천식과 만성폐쇄성폐질환(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)은 장기적인 치료가 요구되는 대표적인 만성호흡기질환으로 COPD는 전 세계적으로 유병률과 사망률이 모두 높고 우리나라의 천식 유병률은 소아와 고령에서 증가하고 있다.^1),2) 통계청에 따르면 천식과 COPD를 포함하는 만성하기도질환의 사망률은 2021년 인구 10만명당 10.4%로 아직도 높은 사망률을 보이며 또한 천식과 COPD의 진료비는 증가하여 사회경제적 부담이 증가하고 있다.^3),4)

천식은 가역적인 호기 기류 제한과 호흡곤란, 천명 등의 증상을 보이며 천식 치료제 중 흡입스테로이드제(Inhaled corticosteroids, ICS)는 항염증효과를 나타내는 가장 효과적인 약제이다. ICS는 천식환자에서 기도 염증을 조절하고 폐 기능을 개선시키며 급성 악화의 위험을 감소시킨다.¹⁾ COPD는 기도와 폐 손상으로 인한 비가역적 기류 제한이 특징이며 기관지확장제는 기도평활근의 긴장도를 변화시켜 폐 기능을 개선한다.²⁾ 국내 진료 지침 및 국제 가이드라인에서 천식과 COPD 치료에 효과 및 부작용 등을 고려할 때 흡입기를 우선 사용하도록 권고하고 있다.^1),2),5),6)

천식은 치료했음에도 증상이 지속되면 치료 단계를 높이는 것을 고려하는데 그 전에 환자의 흡입기 사용과 복약이행도의 평가가 필요하며,¹⁾ COPD 환자의 경우에도 치료를 변경하기 전 환자의 흡입기 사용에 대한 평가가 필요하다.⁶⁾ 흡입기는 고농도의 약제가 기관지 점막에 직접 작용하여 경구 약제보다 적은 용량으로 유사하거나 더 우수한 치료효과가 있고 전신 부작용이 적은 장점이 있다.^1),2),7) 그러나 흡입기 사용법이 미숙한 경우 증상이 조절되지 않고 병원 방문을 증가시킬 수 있어 정확한 흡입기 사용이 중요하다.^8)-11) 2003년 S. Park 등의 연구에서 흡입기의 올바른 사용은 정량식 흡입기(Metered dose in-haler, MDI) 사용자의 42.5%, 분말 흡입기(Dry powder inhaler, DPI) 사용자의 67.4%로 나타났다.¹²⁾ 2017년 Molimar 등의 연구에서 흡입기를 정확히 사용하는 COPD 환자의 비율은 40% 미만이라고 보고하였으며,¹³⁾ 국제 가이드라인에서는 천식 환자 중 80% 이상이 흡입기를 제대로 사용하지 못하고COPD 환자 중 흡입기를 잘못 사용하여도 그 사실을인지하지 못한다고 보고하였다.^5),6) 반면 2018년Gerogiano 등의 연구에서는 흡입기 사용법 교육 시이행도가 높고 증상의 개선을 보였으므로 주기적인복약이행도 확인을 권장하였다.¹⁴⁾ 여러 선행 연구에서 치료 효과는 환자의 흡입기 사용 숙련도에 영향을 받고, 정확하지 않은 흡입기 사용과 낮은 복약이행도는 치료 효과를 감소시킬 수 있어 흡입기 복약상담이 치료에 중요함을 알 수 있다.

본원에서 흡입기 복약상담은 입원과 외래 환자에 대면상담으로 진행되고 있다. 환자가 흡입기를 처음 사용할 때 1회 시행하며 상담 시 흡입기의 약제명, 성분명, 용법용량, 사용방법과 부작용 및 주의사항 등에 대해 설명한다. 사용법 설명 시 약사가 흡입기 모형으로 시범한 후 환자에게 직접 모형을 작동하게 하고 사용 단계마다 상, 중, 하로 평가, 총 사용 단계를 우수, 보통, 미흡으로 평가하여 전자의무기록(electronic medical record, EMR)에 기록한다. 상담 직후 환자의 흡입기 사용을 확인할 수 있으나 재상담은 환자의 사용 미흡 등 추가 상담이 필요한 경우에만 진행되어 초회 상담 이후 복약이행도 및 환자의 흡입기 사용을 확인하기 어려운 실정이다. 따라서 본 연구에서는 대면상담 1회(1차 상담)에 비대면 상담 2회(흡입기 사용법 동영상 제공, 2차 전화상담)를 추가 제공하여 복약상담을 시행하였을 때 환자의 복약이행도, 흡입기 사용 정확도, 사용 관련 이해도 및 상담만족도 평가하여 흡입기 복약상담 개선안을 제시하고자 하였다.

