2021년 우리나라 20세 이상 성인 인구의 31%, 약 1,368만 명이 고혈압 환자이다. 고혈압 환자의 주요 합병증 발생자 수는 남성이 20만 6,000명, 여성이 17만 4,000명으로 총 38만명에 이른다. 주요 합병증은 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 심부전, 만성신장질환을 포함하며 각각 17.1만 명, 11.7만명, 7.7만 명, 4.5만 명에서 발생하였다. 고혈압을 관리하지 않았을 때 발생할 수 있는 심각한 합병증에도 불구하고 고혈압 환자의 의료이용률은 85% 전후이다.¹⁾

고혈압이 잘 관리되고 있는지를 보여주는 지표를 살펴보면, 고혈압 유병자 중 의사로부터 고혈압 진단을 받은 분율인 고혈압 인지율은 71.2%, 고혈압 유병자 중 현재 혈압강하제를 한달에 20일 이상 복용한 분율인 고혈압 치료율은 66.9%이다. 고혈압 유병자 중 수축기 혈압이 140 mmHg 미만, 이완기 혈압이 90 mmHg 미만인 분율인 고혈압 조절률(유병자 기준)이 50.4%로, 2명 중 1명만이 치료가 제대로 되고 있음을 나타낸다.²⁾

고혈압 조절에 영향을 미치는 요인에 관한 한 연구결과에 따르면 여러 요인 가운데 항고혈압약제의 복약순응도(β=0.257)가 가장 크게 혈압 조절에 영향을 미쳤다.³⁾ 또한 여러 연구에서 약사의 복약상담은 복약이행도를 증가시킨다는 결과를 보여주고 있다.^4)-6) 복약이행도를 향상시키는 약사의 복약상담이 환자의 고혈압 조절에 크게 기여할 수 있을 것으로 판단된다.

고혈압의 예방과 관리를 위해 대한고혈압학회(The Korean Society of Hypertension, KSH)에서는 고혈압 진료지침을 개발하여 사용하고 있으며, 2013년에는 유럽고혈압학회/유럽심장학회(European Society of Hypertension, ESH/Eu-ropean Society of Cardiology, ESC)의 고혈압 진료지침을 수용 개작하여 발간, 개정되었다.⁷⁾ 2018년 ESH/ESC의 고혈압 진료지침이 또 한 번 개정되었고, 2021년 ESC에서는 고혈압이 포함된 심혈관질환 예방에 관한 진료지침이 새로 발표되었다. 이후 2022년, 최신 연구 결과와 진료 현장의 변화를 반영하여 KSH 고혈압 진료지침이 개정되었다. 본 학술강좌에서는 최근의 국내외 두 지침의 주요 내용을 비교해보고 고혈압 약물요법의 최신 지견을 알아보고자 한다.

고혈압은 고혈압 환자를 대상으로 한 무작위배정 임상시험에서 약물치료의 효과가 입증된 역치 이상의 혈압으로 정의한다. 현재까지의 임상시험 근거를 바탕으로 수축기혈압 140 mmHg 이상 또는 이완기혈압 90 mmHg 이상을 고혈압으로 분류한다.⁷⁾

혈압을 조절하여 혈압 상승에 의한 심뇌혈관질환을 예방하고, 사망률을 낮추는 것이다. 심뇌혈관질환이 이미 발생한 환자에게는 혈압을 조절하여 질환의 진행을 억제하고, 재발을 막음으로써 사망률을 감소시키고 삶의 질을 향상시키는 것이 목표이다.⁷⁾

ESH/ESC 진료지침에서는 심혈관질환, 신장질환, 당뇨, 눈에 띄게 상승된 위험인자 또는 고혈압성 좌심실 비대로 인해 아직 고위험군 또는 초고위험군에 도달하지 않은 고혈압 환자에게 SCORE (Systemat-ic Coronary Risk Evaluation) system을 활용한 심혈관질환 위험성 평가를 권장한다. SCORE system은 나이, 성별, 흡연, 총 콜레스테롤 농도, 수축기혈압을 고려하여 10년 내 치명적인 심혈관질환 사고 발생 위험을 예측한다(2021년에 10년 내 심혈관질환 위험도 예측 도구로 건강한 40~69세 성인을 위한 SCORE2, 건강한 70세 이상 노인을 위한 SCORE2-OP가 새로 도입되었다). 하지만 SCORE system에 일부 고혈압에 의한 장기 손상(Hyper-tension-mediated organ damage, HMOD)은 반영되어 있지 않아 이에 대한 평가를 보완하여 심혈관 위험도를 예측하는 것이 필요하다. ESH/ESC진료지침에서는 혈압, 심혈관질환 위험인자(콜레스테롤, 흡연, 당뇨, 비만, 생활습관, 가족력 등), 고혈압에 의한 장기 손상, 동반질환까지 고려하여 중년 남성에게 적용 가능하도록 위험군을 분류하였고 이에 따른 치료 전략을 제시하고 있다(Table 1, Fig. 1).⁸⁾

