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J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm. 2024; 41(2): 110-121

Published online May 31, 2024 https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.001

Copyright © The Korean Society of Health-system Pharmacists.

Evaluation of Pharmacist Involvement in Transitional Care through Medication Reconciliation

Ji Yeong Park, Shelie Chung, Hyo Jung Kang, Soo Kyung Lee, Yeon Ji Lee, Jeong Yi Yoon and Jin Suk Kang

Department of Pharmacy, Seoul St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul, 06591, Republic of Korea

Correspondence to:Ji Yeong Park Tel:+82-2-2258-2356 E-mail: s2jiyoungs2@naver.com

Received: January 5, 2024
Revised: February 15, 2024
Accepted: March 27, 2024

Abstract

Background : Because at the transition of care, such as admission and discharge, unintended medication discrepancies can readily occur, Medication reconciliation (MedRec) is necessary. We performed two MedRec processes in a row, and retrospectively analyzed both results. The objective of this study was to review the direction of pharmacists’ intervention to establish the MedRec process based on the results of both activities.
Methods : The first MedRec was conducted through consultation at the time of admission, discharge, and outpatient status for patients who participated in the polypharmacy management project organized by the National Health Insurance Service from September 2021 to March 2022. Subsequently, the hospital’s own MedRec process was newly established and implemented at the time of admission by using electronic medical records from April to July 2022.
Results : As a result of the polypharmacy project, 32 (71 %) of 45 patients were subject to MedRec, and the number of cases was 48. The most frequent reasons were adverse drug reactions (19 %), and duplications (17 %). The rates at the time of admission, discharge, and outpatient status were 69, 13, and 19 %, respectively. As a result of the hospital’s own MedRec, the total cases were 31, dosing errors were 21 (68 %), and omissions were 10 (32 %). Ten cases (48 %) of the dosing errors were due to changes in drug formulation. The rate by clinical department for surgery, internal medicine, and the others was 45, 29, and 26 %, respectively.
Conclusion : MedRec occurs at admission for various reasons, and at the highest rates. In particular, among clinical departments, surgery has the greatest frequency. Thus, MedRec is most necessary at the time of admission, and should be centered on the surgery department. A more efficient MedRec process in the future would be to use a simple checklist that includes essential items.

Keywords: Medication reconciliation, Transition of care, Pharmacist&ndash,led medication reconciliation

Body

세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 2017년 세계 환자안전 도전 과제로 ‘위해 없는 약물 사용(Medication Without Harm)’을 제시하였다. 이는 향후 5년 동안 예방 가능한 약물 관련 피해를 50%까지 감소시키는 것을 목표로 세 가지 주요 활동 영역으로 다제약물복용(Polypharmacy), 고위험상황(High-risk situations)과 함께 치료이행기(Transitions of care)를 지정하였다.1)

치료이행기는 입원, 퇴원 또는 병실의 이동과 같이 집, 병원, 요양 시설 간의 물리적 이동 또는 다른 의료 제공자와의 접촉을 의미한다. 치료이행기에는 의사소통의 부재와 정보의 부족으로 환자에게 필요한 약물이 누락되거나 약물의 용량·용법의 오류가 생길 수 있고 복약이행도를 파악하지 못해 의도치 않은 약물의 불일치가 발생할 수 있으므로, 이러한 불일치를 확인, 조정하는 약물조정(medication reconciliation) 과정이 필요하다.2) 또한 약물 불일치의 85%는 약력에 대한 정보 부족에서 기인한다고 보고되고 있어 입원 시 환자 면담과 신뢰할 수 있는 정보원을 통한 정확한 약력 파악이 중요하며, 퇴원 시 복약상담을 통해 변경된 약물에 대해 환자와 공유하는 과정이 필요하다.3) 이외에도 치료이행기에서 약사의 중재가 환자의 재입원율을 감소시키고,4) 특히 노인 환자의 의료서비스 이용을 감소시키는 등5) 치료이행기에서 약물 관리 중요성에 대한 여러 연구에도 불구하고 실제 임상에서는 환자 면담이나 상담 여건과 인력 부족 등으로 약사의 약물조정 및 중재 활동은 부족한 실정이다.

