항암주사제는 의약품의 보관, 처방, 조제, 투여 과정에서 오류가 발생할 경우 심각한 위험을 초래할 수 있는 고위험의약품이다. 본원에서는 항암주사제를 안전하게 사용하기 위하여 항암프로토콜 전산프로그램을 활용하고 있다.¹⁾ 의사의 처방 시, 항암프로토콜 전산프로그램을 활용하여 진단명에 해당하는 항암프로토콜을 선택하고 환자의 키와 체중을 입력하면 체표면적 및 체중을 기반으로 약 용량이 계산되어 사전에 등록된 희석수액과 함께 처방이 발행된다. 약사의 처방 검토 시에는 의사가 처방한 항암프로토콜, 환자의 키와 체중, 희석수액 등을 이전 항암프로토콜 처방 이력과 비교하여 검토할 수 있다. 또, 간호사의 투약 시 주의사항을 항암프로토콜 전산프로그램의 전달사항으로 등록하여 전달사항이 누락되지 않도록 하고 있다. 이러한 항암프로토콜 전산프로그램을 통해 항암주사제의 처방, 조제, 투약 과정에 있어 환자 안전을 크게 강화하였으나, 항암주사제 관련 환자안전사고로 주입속도 관련 투약오류가 여전히 발생하고 있다. 이러한 오류의 주요 원인은 수기 계산으로 인한 주입속도 계산 오류였다. 항암주사제는 일반적으로 체표면적 또는 체중을 기반으로 용량이 설정되어 처방 별로 용량이 달라 조제 후 주사제의 부피의 차이가 있다. 주입속도를 동일하게 할 경우 처방 별로 총투여시간이 달라지게 되므로, 프로토콜 별 항암주사제의 투여시간을 지정하여 간호사가 실제 조제된 주사제의 총 부피에 따라 주입속도를 계산하여 투약하고 있다. 이러한 과정에서 계산 오류 등으로 주입속도 오류가 발생하고 있어 이를 개선하고자 항암프로토콜 전산프로그램을 기반으로 항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램을 개발하게 되었다.

1. 항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램 개발

항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램은 기존의 수기 계산 과정을 전산으로 구현하여 항암주사제의 총 부피(mL)를 프로토콜 별 투여시간(hr)으로 나누어 처방 별 주입속도(mL/hr)가 계산되도록 하였다.

1) 총 부피 및 투여시간

총 부피는 약액 부피와 수액 부피를 더한 값이다. 약액 부피를 계산하기 위하여 항암주사제의 의약품 정보에 의약품 별 농도 정보를 입력하여, 항암주사제 용량(mg)을 농도(mg/mL)로 나누어 약액 부피가 계산되도록 하였다. 수액 부피는 의약품의 허가사항 부피를 기준으로 하였으며, 조제 시 수액을 제거한 경우 이를 총 부피에 반영하였다. 수액 용기 별 약액을 추가할 수 있는 최대 부피를 지정하고 약액 부피가 최대 부피를 초과하는 경우 총 부피는 수액 별 보정값으로 하였다. 보정값은 약액 부피만큼 수액을 제거하고 조제하므로 조제 전 수액 부피에 해당한다. 항암주사제의 투여시간은 항암프로토콜에 따라 다를 수 있으므로 항암프로토콜의 각 항암주사제 별 투여시간(hr)을 등록하였다(Fig. 1).

Figure 1. 항암프로토콜 투여시간 등록 예시(mFOLFOX6)

2) 주입속도

대부분의 점적정맥주입 항암주사제는 총 부피를 투여시간으로 나누어 주입속도를 계산하였으나 일부 항암주사제는 총 부피와 무관하게 일정한 주입속도로 투여하는 경우도 있었다. 예를 들어 blinatumom-ab은 약 275 mL의 총 부피로 조제한 후 24시간 동안 10 mL/hr의 속도로 투여하고 남은 약을 폐기하게 된다.²⁾ 이런 경우 주입속도 자동계산 속도식을 적용할 수 없기 때문에 항암프로토콜 프로그램에 고정 값의 총 부피와 주입속도를 입력할 수 있도록 하였다(Fig. 1). 고정값의 총 부피와 주입속도가 입력되어 있는 항암주사제는 해당 값이 우선 적용되도록 하고, 공란인 경우에는 계산된 총 부피와 주입속도가 적용되도록 하였다. 항암주사제 중 rituximab과 같이 투여 중 점차 주입속도를 증량하거나 bevacizum-ab과 같이 투여 차수 별로 주입속도가 다른 경우는 주입속도 자동계산 프로그램을 적용하지 못하였다.^3),4) 자동계산 프로그램 예외 의약품의 경우 총 부피 계산만 적용하고 주입속도는 전달사항으로 기재하였으며, 이러한 항암주사제는 성분명 기준 9품목, 품목수 기준 15품목이 해당 되었다. 항암주사제 주입속도 자동계산프로그램 적용 현황은 Table 1과 같다.

