500.670.820.19
Difficulty communicating with pharmacists3.05±0.793.000.500.670.640.26

* Cronbach’s α values.


Investigation of needs for new clinical pharmaceutical services
QuestionnaireMean ± SDMedianConvergenceAgreement ratioCVRStabilityReliability*
Pharmacotherapy training for new critical care medical staff3.59±0.674.000.500.750.820.190.524
Improving prescription intervention work using the SBAR communication tool, a structured communication tool, and computerized system3.36±0.733.500.500.710.730.22
Development of protocols for frequently used drug in surgical intensive care unit based on the latest evidence3.58±0.614.000.500.750.890.17
Position of ward pharmacist for intensive care units3.55±0.604.000.500.750.910.17

* Cronbach’s α values.


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