이에 국민건강보험공단(이하 공단)에서는 2020년 ‘다제약물 관리사업(병원모형) 1차 시범사업’을 도입하여 다제약물을 복용하는 입·퇴원 환자를 대상으로 직접 약물복용을 상담하고 부적절한 처방을 조정하여 불필요한 약물 복용을 줄여 올바른 약물 복용을 유도하고자 했다.6) 2021년도에는 공단에서 ‘다제약물 관리사업(병원모형) 2차 시범사업’을 공모하여 35개 병원이 선정되었으며, 이 때 본원도 사업에 참여하여 순환기내과, 호흡기내과 입원환자를 중심으로 약물조정 활동을 최초로 시작하였다. 이후 다제약물 관리사업 결과를 바탕으로 원내 약물조정 프로세스를 구축하여 전체 임상과 환자를 대상으로 약물조정을 확대 실시하였다. 이에 본 연구는 두 활동 결과를 바탕으로 치료이행기에서 약사의 인력을 포함한 약물조정 업무 프로세스를 정립하고, 환자안전강화와 올바른 약물 복용을 위한 약사의 약물조정 활동 방향성을 모색하고자 한다.

연구방법

1. 연구대상

본 연구는 2021년 9월부터 2022년 3월까지의 본원 다제약물 관리사업 자료 및 2022년 4월부터 7월까지 본원 입원환자에 대한 원내 약물조정 수행 자료를 대상으로 하였다. 다제약물 관리사업의 경우 본원 순환기내과 또는 호흡기내과 입원환자 중 해당 사업에 참여한 환자로 1가지 이상의 만성질환을 진단받고, 복용약 성분이 10종 이상인 환자를 대상으로 수집되었으며, 원내 약물조정의 경우 본원 입원환자 중 지참약에 대한 약물조정이 있었던 환자를 대상으로 수집되었다.

다제약물 관리사업 자체의 대상자 선정기준은 건강보험 가입자로, 만성질환* 46개 중 1개 이상을 진단받은 환자 중에 다음 2가지 경우에 해당하는 경우였다.6)

  • 만성질환 등으로 상시 복용하는 약 성분이 10종이상인 경우

  • 의료진이 약물관리가 필요하다고 판단하는 경우(예를 들어, 동시 복용 약 성분이 5종 이상이면서1종 이상의 고위험약물† 복용자)

  • 고혈압, 지질대사장애, 만성요통, 고도시력감퇴,무릎관절증, 당뇨병, 만성허혈성심질환, 갑상선이상, 심부정맥, 비만, 대사교란/통풍, 전립선비대증, 하지정맥류, 간질환, 우울증, 천식/만성폐쇄성폐질환, 비염증성부인과질환, 죽상동맥경화증/말초동맥폐색질환, 골다공증, 신기능부전, 만성뇌졸중, 심부전증, 고도청각손실, 만성담낭염/담석, 신체형장애, 치핵, 장 게실증, 류마티스관절염, 심장판막질환, 신경장해, 어지럼증, 치매,요실금, 요로결석, 빈혈증, 불안, 건선, 편두통/만성두통, 파킨슨병, 암, 알레르기, 만성위염/위

  • 식도역류질환, 성기능장애, 불면증, 담배남용,저혈압

  • NSAIDs, 이뇨제, digoxin, 항응고제, dual antiplatelets, 3종 이상의 항고혈압제, insulin 또는 3종 이상의 경구혈당강하제, 항우울제, 2종 이상의 항콜린 약제, 3종 이상의 중추신경계 억제약물, corticosteroids (prednisolone 기준 20 mg 이상), 마약성 진통제(비암환자)

2. 자료수집 및 연구방법

다제약물 관리사업과 원내 약물조정 활동을 통해 수집된 자료를 후향적으로 검토하여 각 활동 별 약물조정 건수, 약물조정 사유 및 환자 1인당 약물조정 소요시간을 분석하였으며, 다제약물 관리사업의 경우 각 시점별 약물조정 건수와 사유 및 소요시간을, 원내 약물조정의 경우에는 임상과별 약물조정율을 추가로 분석하였다(Table 1).