1. 연구대상자 및 자료수집

본 연구의 대상자는 2020년 9월부터 2021년 8월까지 본원 호흡기내과 진료를 받은 만 19세 이상 75세 미만인 환자 중 천식 또는 COPD 진단으로 흡입기를 처음 처방받은 환자였다. 이 중 증상완화제(예: 벤토린 에보할러 등)만을 처방받은 환자, 의사소통과 설문에 대한 응답이 불가능한 환자, 임산부, 재상담을 받는 경우는 연구대상자에서 제외하였다. 재상담 환자 중 새로운 종류의 흡입기가 추가 또는 변경된 경우는 연구대상자에 포함하였다. 본 연구는 비대면 상담 2회의 추가가 복약이행도, 흡입기 사용 정확도, 흡입기 사용 관련 이해도 및 상담 만족도에 미치는 영향을 평가하는 설문조사를 통한 전향적 연구로 진행되었다.

2. 연구방법 및 결과 변수

본 연구에서 시행한 흡입기 복약상담은 총 3단계로 1차 상담, 동영상제공, 2차 상담 순으로 진행되었다. 1차 상담은 기존 대면상담을 실시하였다. 1차 상담 후 2주차에 제약회사에서 제공한 흡입기 사용법 동영상 링크를 SMS (Short message service)로 발송하고, 4주차에 2차 상담을 실시하였다(Fig. 1). 1차 상담 시 설문을 이용하여 흡입기 사용 정확도, 흡입기 사용 관련 이해도, 상담만족도를 평가하였다. 2주 후에 흡입기 사용법 동영상 링크를 SMS로 발송하고, 전화상담을 통해 복약이행도 평가를 위한 설문을 진행하였다. 외래 환자의 경우 1차 상담 후 2주차에 복약이행도 평가가 진행되었고 입원 환자의 경우 입원중에는 의료진이 흡입기 투약에 개입하기 때문에 퇴원 이후 2주차에 진행되었다. 1차 상담과 2차 상담 시에는 사용 정확도, 흡입기 사용 관련 이해도, 상담 만족도를, 동영상 제공일과 2차 상담 시에는 복약이행도의 차이를 비교하였다.

Figure 1. Study design

3. 측정 도구

1) 흡입기 복약이행도

흡입기 복약이행도는 Morisky Medication Ad-herence Scale 4 (MMAS-4)를 사용하여 ‘흡입기 사용을 잊었는가?’, ‘흡입기 사용 시간에 대해 무관심했는가?’, ‘증상이 좋아지면 흡입기 사용을 중단했는가?’, ‘흡입기 사용시 증상이 악화되었을 때 흡입기 사용을 중단하였는가?’ 총 네 항목에 대해 ‘예’는 0점, ‘아니오’는 1점으로(총점 4점) 점수화하여 평가하였다.

2) 흡입기 사용 정확도

흡입기 사용 정확도는 National Asthma Council Australia (2008)에서 제시한 체크리스트를 바탕으로 송경미가 2018년 제작한 관찰도구를 이용하여 MDI, DPI로 나누어 1차 상담과 2차 상담 시 각 단계별로 사용 기술을 평가하였다.¹⁵⁾ 흡입기 종류별로 사용법 및 사용 단계에 차이가 있어 이로 인해 1차 상담과 2차 상담 시의 정확도를 비교할 수 없었고 문항수가 같아 전후 비교가 가능한 공통 단계를 정하였다. 공통 단계는 ‘흡입구를 피해서 숨을 모두 내쉰다’, ‘흡입구를 입술로 문다’, ‘숨을 들이 마신다’의 총 세 단계로 구성된 흡입단계와 ‘흡입기를 입에서 떼고 약 5~10초간 숨을 참는다’, ‘흡입구를 피해 숨을 내쉰다’의 총 두 문항으로 구성된 숨참기/내쉬기단계였다. 이 두 공통 단계를 추가적으로 평가하였다.

