세계보건기구(World Health Organization, WHO)에 따르면 항생제 사용관리(antimicrobial stewardship)는 책임감 있는 항생제 사용을 촉진하는 일관된 행동이며, 이를 위하여 근거 기반 중재를 통해 항생제의 적절한 사용을 촉진하기 위한 조직 또는 시스템 차원의 의료전략인 항생제 사용관리 프로그램(antimicrobial stewardship program, ASP)을 구축할 수 있다.¹⁾ 특히 의료기관 내 ASP는 환자의 치료를 최적화하고 항생제 내성을 예방하는 데 필수적이다.²⁾ 여러 연구를 통해 ASP가 치료실패, Clostridioides difficile 감염, 부작용, 항생제 내성, 의료비 및 입원 기간을 줄이면서 감염 치료 성공률을 향상시키는 것으로 알려져 있다. 따라서 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)는 의료기관에서 ASP를 성공적으로 구축하고 운영할 수 있도록 관련 구조적 및 절차적 구성요소를 설명하기 위해 「병원 항생제 관리 프로그램의 핵심요소(Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs)」를 2014년에 발표하였으며 최근 2019년에 개정하였다.³⁾ 현재 미국 급성기 병원(acute care hospital)의 ASP는 이 지침에서 소개하는 7대 핵심요소를 중심으로 운영되고 있으며 이는 의료기관 인증평가 및 보험급여 제도와 밀접한 관련이 있다. 예를 들어 미국 의료기관의 의료수준을 평가하는 비영리법인 단체인 The Joint Commission의 인증평가 기준에 ASP 구축 및 운영이 포함되어 있으며 이 기준은 CDC의 7대 핵심요소를 기반으로 하고 있다.^4),5) 미국 보건부 산하의 보건의료재정청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)도 마찬가지로 CMS에서 운영하는 공적 건강보험에 참여하는 모든 급성기 병원은 감염관리 노력의 일환으로 ASP를 구축하고 운영하도록 요구하고 있다.^6),7) 국내에서도 지난 2016년부터 「국가 항생제 내성 관리대책」을 수립하였고, 급성기 병원뿐만 아니라 중소· 요양병원을 포함하는 1, 2차 의료기관에 ASP를 도입하기 위하여 질병관리청에서 전략 및 정책 방안을 모색하고 있다.⁸⁾ 이러한 상황에서 미국의 급성기 병원에서 ASP를 운영하는 방법을 CDC의 7대 핵심요소를 중심으로 살펴보고자 한다.

약제부장을 포함한 의료기관 고위 경영진의 지원은 ASP의 성공에 매우 중요한 요소이다. 이와 관련하여 우선적으로 고려해야 하는 부분은 ASP 담당자가 의료기관 고위 경영진과 이사회에 ASP 활동 내용 및 결과를 정기적으로 보고할 수 있는 기회를 보장하는 동시에 ASP에 전념할 수 있도록 시간과 자원을 지원해 주는 것이다.²⁾ 이를 위해 많은 미국의 의료기관에서 ASP 위원회를 약사위원회의 소위원회로 운영하여 ASP 관련 정책 및 절차를 수립하며 회의록을 의료기관 고위 경영진과 공유하고 있다. 또한 의료기관 내 여러 부서가 ASP의 역할을 이해하고 노력을 인식하며 협력할 수 있도록 ASP 위원회에 ASP 담당 감염내과 전문의와 약사뿐만 아니라 그 외 감염내과 전문의, 전문약사, 진료과장 또는 부서장(중환자실, 감염관리실, 미생물검사실, 간호부, IT부서 등) 등 여러 전문가가 참여한다.

성공적이고 효과적인 ASP 운영을 위해서는 프로그램 관리 및 결과를 책임지는 지정된 리더 또는 공동 리더가 있어야 한다. 2019년에 CDC에서 실시한 설문조사에서 미국 의료기관 ASP의 59%가 의사와 약사의 공동 리더십으로 운영이 되고 있는 것으로 나타났다. 공동 리더 간의 정기적인 ASP 회진은 리더십을 더욱 강화할 수 있으며, 더 나아가 ASP 회진이 개별 처방의사와의 직접적인 논의(handshake stewardship)를 포함하도록 확장하면 항생제 사용을 개선시키고, ASP의 가시성과 지원을 향상시킬 수 있다.³⁾

성공적인 ASP를 운영하는 미국 내 의료기관을 살펴보면 대부분 약사가 프로그램의 리더 또는 공동 리더로서 적극적으로 참여하고 있다. 먼저 항생제 사용을 개선하기 위한 실무를 주도할 수 있는 권한을 가진 약사를 식별하는 것이 가장 중요한데 미국에서는 주로 약학대학을 졸업한 후 감염약료 수련과정을 마친 전문약사가 이러한 역할을 담당하고 있다. 만약 감염전문약사가 없는 의료기관이라면 일반 임상약사가 해당 업무를 담당할 수 있으나 ASP 관련 교육을 별도로 수료한다면 더 효과적으로 ASP를 운영할 수 있다.³⁾