다제약물 관리사업(1차)은 담당 인력 2명이 본원 순환기내과 또는 호흡기내과 입원환자 중 다제약물 복용하고 있는 환자를 스크리닝하여 사업에 동의한 환자에 한하여 입원, 퇴원, 외래(유선), 세 시점에서 환자 상담을 통해 약물조정을 시행하였다. 담당 인력은각각 심혈관약료 전문약사, 노인약료 전문약사를 취득하여 심혈관계약료, 호흡기계약료 전담약사로 활동하고 있었으며 관련 전공이론, 특수상담, TDM,약력검토 등 직무교육을 이수한 상태였다. 약물조정활동을 위해서 추가적으로 한국병원약사회 온라인 교육(교육명: 2021 다제약물 관리사업 병원모형 2차시범사업)을 수강하였으며, ‘American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults (이하 AGS Beers Criteria®)’를 통해 노인주의의약품에 대해 학습하였으며, 식품의약품안전평가원의‘약과 음식 상호작용을 피하는 복약안내서’등을 참고하여 약물-음식 상호작용에 대한 정보를 습득하였다.7),8)

다제약물 관리사업은 세 시점에서 다음과 같은 과정으로 진행되었다. 먼저 입원관리에서 건강기능식품을 포함한 입원 시점에 복용 중인 모든 의약품을 조사하여 복약순응도와 함께 동일 성분 또는 유사 효능군 중복, 약물-약물 상호작용, 약물이상반응(노인주의 의약품), 용량 및 용법 오류, 기타 총 5가지 항목에 따라 약물평가 및 약물조정을 실시하였다. 퇴원점검에서 퇴원약을 평가하고 약물조정을 실시하였으며, 외래(유선)상담에서 환자의 복약이행도를 평가하고 새로 처방된 약물과 관련한 문제를 모니터링하고 평가하였다(Fig. 1).6) 각 시점별 수행 자료를 후향적으로 검토하여 약물조정 건수 및 약물조정 대상자 수, 약물조정 사유, 약물조정 소요시간을 수집하였다.

약물조정 건수는 추가적으로 약물조정이 수행되었던 사유별로 산출하였다. 약물조정이 수행되었던 사유는 다제약물 관리사업의 상담기록지6)에 있는 항목을 활용하여 동일 성분 또는 유사 효능군 중복, 약물-약물 상호작용, 약물이상반응(노인주의의약품), 용량 및 용법 오류, 기타, 5가지 항목으로 분류하였다. 이 중 약물-약물 상호작용은 국내 허가사항에 언급되어 있거나 Lexicomp®의 상호작용(D/X 등급)에 해당하는 경우, 약물이상반응 중 노인주의의약품은 65세 이상 노인 환자가 AGS Beers Criteria®에 제시된 의약품을 복용 중이며 부작용이 발생하였을 경우로 정하였다.

원내 약물조정(2차)은 10여 명의 약사가 입원 시점에서 원내 전산 프로그램을 활용한 비대면 방식으로 약물조정을 시행하였으며, 전체 임상과 입원 환자를 대상으로 지참약이 등록된 환자에 한해 시행하였다. 약사들은 사전에 약물조정 프로세스에 관한 자료를 부서 내 공유 받았다. 자료에는 약물조정 활동 방법과 함께 지참약이 원내 의약품으로 제형 변경되는 과정에서 용량, 투여 횟수에 주의가 필요한 의약품, 약물-약물 상호작용 및 병용금기 의약품에 대한 예시와 병용금기 의약품의 경우 원내 대체약물에 관한 정보가 포함되어 있었다. 병용금기는 Lexicomp®의 D/X 등급, Micromedex®의 major/contraindicated 등급에 해당하는 경우였다. 또한 AGS Beers Criteria®를 활용해 원내 노인주의의약품과 대체약물에 대해 정리한 자료도 사전 공유되었다.

원내 약물조정 활동은 다음과 같은 방법으로 진행되었다. 첫 정규 처방을 감사하는 시점에서 지참약 등록 여부를 확인하여, 지참약이 있는 경우 전산프로그램으로 지참약을 검토한 후 현 처방과 비교하여 약물조정을 수행하였다(Fig. 2). 당시의 수행 자료를 후향적으로 검토하여 약물조정 건수 및 약물조정 대상자 수, 약물조정 사유, 약물조정 임상과, 약물조정 소요시간을 수집하였다.