3) 흡입기 사용 관련 이해도

흡입기 사용 관련 이해도는 2010년 이종경, 양영희가 개발한 ‘흡입기 사용에 대한 지식’ 도구 중 일시적 증상완화 흡입기에 대한 항목을 제외한 네 항목, ‘흡입기는 기관지의 염증을 가라 앉히는 효과 또는 기관지를 확장시키는 효과를 갖는다’, ‘흡입기에 따라 흡입을 해도 약물이 들어가는 느낌이 없을 수도 있다’, ‘흡입기를 2번 이상 흡입해야 하는 경우에는 첫번째 흡입 후 1분 이상 기다렸다가 두번째 흡입을 한다’, ‘흡입기는 증상이 없어도 의사의 지시에 따라 규칙적으로 사용해야 한다’에 대해 ‘예’는 0점, ‘아니오’는 1점으로 점수화하여 평가하였다.¹⁶⁾

4) 상담 만족도

흡입기 상담의 만족도는 Richard Baker가 개발한 복약상담 만족도 조사 항목을 바탕으로 재구성하여 ‘약사는 귀하의 흡입기 사용법에 대해 단계별로 잘 설명해 주었습니까?’, ‘약사의 흡입기 상담 시간은 적절하였습니까?’, ‘약사의 상담이 귀하의 흡입기 사용에 도움이 된다고 생각하십니까?’의 세 문항을1차 상담과 2차 상담 시 설문하였다. 2차 상담 시에는 ‘1차 상담과 비교했을 때 동영상 제공과 2차 상담 후에흡입기 사용법을 더 이해하게 되었습니까?’를 추가로설문하였다. 설문 문항은 Likert scale을 사용하여평가하였다.¹⁷⁾ Likert scale은 ‘매우 아니다’, ‘아니다’, ‘보통이다’, ‘그렇다’, ‘매우 그렇다’ 총 다섯항목으로 구성되어 있으며, 본 연구에서는 ‘매우 아니다’는 0점, ‘매우 그렇다’는 4점으로 평가하였다.

4. 통계 분석

1차 결과인 흡입기 사용 정확도 변화는 Wilcoxon Rank-sum test, McNemar 검정을 사용하였다. 그 외 1차 결과인 복약이행도, 흡입기 사용 관련 이해도와 2차 결과인 상담만족도 분석은 t-test, McNemar 검정을 사용하였으며 통계 분석은 SPSS® 소프트웨어를 사용하였다.

5. 피험자 보호

본 연구는 가톨릭대학교 서울성모병원 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받아 진행하였다(IRB No. KC20QASI 06 46). 선정 기준에 적합한 대상자에게 연구의 목적 및 소요시간, 자발적 참여 및 탈퇴가 가능함, 자료 수집 후 자료는 무기명 처리됨과 연구 이외의 목적으로 사용하지 않을 것이며 연구 종료 후 폐기처리 할 것임을 설명하고 이에 동의한 대상자에게 동의서를 받고 연구를 진행하였다.

1. 연구 대상자의 기본 정보

단일군 연구로 진행된 본 연구는 총 24명의 연구대상자가 연구에 등록되었으며 평균연령은 61.50± 2.33세였다. 흡입기 분류에서 MDI를 사용하는 대상자는 11명(39.29%), DPI를 사용하는 대상자가 17명(60.71%)으로 대상자 총 합이 실제 연구 대상자의 수보다 많은 것은 ICS, LABA (Long-acting beta agonist), LAMA (Long-acting muscarinic antagonist) 복합 요법으로 흡입기를 두 가지 사용하는 환자가 4명 있었기 때문이다. 1차 상담과 동영상 제공일까지 소요된 평균 일수는 19.38일, 동영상 제공일로부터 2차 상담까지 소요된 평균 일수는 14.92일이었다(Table 1). 입원 중에 1차 상담을 받거나 흡입기 변경 등으로 상담이 지연되어 평균 일수가 증가하였다. 본 연구에 참여한 24명 중 흡입기 중단, 재입원, 부재 등의 사유로 11명을 제외한 13명이 2차 상담까지 완료하였다(Fig. 2).