Figure 1. Initiation of blood pressure-lowering treatment⁸⁾

Table 1 Cardiovascular risk classification⁸⁾

Disease staging	Other risk factors, HMOD or disease	BP (mmHg) grading
		High normal SBP 130-139 DBP 85-89	Grade 2 SBP 160-179 DBP 100-109	Grade 1 SBP 140-159 DBP 90-99	Grade 3 SBP ≥180 or DBP ≥110
Stage 1 (uncomplicated)	No other risk factors	Low risk	Moderate risk	Low risk	High risk
	1 or 2 risk factors	Low risk	Moderate to high risk	Moderate risk	High risk
	≥3 risk factors	Low to Moderate risk	High risk	Moderate to high risk	High risk
Stage 2 (asymptomatic disease)	HMOD, CKD grade 3, or diabetes mellitus without organ damage	Moderate to high risk	High risk	High risk	High to Very high risk
Stage 3 (established disease)	Established CVD, CKD grade≥4, or diabetes mellitus with organ damage	Very high risk	Very high risk	Very high risk	Very high risk

이와 유사하게 KSH 진료지침에서도 혈압수치, 심뇌혈관질환 위험인자(연령, 가족력, 흡연, 비만, 콜레스테롤, 당뇨 등)의 개수, 무증상장기손상, 심뇌혈관질환 병력을 이용하여 위험도를 분류하고 그에 따른 치료방침을 제시한다(Table 2).⁷⁾ 두 진료지침 모두 2기 고혈압부터는 약물치료와 생활요법을 동시에 권고하며, 1기 고혈압에서는 KSH 진료지침은 동반 위험인자나 무증상장기손상, 심뇌혈관질환이 있는 중위험군 또는 고위험군에서 즉시 약물치료를 시작하도록 권고하며 ESH/ESC 진료지침에서는 절대적인 심혈관질환 발생 위험, 예측된 평생 이득, 고혈압에 의한 장기 손상의 유무에 근거하여 고위험군, 초고위험군에서 치료 시작이 추천된다.^7)-9)

Table 2 Cardiovascular risk and BP treatment strategies⁷⁾

	혈압(mmHg)	고혈압전단계 (130-139/80-89)	1기 고혈압 (140-159/90-99)	2기 고혈압 (≥160/100)
위험도
동반 위험인자 0개		생활요법 (최저위험군)	생활요법* 또는 약물치료 (저위험)	약물치료와 생활요법 (중위험 또는 고위험군)
동반 위험인자 1~2개		생활요법 (저위험 또는 중위험군)	약물치료와 생활요법 (중위험)	약물치료와 생활요법 (고위험)
동반 위험인자 3개 이상, 당뇨병과 동반 위험인자 1개 이상, 무증상 장기손상		생활요법 (중위험 또는 고위험군)	약물치료와 생활요법 (고위험)	약물치료와 생활요법 (고위험)
심뇌혈관질환, 만성콩팥병		약물치료와 생활요법 (고위험)	약물치료와 생활요법 (고위험)	약물치료와 생활요법 (고위험)

*생활요법의 기간은 수주에서 3개월 이내로 실시한다..

▪10년간 심뇌혈관질환 발생률: 최저위험군(<5%), 저위험(5~10%), 중위험(10~15%), 고위험(>15%).