약물조정 건수는 추가적으로 약물조정 사유와 임상과별로 산출하였다. 약물조정 사유는 전산 프로그램을 통한 비대면 약물조정이 가능한 4가지 항목, 동일 성분 또는 유사 효능군 중복, 약물 누락, 약물-약물 상호작용, 용량 및 용법 오류로 분류하였으며, 진료과는 내과(신장내과, 순환기내과, 종양내과, 내분비내과, 호흡기내과 등 내과), 외과(일반외과, 흉부외과, 정형외과, 성형외과 등 외과) 및 기타 임상과(신경과, 산부인과, 비뇨기과, 재활의학과 등)로 분류하였다.

3. 통계학적 분석

수집된 모든 자료는 Microsoft office Excel 2016을 통한 백분율(빈도분석)의 기술통계분석을 실시하였다.

4. 연구대상자 보호

본 연구는 가톨릭대학교 서울성모병원에서 수행한 단일기관 후향적 연구로서, 가톨릭대학교 서울성모병원 기관윤리심의위원회(Institutional review board, IRB)의 승인을 받아 진행하였다. (과제 번호: KC22RASI0536)

연구결과

1. 다제약물 관리사업(1차)

1) 약물조정 건수 및 약물조정 대상자 수

다제약물 관리사업 대상자 45명 중 약물조정이 시행된 대상자 수는 32명(71%)이었으며, 약물조정건수는 총 48건이었다(Fig. 3).

2) 약물조정 시점 별 약물조정율

치료이행기 각 시점 별 약물조정율은 입원 시점 69%(33건), 퇴원 시점 13%(6건), 외래(유선) 시점 19%(9건)으로 입원 시점에서 약물조정건수가 가장 많았다(Fig. 4).

3) 약물조정 사유

전 시점 통틀어 약물조정 사유 별 건수는 약물이상 반응이 9건(19%), 동일 성분/유사 효능군 중복이 8건(17%), 약물상호작용이 5건(10%), 용량·용법 오류 5건(10%) 순으로 나타났다. 입원 시점에서 약물조정 사유 별 건수는 약물이상반응(18%)과 중복(18%)이 가장 많았고, 퇴원 시점에서는 용량·용법 오류(17%)와 중복(17%)이, 외래(유선)에서는 약물이상반응(33%)이 높은 비중을 차지하였다(Fig. 5).

4) 시점 별 환자 1인당 약물조정 소요시간

환자 1인당 약물조정에 소요된 시간은 입원 시점 약 90분, 퇴원 시점 약 30분, 외래(유선) 시점 약 20분이었다. 입원 시점에서 대상자 상담에 15분이 소요되었으며, 본원 및 공단 전산 프로그램을 활용하여 복용 중인 의약품, 건강기능식품을 조사하여 복용 중인 약물 목록을 작성하고 복약순응도를 포함한 6가지 조사항목에 따라 약물 문제를 확인하는 데까지 약 1시간이 소요되었다. 필요시 약물조정을 하는데 소요된 시간은 약 15분이었다. 퇴원 시점에서 퇴원약 점검 및 필요시 약물조정하는 데 15분, 변경된 약물 위주의 복약상담을 하는데 15분이 소요되었다. 외래(유선) 시점에서 변경된 약력을 파악하고 복약이행도 및 부작용을 모니터링하고 복약상담을 하는데 소요된 시간이 20분이었다(Fig. 6).

2. 원내 약물조정 활동(2차)

1) 약물조정 건수 및 약물조정 대상자 수

약물조정 건수 및 약물조정 대상자 수는 총 31건(명)이었다.

2) 약물조정 사유

약물조정 사유별 건수는 용량 및 용법 오류가 21건(68%), 약물 누락이 10건(32%)이었다. 용량 및 용법 오류 중 제형 변경에 따른 오류는 10건(48%)이었다(Fig. 7).

3) 약물조정 임상과

임상과별 약물조정 건수는 외과 14건(45%), 내과 9건(29%), 기타 임상과 8건(26%)이었다(Fig. 8).