ASP 중재는 감염 치료 결과를 개선시킬 수 있으므로 전향적 감사 및 피드백(prospective audit and feedback), 사전승인(preauthorization) 및 기관별 치료지침(facility-specific treatment guidelines) 중 의료기관 내 항생제 처방의 문제점을 가장 잘 해결할 수 있는 중재 방법을 선택할 수 있다.³⁾ 대부분의 미국 의료기관의 ASP는 이 세 가지 중재방법을 모두 활용하고 있다. 전향적 감사 및 피드백은 항생제가 처방된 후 특정 시점에 ASP가 그 적정성에 대하여 검토하는 중재 방법이다. 항생제 처방의 적정성을 검토하는 방법은 ASP 리더 또는 공동리더의 감염에 대한 전문적인 지식 수준에 따라 달라질 수 있다. 제한된 전문지식을 갖춘 경우 지역사회획득폐렴, 요로감염 또는 피부 및 연조직 감염과 같이 흔한 감염질환에 대한 항생제 처방을 기관별 치료지침의 권장사항과 비교하는 검토에 초점을 맞출 수 있다. 그러나 감염에 대하여 좀 더 심화된 지식수준을 갖춘 경우 보다 복잡한 항생제 처방을 검토할 수 있다.³⁾ 예를 들어 의료기관에서 주의가 필요한 항생제를 선별하여 그 적정성에 대하여 검토한 후 항생제 추가, 변경 또는 중지, 축소치료(de-escalation) 권장, 검사실 또는 미생물검사실 검사 권고, 감염내과 협진 권고 등의 피드백을 제공할 수 있다. 전향적 감사 후 처방의사를 대면하여 피드백을 직접 제공하는 “handshake stewardship”을 실시한다면 중재의 효율성을 높일 수 있다. 사전승인은 처방의사가 특정 항생제를 사용하기 전에 감염내과 또는 ASP로부터 승인을 받아야 하는 제도이다. 이를 통해 최적의 경험적 항생제를 시작할 수 있도록 하고, 불필요한 항생제 사용을 예방할 수 있다. 사전승인을 실시하기 위해서는 적시에 승인을 완료할 수 있는 전문가가 필요하며, 심각한 감염에 대한 치료를 지연시키지 않는 방식으로 수행해야 한다.³⁾ 미국의 일부 의료기관에서는 감염내과의 업무부담을 줄이기 위해 평일 근무시간에는 ASP 감염전문약사가 사전승인을 담당하기도 한다. 마지막으로 기관별 치료지침은 의료기관에서 최적의 항생제 사용을 위한 명확한 권장사항을 수립함으로써 전향적 감사 및 피드백과 사전승인의 효율성을 크게 향상시킬 수 있다. 이러한 지침은 특히 지역사회획득폐렴, 요로감염, 복강 내 감염, 피부 및 연조직 감염, 수술부위감염 예방과 같은 적응증에 대해 항생제 선택 및 사용기간을 최적화할 수 있다. 이상적으로 권장사항은 신속진단검사 및 미생물학적 검사(예: 영상검사, 프로칼시토닌 등)에 대한 적응증을 포함하여 검체 채취가 필요한 경우, 진단검사법의 종류 등과 같은 진단에 대한 접근방식에 대해서도 다뤄야 한다.³⁾

의료기관에서 최적의 항생제 사용은 ASP의 노력만으로는 제한적이며 의료진, 약제부, 미생물검사실, 간호부 등의 협력이 절실하다. 의료진이 경험적 항생제를 시작한 후 배양검사 결과를 포함한 다양한 정보가 확보된 후에도 항생제 선택에 대해 재검토를 하지않는 경우가 많다. 이런 경우 항생제 타임아웃 제도를활용하여 의료진이 항생제의 지속적인 필요성과 선택에 대해 주도적으로 재평가하도록 한다. 항생제 타임아웃은 ASP가 아닌 의료진이 직접 항생제 사용에 대한 검토를 수행하므로 전향적 감사 및 피드백과 다르다. 항생제 타임아웃의 최적 시기는 확립되지 않았으