KSH 진료지침에 따르면 일반적인 목표 혈압은 노인 고혈압을 포함해 수축기혈압 140 mmHg 미만, 이완기혈압 90 mmHg 미만이다.⁷⁾ 심뇌혈관 위험도가 고위험군이거나 심혈관질환이 동반된 고혈압, 만성콩팥병(+알부민뇨 또는 당뇨병)이 동반된 고혈압 등은 130/80 mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다. 반면 ESC 진료지침에서는 일반적인 목표 혈압은 수축기혈압 130 mmHg 이하, 이완기혈압 80 mmHg 미만이다. 다만, 치료 시작 시 첫 목표는 140/90 mmHg로 정하고, 치료에 잘 적응하면 130/80 mmHg 미만으로 조절하는 것을 권고한다. 70세 이상 노인 고혈압의 경우 140/80 mmHg 미만을 목표한다(Table 3).⁹⁾

Table 3 Blood pressure treatment targets^7),9)

임상상황		KSH 진료지침		ESC 진료지침
		수축기혈압 (mmHg)	이완기혈압 (mmHg)	수축기혈압 (mmHg)	이완기혈압 (mmHg)
18-65세	중저위험도	<140	<90	120-130	<80
	고위험도	<130	<80
65-69세 노인		<140	<90
70세 이상 노인				<140, down to 130 if tolerated
+당뇨병				120-130
중저위험도		<140	<90
고위험도		<130	<80
+심혈관질환 (관상동맥질환)		<130	<80	120-130	<80
+만성콩팥병				<140-130
알부민뇨 없음		<140	<90
당뇨병 or 알부민뇨 동반		<130	<80
+뇌졸중		<140	<90	120-130	<80
열공성 뇌경색		<130	<80

약을 처음 투여할 때는 부작용을 피하기 위하여 저용량으로 시작한다.⁷⁾ 약효가 24시간 지속되는 1일 1회 복용하는 약을 선택한다.⁷⁾ 만약 하루 1회로 조절이 안 되는 경우 2회로 분할해서 복용할 수 있다.⁷⁾ 약의 선택은 혈압 수치보다는 환자의 임상적 특성과 동반질환에 따라 정하는 것이 좋다(Table 4).⁷⁾ 현재강압 작용이 효과적이며 안전성이 입증되고, 부작용도 비교적 경미하여 일차 고혈압약으로 사용되고 있는 고혈압 약제는 안지오텐신전환효소 억제제/안지오텐신차단제(ACEI/ARB), 베타차단제(BB), 칼슘차단제(CCB), 티아지드 또는 티아지드 유사 이뇨제(Diuretic)이다.^7),8)

Table 4 Recommended antihypertensive agents according to comorbidities^7)-9)

동반질환		KSH 진료지침				ESH/ESC 진료지침
		RAS blocker	BB	CCB	Diuretic
심부전		O	O		O	(HFrEF) ACEI or ARB, and BB and diuretic and/or MRA if required
좌심실비대		O	O			RAS blocker + CCB or diuretic
관상동맥 질환		O	O	O		RAS blocker +(BB or CCB), CCB + (Diuretic or BB), BB + Diuretic로 시작
	심근 경색 후	O	O			BB + RAS blocker
	증상 있는 협심증					BB and/or CCB
심방세동 예방		O
심방세동						RAS blocker + BB, Non-DHP CCB, BB + CCB로 시작
만성콩팥병		O				RAS blocker + CCB or diuretic 로 시작
만성콩팥병 + 알부민뇨 또는 단백뇨						RAS blocker
뇌졸중		O		O	O	RAS blocker + CCB or thiazide(like) diuretic
노인 수축기 단독고혈압		O		O	O
당뇨병		O	O	O	O	RAS blocker + CCB or thiazide(like) diuretic로 시작