4) 환자 1인당 약물조정 소요시간

본원 전산 프로그램 내 등록된 지참약 정보를 활용하여 복용 중인 의약품을 조사하고, 4가지 조사항목에 따라 약물 평가를 하고 필요시 약물조정을 하는데 소요된 시간이 환자 1인당 약 10분이었다(Fig. 9).

고찰

본 연구는 다제약물 관리사업(1차)과 이후 본원 실정에 맞게 항목을 보완, 간소화하여 시행한 원내 약물조정 활동(2차) 결과를 분석하여 치료이행기에서 약사의 약물조정 업무 프로세스를 정립하고 향후 활동 방향성을 모색하였다.

다제약물 관리사업 시행 결과, 대상자의 71%에서 약물조정이 수행되어 약물조정의 필요성을 확인할 수 있었다. 약물조정율은 세 시점 중 입원 시점에서 69%로 가장 높았으며, 약물이상반응, 중복, 약물상호작용, 용량 및 용법 오류 등 다양한 사유로 약물조정이 수행되었으며, 입원 시점에서 약물조정 소요시간이 약 90분으로 가장 길었지만 입원 시점의 약물조정은 이후 퇴원, 외래(유선) 시점에서 약물조정 건수 및 소요시간을 감소시키는 주된 요인으로 작용하였다. 또한 퇴원 시점의 약물조정은 퇴원약 복약상담으로, 외래(유선) 시점의 약물조정은 지역약국에서의 상담으로 각각 대체 가능함을 고려할 때 입원 시점에서의 약물조정이 가장 필요성이 높다고 판단되었다. 만성질환으로 최소 4개의 약을 상시 복용하는 환자를 대상으로 입원 시점에서 약물조정 시, 48.3%의 환자에서 적어도 하나 이상의 의도치 않은 약물 불일치가 발생하였다고 보고한 선행연구 결과 역시 약물 관련 오류를 감소시키는 데 입원 시점에서의 약물조정이 중요하다는 본 연구의 결론을 뒷받침해 준다.9) 또한, Pieter Cornu et al.의 연구에서는 퇴원 시점의 불일치의 최소 절반이 입원 시점의 불일치와 연관되었을 가능성이 있으며, 입원 기간동안 불일치는 입원 시점의 불일치와 항상 연관되어 있지는 않은데, 그 이유로 임상 약사의 중재를 꼽았다. 이는 입원 시점의 약물 불일치는 퇴원 시점의 약물 불일치에 영향을 미칠 수 있으므로, 약물 불일치를 감소시키고 교정하는 데 있어 입원 시점의 임상 약사의 약물조정이 중요하다는 본 연구의 결론과 일치한다.10)

원내 약물조정은 다제약물 관리사업이 입원, 퇴원, 외래(유선) 시점에서, 약물상담 및 공단, 원내 전산프로그램을 활용하여 의약품과 건강기능식품 복용력을 확인하고 복약순응도를 포함한 6가지의 많은 조사항목으로 본원 실정에 적용하기 어려운 점을 감안하여 세 시점 중 가장 필요성이 높다고 판단되었던 입원 시점에서만, 원내 전산프로그램에 등록된 지참약에 한하여 비대면 방식에 맞는 4가지 조사항목으로 수행하였다. 또한 순환기내과, 호흡기내과 대상에서 전체 임상과로 확대하여 수행하였다. 시행 결과, 임상과별 약물조정율은 외과에서 약 45%로 가장 높았으며, 입원 후 지참약 처방 과정에서의 용량·용법 오류, 약물 누락으로 인한 약물조정이었음을 고려할 때, 치료이행기에서 약물 불일치를 줄인다는 면에서 수술 등으로 약물 일시 중단, 변경 등 약물 조정이 상대적으로 많은 외과가 가장 적합할 것으로 사료되었다. Khawla Abu Hammour et al.의 연구에서 외과 환자를 대상으로 약사가 약물조정한 결과, 환자 한 명당 평균 0.7개의 불일치가 발생한 것으로 나타났다. 또한 약사가 담당의에게 확인된 불일치를 의논하고 추천서를 제공한 실험군과 그렇지 않은 대조군 모두에서 입원 시점보다 퇴원 시점에서의 약물 불일치가 감소하였으나(p<0.05), 감소폭은 통계적으로 유의하지 않지만 대조군보다 실험군에서 더 크게 나타났다. 그러나 외과 환자가 입원했을 때 약물 불일치가 발생할 가능성이 있고 이는 환자에게 위해를 끼칠 수 있기 때문에 더큰 표본 수로 추가적인 연구가 필요하고 외과 환자를대상으로 약사 주도의 약물조정이 필요하다는 점에서본 연구와 결론을 같이 한다.11) 또한 입원 환자의 입· 퇴원시 약물 불일치를 발생시킬 수 있는 위험인자에관한 연구에서도 고령, 입원 시 고위험 약물의 존재와더불어 외과 진료를 받은 경우 입원 시점에서 불일치가 발생한 환자의 비율이 높았다.12)