Table 1 항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램 적용 현황(항암주사제 108품목)

구분	적용 약품		적용 제외 약품
적용방법	계산된 총부피/주입속도 라벨 인쇄	계산된 총부피만 라벨 인쇄	고정값 총부피/주입속도 라벨 인쇄	점적정맥주사 이외 용법의 주사제
품목수	74품목 (68.5%)	15품목 (13.9%)	8품목 (7.4%)	11품목 (10.2%)

2. 항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램 활용

항암주사제는 보통 전동식 의약품주입펌프를 사용하여 점적정맥주입 한다. 의약품주입펌프는 압력을 조절하여 일정한 속도로 약물이 정맥주입되도록 하는 장치로서, 주입속도와 투여할 약액 부피 값을 입력한다. 항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램으로 계산된 주입속도와 총 부피 값을 항암주사제 투여 시 바로 확인하여 의약품주입펌프에 입력할 수 있도록 항암주사제 라벨에 해당 정보를 인쇄하였다. 이 때 주입속도와 총 부피 값은 정수단위로 반올림한 값을 인쇄하여 소수점 이하 자릿수 확인과 관련된 오류를 막고자 하였다(Fig. 2). 또, 약사의 처방 검토 시 사용하는 항암프로토콜 프로그램 상 계산된 주입속도와 총 투여시간을 확인할 수 있도록 하였다(Fig. 3).

Figure 2. 항암주사제 라벨 예시

Figure 3. 항암처방적절성 검토 프로그램 예시

항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램은 2022년 4월 적용하기 시작하였다. 처음 적용 시 주입속도만 라벨에 인쇄를 하였으나 총 부피도 투여 시 확인이 필요하다는 사용자 의견을 반영하여 2022년 10월부터 총 부피 값을 라벨에 추가로 인쇄하였다. 프로그램의 개발 전 조사했던 사용자 의견은 투여 시 가장 중요한 정보인 주입속도만 라벨에 인쇄하여 다른 정보와 혼동하는 오류를 예방하고자 하였으나 실제 적용 이후 총 부피 확인이 필요하다는 의견이 있어 이를 개선하였다. 또, 총 부피를 투여시간으로 나누어 계산하는 주입속도 식이 적용될 수 없는 항암주사제 라벨에도 총 부피와 주입속도가 인쇄될 수 있도록 하기 위해 2023년 7월부터 항암프로토콜 프로그램에 항암주사제 별 총 부피 및 주입속도를 고정값으로 입력할 수 있도록 프로그램을 개선하였다.

항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램의 유용성을 평가하고자 프로그램 적용 전후의 항암주사제 주입속도 관련 투약오류를 평가하였다. 항암주사제 조제 건수 1,000건당 주입속도 관련 투약오류는 2021년 4분기 0.45건과 비교하여 2022년 1년간 0.28건으로 감소하였다(Fig. 4). 2022년 발생한 투약오류의 세부내용을 살펴보면 의약품주입펌프 등 투약기구 관련 기계 오류 3건, 인적 오류 27건이었으며, 인적 오류의 유형은 의약품주입펌프 설정값 입력 오류(33%), 주입속도 계산 오류(33%), 약물부작용 관련속도 변경 시 발생 오류(11%), 라벨 확인 오류(11%)등 이었다(Fig. 5). 주입속도 계산 오류의 경우, 프로그램 적용 예외 항암주사제에서 대부분 발생하였으며, 사례로 bevacizumab의 경우 처음 투여 시 90분에 걸쳐 투여하고 내약성이 있는 경우 두 번째 투여부터 60분간 투여하도록 전달사항에는 인쇄되어 있으나 항암주사제 라벨에 총 부피만 인쇄되고 있어 실제 투여 시 투여 차수 확인, 주입속도 계산 상 오류가 발생하였다. 약물부작용 관련 속도 변경 시 발생한 오류는 환자 별로 주입속도를 조절하도록 의사의지시가 있었으나 라벨에 기재된 대로 투약한 경우에해당한다. 라벨 확인 오류는 항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램 적용 초기 라벨의 주입속도를 확인하지 않아 발생한 오류이다. 주입속도 관련 투약오류의 경우 기계 오류와 같이 항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램 적용과 무관하게 발생한 오류를 포함하고 있어 프로그램의 유용성을 반영하는데 한계점이있었으나 2023년 7월에 추가 적용한 프로그램 개선사항을 도출하는데 있어 도움이 되었다.

Figure 4. 항암주사제 조제 1,000건당 주입속도 관련 투약오류 발생 건수

Figure 5. 항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램 적용 이후 1년간 발생한 주입속도 관련 투약오류(30건) 세부내용

항암주사제 주입속도 자동계산 프로그램 개발을 통해 수기 계산으로 인한 오류를 예방하고자 하였으며, 실제 항암주사제 주입속도 관련 투약오류를 감소시킬 수 있었다. 주입속도를 점차 증량하거나 투여 차수 별로 다르게 적용하는 일부 항암주사제의 경우, 예외적으로 주입속도를 전달사항으로 확인하도록 하고 있어 향후 이에 대한 추가적인 개선활동이 필요할 것으로 사료된다.