나 진단과 치료기간이 명확해질 때까지 항생제 선택의 적정성에 대해 매일 검토하는 것이 권장되고 있다.뿐만 아니라 의료진은 병력청취, 신체검사, 챌린지용량 투여, 피부반응검사 등을 실시하여 페니실린 과민반응을 적절하게 평가하고 베타락탐계 항생제가 치료에서 부적절하게 배제되는 것을 방지할 수 있다. 약제부는 처방 검토 단계에서 항생제 적응증의 문서화,정맥주사에서 경구제로 변환, 용량용법 조정 및 최적화, 부적절한 중복처방 식별, 약물상호작용 등에 대한 중재를 통해 ASP와 협력할 수 있다. 미생물검사실은 감수성 검사 결과 보고서에 의료기관 치료지침과 일치하거나 ASP에서 권장하는 항생제를 표시하거나 의료진이 어떤 병원체가 군락화 또는 오염을 의미하는지 알 수 있도록 설명을 추가하는 방식으로ASP와 협력할 수 있다. 마지막으로 간호부는 미생물검사 시 오염을 최소화할 수 있도록 최적의 방법으로검체를 채취하고, 정맥주사를 경구제로 변경하거나항생제 타임아웃을 실시해야 하는 적절한 시기를 의료진에게 알릴 수 있다.³⁾

ASP의 영향력과 제한점을 식별하기 위해 중재의 과정과 결과를 평가하는 것이 중요하다. 미국에서는 의료기관이 항생제 사용량을 모니터링하고 벤치마킹하기 위해 항생제 사용 데이터를 국가의료기관안전네트워크(National Healthcare Safety Network, NHSN)의 항생제 사용 모듈(antimicrobial use [AU] option)에 제출한다. NHSN-AU 모듈은 개별 병동, 외래(예: 응급실) 및 전체 병원의 거의 모든 항생제에 대해 치료일수(days of therapy, DOT)로 항생제 사용률을 보고한다. 또한 표준화된 항생제 투여 비율(standardized antimicrobial administration ratio, SAAR)을 제공하여 관찰된 항생제 사용을 예측 사용과 비교할 수 있도록 한다.³⁾

중재 결과는 C. difficile 감염률, 항생제 내성률 및 재정적 영향으로 평가할 수 있다. C. difficile 감염률과 항생제 내성률은 항생제 사용의 개선으로 감소되는 것이 여러 연구를 통해 밝혀졌기 때문에 ASP가 추적할 수 있는 중요한 지표들로 여겨진다. ASP는 상당한 의약품 비용 절감을 달성할 수 있는 것으로알려져 있다. 비용을 ASP의 성공을 측정하는 주요척도로 사용하는 것을 일반적으로 권장하지 않으나비용 절약을 입증하는 것은 ASP 운영을 위한 자원을확보하는 데 도움이 될 수 있다.³⁾

질 유지 및 개선을 위해 ASP의 중재과정에 대한 평가를 실시할 수 있다. 추가 교육이나 집중적인 중재가 필요한 영역을 식별하기 위해 전향적 감사 및 피드백의 권장사항 유형 및 수용률을 추적할 수 있다. 특정 감염질환에 대해 사전승인이 요청되는 항생제의 사용을 추적하고 사전승인 절차로 인해 치료가 지연되지 않는지 확인하여 사전승인의 적정성을 평가할 수 있다. 또한 기관별 치료지침에 대한 준수 여부를 모니터링할 수 있다.³⁾

ASP는 의사, 약사, 간호사 및 리더에게 항생제 내성을 포함하여 국가 및 지역 문제를 모두 다루는 중재 과정 및 결과 측정에 대한 정기적인 업데이트를 제공해야 한다. 전향적 감사 및 피드백 및/또는 사전승인 요청 중에 발생하는 문제와 관련된 약물사용평가를 실시하고 이에 대한 결과를 의사와 공유하여 ASP의 역할과 필요성을 강조할 수 있다.³⁾

교육은 의료기관의 항생제 사용을 개선하기 위한 노력의 핵심요소이다. 효과적인 교육을 위해 강의, 포스터, 전단지, 뉴스레터, 이메일 등을 활용할 수 있다. 하지만 사례를 기반으로 한 교육이 특히 효과적이기 때문에 위에서 언급한 “handshake stewardship”을 통해 실시하는 중재를 교육의 기회로 삼을 수 있다. 교육은 의료기관의 구성원뿐만 아니라 환자에게도 실시하여 환자가 어떤 항생제를 어떤 이유로 투여받고 있는지 알리고, 의료인과 공유해야 하는 이상반응과 증상 및 징후에 대해 교육하며, 퇴원 후 그리고 항생제 복용을 중단한 후에도 발생할 수 있는 이상반응에 대해 주의를 기울일 수 있도록 지도해야 한다.³⁾

미국 의료기관의 감염전문약사는 ASP의 핵심 구성원으로서 항생제 사용 개선을 위해 노력하고 있다. 미국 CDC의 7대 핵심요소를 모두 아우르는 다양한 중재와 업무를 수행하고 있으며 이를 통해 약사의 전문성과 약무의 범위를 확대시키고 있다. 국내에서도 ASP 구축을 통해 약사의 필요성이 인식되어 약사가 항생제 사용 개선에 중추적인 역할을 할 수 있을 것으로 기대한다.