세부적으로 두 약물조정 활동에서 공통적으로 분석하였던 약물조정 사유를 비교해보면, 서로 다른 양상을 보였다. 다제약물 관리사업에서 약물조정 사유는 다양했으며 그 중에서도 약물이상반응으로 인한 약물조정이 가장 많았다. 반면 원내 약물조정 활동에서 주요한 약물조정 사유는 용량·용법 오류, 약물 누락과 같은 처방 오류였다. 두 활동에서 약물조정 사유의 차이는 약물조정 방식과 대상과의 특성에서 기인한 것으로 사료된다. 원내 약물조정은 비대면으로 시행되어 약물이상반응 등은 확인할 수 없어 처방 오류로 인한 약물조정이 이루어졌지만, 다제약물 관리사업은 대상자 면담 등 약물상담을 하면서 약물이상반응으로 의심되는 사례를 쉽게 접할 수 있어 약물이상반응으로 인한 약물조정이 주로 이루어진 것으로 판단된다.

또한, 대상자가 만성질환으로 10개 이상의 다제약물을 복용 중인 노인 환자로 약물이상반응의 발생률이 상대적으로 높았을 것으로 예상되었다.13) 두 활동의 약물조정 사유를 분석해본 결과, 약물이상반응에 따른 약물조정은 퇴원약 복약상담이나 지역약국에서의 상담 등 다수의 조정 가능성이 있어 비대면 방식의 약물조정에서는 약물이상반응을 제외한 중복, 약물상호작용, 용량·용법 오류 등의 항목 위주의 약물조정을 실시할 수 있을 것으로 사료되었다. 향후에는 다빈도 원내 약물조정 사유였던 용량 및 용법 오류, 약물 누락과 다제약물 관리사업의 중요한 항목이었던 중복과 상호작용까지 모두 반영한 체크리스트를 만들어 활용한다면 주요 항목의 누락없이 표준화된 약물조정을 실시할 수 있을 것으로 기대한다(Fig. 10).

추가적으로 주목할만한 점은, 다제약물 관리사업에서의 약물조정 사유 중 기타 건수에 포함된 복용법, 사용법, 보관법, 음식 상호작용 등의 약물 교육에도 약사가 지속적으로 관심을 가져야 한다는 것이다. 약물 교육은 실질적인 처방 변화는 없지만 약의 효과를 높여 환자를 치료하는데 중요한 역할을 하기 때문이다. 또한 원내 약물조정에서 용량·용법 오류 중 절반 정도는 외부에서 복용하던 의약품이 원내에 있는 같은 성분의 다른 제형 의약품으로 변경될 때 발생하였다는 점이 주목할 만하다. 1일 1회 복용하던 서방형 제제를 일반형 제제로 바꿀 때 분복 오류가 일어나는 경우나, S-이성질체를 라세믹 제형으로 바꿀 때 같은 용량이 처방되는 용량 오류가 그 예이다. 이는 환자의 안전하고 적절한 약물치료 유지를 위해서는 치료이행기 중 입원 시점에서 약사의 약물조정이 중요하며, 적극적인 중재가 필요하다는 것을 시사한다.