Figure 2. Patients enrollment and consultations

Table 1 Basic characteristics of patients

Categories		N	%
Age	<65 yrs	11	61.54
	≥65 yrs	13	38.46
Gender	Male	15	62.50
	Female	9	37.50
Visit route	Inpatient	10	41.67
	Outpatient	14	58.33
Disease	Asthma	12	50.00
	COPD	12	50.00
Inhaler classification	MDI	11	39.29
	DPI	17	60.71
Inhaler type	Evohaler®	3	10.71
	Diskus®	2	7.14
	Terbuhaler®	8	28.57
	Handihaler®	1	3.57
	Respimat®	10	35.71
	Elipta®	4	14.29
			Mean±SD
Difference between primary consultation date and video guide offering date (days)			19.38 ±13.20
Difference between video guide offering date and secondary consultation date (days)			14.92 ±1.44

2. 복약이행도

연구 대상자의 흡입기 복약이행도는 1차 상담 후 동영상 제공일에서 평균 86.54%, 2차 상담 시 88.46 %로 1.92% 증가하였으나 유의한 차이는 없었다(p=0.673). 65세 미만과 65세 이상 그룹, MDI와 DPI를 사용하는 그룹으로 나누어 분석한 결과 모든 하위 그룹에서 1차 상담보다 2차 상담까지 제공했을 때 복약이행도는 65세 미만 그룹을 제외하고 모두 증가하였으나 통계적 유의성은 없었다(Fig. 3).

Figure 3. Changes in medication adherence

3. 흡입기 사용 정확도

1차 상담과 비교하여 2차 상담 시 흡입기 사용 전체 단계에 대한 정확도 변화는 증가 2명, 변화 없음 8명, 감소 3명으로 차이는 없었다(p=0.680, Table 2). 흡입단계 정확도는 1차 상담과 2차 상담 모두 2.85점으로 차이가 없었다(Fig. 4). 반면 숨쉬기/내쉬기 단계의 정확도는 1차 상담 시 1.69점에서 2차 상담 시 2.00점으로 유의하게 증가했다(p=0.040, Fig. 5).

Figure 4. Changes in accuracy of inhaler use in inhalation step

Figure 5. Changes in accuracy of inhaler use in holding breath/exhalation step

Table 2 Changes in accuracy of inhaler use (Wilcoxon rank-sum test)

Changes	N	P-value
Patients who increased accuracy of inhaler use	2	0.680
Patients who decreased accuracy of inhaler use	3
Patients who didn’t change in accuracy of inhaler use	8
Total	13

4. 흡입기 사용 관련 이해도

흡입기 사용 관련 이해도는 2차 상담 시 1명에서 설문이 누락되어 총 12명의 이해도를 분석하였다. 1차 상담 시 이해도는 평균 2.92점에서 2차 상담 시 평균 2.12점으로 감소하였으나 두 상담 간에 유의한 차이는 없었고(p=0.095), 하위 그룹 분석에서도 두 그룹 간 유의한 차이는 없었다(Fig. 6).

Figure 6. Changes in understanding of inhaler use

5. 상담 만족도

상담 만족도는 1차 상담보다 2차 상담 시 감소하였으나 유의한 차이를 나타내지 않았고(p=0.100) 하위 분석에서도 차이는 없었다(Fig. 7). 1차 상담과 2차 상담에서 평가된 세 문항(‘약사는 귀하의 흡입기 사용법에 대해 단계별로 잘 설명해 주었습니까?’, ‘약사의 흡입기 상담 시간은 적절하였습니까?’, ‘약사의 상담이 귀하의 흡입기 사용에 도움이 된다고 생각하십니까?’)에 대하여 2차 상담 시 만족도 점수는 감소했으나 13명 중 12명이 ‘그렇다’, ‘매우 그렇다’고 응답하였다. 또한, 2차 상담에서 단독으로 평가된 네 번째 문항(‘1차 상담과 비교했을 때 동영상 제공과 2차 상담 후에 흡입기 사용법을 더 이해하게 되었습니까?’)에서는 13명 중 12명이 ‘그렇다’, ‘매우 그렇다’로 응답하였다.