Table 5 Dosing of antihypertensive agents¹²⁾

구분		성분	상용량(mg/day)	용법
ACEI		Captopril	25-100	1일 1~3회, 식사 1시간 전
		Enalapril	5-40	1일 1~2회
		Lisinopril	5-40	1일 1회
		Perindopril	4-8(5-10) mg	식전 복용 권장
		Ramipril	2.5-10	식사 중 또는 식사 후
ARB		Azilsartan	40-80	1일 1회
		Candesartan	8-32	1일 1회
		Fimasartan	30-120	1일 1회
		Irbesartan	150-300	1일 1회
		Losartan	25-100	1일 1~2회
		Olmesartan	10-40	1일 1회
		Telmisartan	20-80	1일 1회
		Valsartan	40-320	1일 1회
BB	베타1 차단제	Bisoprolol	2.5-10	1일 1회, 공복 또는 식사 시
		Nebivolol	5-10	1일 1회, 음식과 함께 복용할 수 있음
	알파-베타 차단제	Carvedilol	일반 제제: 12.5-50	1일 1~2회
			서방성 제제: 16-64	1일 1회 식사와 함께
CCB	DHP	Amlodipine	2.5-10	1일 1회
		Lacidipine	2-6	1일 1회 식사와 무관
		Felodipine	5-20	1일 1회 공복 또는 지방, 다량의 탄수화물을 함유하지 않은 가벼운 식사 후
		Nifedipine(oros)	30-120	1일 1회 식사와 무관
	NonDHP	Diltiazem	일반 제제: 90-180 서방형 정제 및 캡슐제: 180-360	일반 제제: 1일 3회 서방형 정제: 1일 2회 서방형 캅셀제: 1일 1회
		Verapamil	일반 제제: 120-240 서방형 제제: 180-480	일반 제제: 1일 3회 서방형 제제: 1일 1~2회
Diuretic	Thiazide and Thiazide-like	Hydrochlorothiazide	12.5-50	1일 1~2회
		Chlorthalidone	12.5-25	1일 1회
	Loop	Furosemide	20-80	1일 1~2회 공복 권장, 위장장애 시 식사와 함께
Diuretic	Loop	Torsemide	2.5-5	1일 2회, 식사 시
	Aldosterone antagonist	Spironolactone	12.5-50	1일 1~2회

1) ACEI/ARB

ARB는 우리나라에서 가장 많이 사용되고 있는 고혈압 약제이다. ACEI와 ARB는 알부민뇨를 감소시키고, 만성콩팥병의 진행을 억제시키는 데 효과적이며, 말기신부전(End-stage renal disease, ESRD)의 위험을 감소시킬 수 있다. 또한 좌심실 비대를 막고 혈관 재형성에 이로운 효과를 주며 박출률 감소 심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) 환자의 사망률을 감소시키고 심근경색 후 사용에 적응증이 있다. ACEI와 ARB는 임부 금기이며, 고칼륨혈증(K> 5.5 mmol/L)과 양측성 콩팥동맥 협착증에는 금기이다. ACEI는 이전에 혈관성 부종을 경험한 경우에도 금기이다. 치료 초기에는 혈중 포타슘과 혈청 크레아티닌 수치가 상승할 수 있으므로 모니터링이 필요하다. ACEI는 마른 기침 부작용이 있으나, 투약을 중단하면 수 일 내지 수 주일 내에 소실된다. 기타 부작용으로는 이상미각, 백혈구감소증, 발진 등이 있다.

2) 베타차단제

베타차단제는 증상 있는 협심증, 심박수 조절, 심근경색 후, HFrEF 환자의 고혈압 치료에 유용하다. 임신을 계획 중인 젊은 여성에게도 사용될 수 있다. 반면 좌심실 비대 예방에는 덜 효과적이며 천식, 고도 동방차단 또는 방실차단, 서맥(심박수<60)에는 금기이다. 만성폐쇄성폐질환, 말초혈관질환이 동반된 환자에서 주의가 필요하며, 이형 협심증 환자의 증상을 악화시킨다는 보고가 있다.¹⁰⁾ 베타차단제는 혈당 및 지질대사장애를 초래할 수 있기 때문에 노인, 혈당 상승, 당뇨병 환자, 대사증후군 환자에게 투여할 때도 주의가 필요하다.

3) 칼슘차단제

CCB는 관상동맥 확장 작용이 있어 안정형 협심증에 효과적이고, 특히 관상동맥 연축에 의한 이형 협심증에 매우 효과적이다. 그 외에도 경동맥 죽상동맥경화증의 진행 속도를 늦추고 좌심실 비대와 뇌졸중 감소에 효과적이며, HFrEF 예방에는 덜 효과적이다. NonDHP-CCB(verapamil, diltiazem)는 고도 동방차단 또는 방실차단, 중증의 좌심실 기능부전(좌심실 박출률<40%), 서맥(심박수<60)에 금기이다. 부작용으로는 DHP-CCB에서 빈맥, 발목 부종, 두통 및 안면홍조가 흔하며 약물에 적응하면 소실될 수 있다. NonDHP-CCB는 변비, 방실전도장애와 심근수축력 저하를 유발할 수 있다. 현저한 치은염, 치근막염 환자의 경우 잇몸증식이 나타났다는 보고가 있으나 치아위생에 주의함으로써 줄이거나 피할 수 있다.¹¹⁾