본 연구의 한계점은 입원 시점에서 약물조정에 소요되는 시간을 따져보았을 때 다제약물 관리사업에서는 90분, 원내 약물조정 활동에서는 10분으로 더 짧은 시간이 소요되었지만 대면으로 이루어진 다제약물 관리사업과 비대면으로 이루어진 원내 약물조정 활동의 소요시간을 단순 비교하는 것은 불가능하다는 것이다. 또한 원내 약물조정은 전산프로그램에 등록된 지참약만으로 약물조정을 하였기 때문에 환자의 실제 약물력을 파악하기 어려웠으며, 약물오사용, 약물이상반응 등에 대한 약물조정은 불가능했다는 한계가 있다.

그럼에도 불구하고 본원 최초의 약물조정 활동 결과를 보여주었고, 이 연구 결과를 통해 본원에 적합한 약물조정 프로세스를 정립했다는 점에서 의의가 있다. 앞으로 환자의 실제 약물 복용력 및 다양한 약물 관련 정보를 확보하는 방안에 대한 추가적인 모색이 있다면 더 정확하고 효과적인 약물조정이 가능할 것으로 사료된다.

결론

약물조정은 입원 시점에서 외과부터 단계적으로 도입할 수 있을 것이다. 또한 필수적인 항목 위주의 체크리스트를 통해 보다 효율적이고 표준화된 약물조정을 수행할 수 있을 것으로 보인다. 정확하고 효과적인 약물조정을 위해 환자의 약물력 등 다양한 정보 확보 방안을 마련하고 인력이나 시간 등 자원이 뒷받침된다면 약물조정 업무가 약사의 기본 업무로 자리잡게 될 것이고, 앞으로 매 치료이행기 시점마다 모든 환자에 대해 약물조정할 수 있을 것이라 기대한다.

Fig 1.

Figure 1.The process of the polypharmacy management project
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2024; 41: 110-121https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.001

Fig 2.

Figure 2.The process of the hospital’s own MedRec
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2024; 41: 110-121https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.001

Fig 3.

Figure 3.The number of subjects to medication reconciliation in the polypharmacy management project
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2024; 41: 110-121https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.001

Fig 4.

Figure 4.The number of medication reconciliation in the polypharmacy management project
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2024; 41: 110-121https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.001

Fig 5.

Figure 5.The reason of medication reconciliation in the polypharmacy management project
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Fig 6.

Figure 6.The time required medication reconciliation per patient in the polypharmacy management project
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2024; 41: 110-121https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.001

Fig 7.

Figure 7.The reason of medication reconciliation in the hospital’s own MedRec
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2024; 41: 110-121https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.001

Fig 8.

Figure 8.The rate of medication reconciliation by clinical department in the hospital’s own MedRec
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2024; 41: 110-121https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.001

Fig 9.

Figure 9.The time required medication reconciliation per patient in the hospital’s own MedRec
Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists 2024; 41: 110-121https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.001

Fig 10.

Figure 10.The example of a checklist for medication reconciliation
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Table 1 Comparison of methods of the polypharmacy management project and the hospital’s own MedRec

다제약물 관리사업(1차)원내 약물조정(2차)
조사기간2021.09.01~2022.03.312022.04.25~2022.07.14
연구대상순환기내과 또는 호흡기내과 입원환자 중 다제약물 관리사업에 참여한 환자전체 임상과 입원환자 중 지참약에 대한 약물조정이 있었던 환자
관찰항목

-. 약물조정 사유.

-. 환자 1인당 약물조정 소요시간.

-. 시점별 세부 분석.

-. 약물조정 건수.

-. 약물조정 사유.

-. 환자 1인당 약물조정 소요시간.

-. 임상과별 세부 분석.

조사시점입원, 퇴원, 외래(유선) 시점입원 시점
입원시점 조사방법상담, 공단 전산 프로그램, 원내 전산 프로그램 활용하여 복용중인 의약품, 건강기능식품 조사원내 전산프로그램 활용(비대면)하여 복용중인 의약품 조사
입원시점 조사항목

-. 복약순응도.

-. 동일성분, 유사효능군 중복.

-. 약물-약물 상호작용.

-. 약물이상반응(노인주의의약품).

-. 용량 및 용법 오류.

-. 기타(복용법, 사용법, 보관법, 음식 상호작용 등).

-. 동일성분, 유사효능군 중복.

-. 약물 누락.

-. 약물-약물 상호작용.

-. 용량 및 용법 오류.


References

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