Figure 7. Changes in medication consultation satisfaction

본 연구에서는 기존 흡입기 대면상담에 비대면 상담 추가가 복약이행도, 흡입기 사용 정확도, 흡입기 사용 관련 이해도 및 상담 만족도에 미치는 영향을 평가하였다. 복약이행도는 유의하지 않으나 2차 상담 시 증가하였는데, 이는 기존 상담에 2회의 복약상담이 추가로 제공된 점과 2007년 Son HY 등의 연구에서 3차 상담까지 완료한 환자의 복약이행도가 높았다는 연구 결과를 토대로 반복된 복약상담의 효과일 것으로 생각된다.¹⁸⁾ 흡입기 사용 단계의 정확에서 차이는 없었으나 공통 단계 중 숨참기/내쉬기단계에 대한 정확도는 유의하게 증가했다. 그러나 일부 문항으로만 평가하여 환자의 흡입기 사용에 대한 전반적인 정확도의 변화를 확인하기에는 한계가 있었다. 흡입기 사용 관련 이해도에서 유의한 차이는 없었으나 점수는 2차 상담에서 감소하였는데 이는 1차 상담이 대면상담으로 진행된 반면 동영상 제공 후 진행된 2차 상담은 전화 설문 형식의 비대면 상담으로 진행되어 흡입기 사용 관련 이해도를 평가하는 데 한계가 있었을 것으로 사료된다. 상담만족도는 2차 상담에서 감소하였으나 유의한 차이는 없었다. 상담만족도의 감소는 대면상담에 비해 비대면 상담에 대한 만족도가 떨어지는 것으로 생각된다. 그러나 약사의 상담이 귀하의 흡입기 사용에 도움이 된다고 생각하는지 물었을 때와 2차 상담 제공 후 흡입기 사용법을 더 이해하게 되었는지 물었을 때 13명 중 12명이 ‘그렇다’ 또는 ‘매우 그렇다’로 응답했다는 점에서 비대면 상담의 추가가 환자의 흡입기 사용에 긍정적인 영향을 미친 것으로 생각된다.

관련 연구를 살펴보면 환자들이 흡입기 복약이행도가 떨어지는 이유로 흡입기 사용이 번거롭다는 점을가장 크게 들었고, 증상의 개선이 빠르지 않아 중도에사용을 그만둔다는 경우도 있었다는 연구 결과가 있었다.¹⁹⁾ 그리고 2010년 JK Lee 등의 연구에서 흡입기 종류에 상관없이 교육 횟수 증가는 흡입기 사용 정확도 증가와 연관이 있었고,¹⁶⁾ 흡입기를 사용 경험이 있는 환자에 비해 처음 사용한 환자에서 더 높은 정확도 점수를 보였다는 연구 결과와 본 연구에서도 2회의 비대면 상담 추가 시 숨참기/내쉬기 단계의 정확도가 증가한 것으로 볼 때 상담 횟수와 흡입기 사용 정확도 간 연관성이 있을 것이다.²⁰⁾ 또한, 2007년 HY Son 등이 호흡기약물 상담의 환자 만족도를 평가한 연구에서 상당수가 2회 이상의 복약상담을 원했다¹⁸⁾는 연구 결과도 있어 다회 상담은 환자의 흡입기 사용에 도움이 될 수 있으며 환자의 만족도에도 긍정적인 영향을 미치는 것으로 생각된다.

본 연구 진행 시 1차 상담, 동영상 제공일, 2차 상담을 시행한 약사가 모두 다른 경우가 있었고 이로 인해 설문 문항은 같으나 평가 기준에 차이가 있었을 것으로 생각된다. 따라서 향후 연구 결과를 보다 더 객관적으로 측정할 수 있는 방법이 고려되어야 할 것으로 사료된다. 본 연구는 코로나바이러스 감염증이 유행했던 시기에 진행되어 연구 대상자 모집에 한계가 있었던 점을 고려하여 향후 상담 제공 횟수의 증가가 흡입기를 사용하는 환자의 복약이행도, 흡입기 사용 이해도, 정확도 및 만족도에 미치는 영향에 대한 연구와 기존에 시행되던 상담만을 받은 환자군을 대조군으로 설정하여 다회 상담이 미치는 영향에 대한 추가 연구가 필요하다. 또한, 흡입기 상담 시 환자에게 흡입기 약물 사용의 필요성과 장기간 치료가 요구되는 질환의 특성을 충분히 인지하도록 하는 효과적인 흡입기 복약상담법의 개발이 필요하다.

이 연구는 가톨릭대학교 서울성모병원의 연구비 지원을 받아 수행되었다.