4) 이뇨제

이뇨제는 사용 초기에는 원위 곱슬세관에서 소듐 흡수를 감소시켜 혈압을 낮추고, 이후에는 말초혈관 저항을 감소시켜 혈압을 낮춘다. 심부전에 효과적으로 사용할 수 있고 통풍에는 금기이다. 티아지드(또는 유사) 이뇨제는 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 저나트륨혈증, 포도당불내성, 고요산혈증, 부정맥, 지질대사장애 등 여러가지 부작용이 나타날 수 있지만 저용량에서는 드물다. 대사이상은 식이를 조절하거나 용량을 낮춤으로써 줄일 수 있고, 정기적인 혈액검사가 필요하다. 티아지드(또는 유사) 이뇨제는 사구체여과율 <45 mL/min/1.73 m2인 환자에서는 덜 효과적이며 사구체여과율 <30 mL/min/1.73 m2에서는 효과가 없으므로, 이러한 경우 루프계 이뇨제를 사용한다. 또한 저항성 고혈압 치료를 위해 고칼륨혈증이 합병되지 않는 한, 알도스테론길항제를 고려할 수 있다.

KSH 진료지침에 따르면 1기 고혈압인 경우 단일 약제로 시작하지만, 2기 고혈압이거나 고위험군 또는 목표 혈압보다 20/10 mmHg 이상 높은 경우는 강압 효과를 극대화하고 혈압을 빠르게 조절하기 위해 처음부터 고혈압약을 병용 투여를 고려할 수 있다.⁷⁾ 기전이 다른 두 가지 고혈압약으로 치료하는 것은 단일 약의 용량을 증가시키는 것보다 혈압 조절 효과가 우수하며 모든 종류의 병용요법이 가능하다.⁷⁾ 하지만 베타차단제를 포함한 병용요법은 나머지 병용요법 조합보다 덜 우선적으로 권장되며, 베타차단제와 이뇨제의 병용요법은 당뇨병 및 대사적 장애 등 발생을 증가시킬 수 있기 때문에 주기적인 모니터링이 필요하다. 또한 치료 지속성을 위해서 병용요법 시에는 복합제 제형을 사용하는 것이 추천된다.⁷⁾

ESC 진료지침에서는 합병증이 없는 고혈압부터 관상동맥질환, 만성콩팥병, HFrEF, 심방세동이 동반된 고혈압까지 각 상황별 약물치료 전략을 병용을 권장하는 약물 조합과 알약의 개수로 제시하고 있다. 저위험의 1기 고혈압이거나 80세 이상의 노인에게는 단일요법을 고려하지만, 다른 대부분의 환자에게 권고하는 약물치료 전략은 (ACEI or ARB)+(CCB or Diuretic) 병용요법으로 복합제 알약 1개를 권고한다(단, HFrEF를 동반한 고혈압에서는 CCB를 포함한 조합을 권고하지 않는다).^8),9) 2가지 약물의 병용으로 혈압이 조절되지 않을 때는 3가지 약물 병용, (ACEI or ARB)+CCB+Diuretic의 조합으로 알약 1개를 권장한다.^8),9) 그럼에도 불구하고 조절되지 않는 저항성 고혈압에는 spironolactone을 추가하거나 다른 이뇨제 또는 알파차단제 또는 베타차단제를 추가한다.^8),9)

고혈압은 우리나라 국민의 1/3이 앓고 있는 질환이고, 특이한 증상이 없어 심각성을 간과하기 쉽다. 그러나 고혈압을 제대로 관리하지 못했을 때는 관상동맥질환과 뇌혈관질환과 같은 치명적인 합병증의 발생 위험도가 매우 높아지기 때문에 그 관리의 중요성이 크다. 고혈압 치료가 심뇌혈관질환 예방을 위한 치료 중 비용-효과 측면에서 가장 우수한 만큼¹¹⁾ 약사로서 고혈압의 치료목적, 약물요법, 각 약물의 특징 등에 대해 알고, 복약이행도를 높이는 복약상담을 실천하며 고혈압 예방 및 관리에 기여해야 한다.