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Journal of Korean Society of
Health-system Pharmacists

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외래 노인포괄평가의 약물사용 및 약제비 절감에 미치는 효과

Impact of Outpatient Comprehensive Geriatric Assessment on Medication Utilization and Cost Savings

조세은a, 김다혜a, 서예원a, 남궁형욱a, 이정화a, 김은경b, 이주연b†, 최정연c,d, 김광일c,d†

분당서울대학교병원 약제부a, 서울대학교 약학대학b, 분당서울대학교 노인병내과c, 서울대학교 의과대학d

Seeun Choa, Dahye Kima, Yewon Suha, Hyungwook Namgunga, Jeonghwa Leea, Eunkyung Euni Leeb, Ju-Yeun Leeb†, Jung-Yeon Choic,d and Kwang-il Kimc,d†

Department of Pharmacy, Seoul National University Bundang Hospital, 82, Gumi-ro 173 Beon-gil, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do, 13620, Republic of Koreaa
College of Pharmacy & Research Institute of Pharmaceutical Sciences, Seoul National University, 1 Gwanak-ro, Gwanak-gu, Seoul, 08826, Republic of Koreab
Division of Geriatrics, Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, 82, Gumi-ro 173 Beon-gil, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do, 13620, Republic of Koreac
Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 103, Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul, 03080, Republic of Koread

Correspondence to:†Ju-Yeun Lee Tel:+82-2-3668-7472 E-mail: jypharm@snu.ac.kr
Kwang-il Kim Tel:+82-31-787-7032 E-mail: kikim907@snubh.org

Received: February 22, 2024
Revised: March 13, 2024
Accepted: March 27, 2024

J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm. 2024; 41(2): 122-132

Published May 31, 2024
https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.002

© The Korean Society of Health-system Pharmacists.

Abstract

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Background : Seoul National University Bundang Hospital (SNUBH)’s Geriatric Center has established a multidisciplinary approach to enhance care for older adults, integrating pharmacists into Comprehensive Geriatric Assessments (CGA) for medication reconciliation and counseling. This study aimed to evaluate the impact of CGA, including pharmacist-involved interventions, on medication utilization and cost-savings in outpatient setting.
Methods : We conducted a retrospective analysis of 280 outpatient medical records, focusing on those who underwent CGA at the Geriatric Center from July 1, 2022, to June 30, 2023. We evaluated the number of medications, and the potentially inappropriate medications (PIM) as per the 2019 Beers Criteria®, Korean Anticholinergic Burden Scale (KABS), and drug duplications before and after CGA. Polypharmacy was defined as the use of more than 10 medications, and those with a KABS score of 3 were considered as strong anticholinergics. Cost savings analysis considered a 365-day duration for chronic medications, and actual supply days for other medications.
Results : The mean age of the patients was 79.9 years. There was a significant reduction in the mean number of medications per patient, from (8.9 ± 5.4) to (5.0 ± 4.3) post-CGA. Polypharmacy prevalence decreased from (39.3 to 12.5) % (both p<0.001), PIM use dropped from (49.6 to 27.5) %, and the use of strong anticholinergic drugs declined from (12.9 to 5.0) %. Drug duplications also significantly reduced, from (9.3 to 1.1) % (all p<0.001). The CGA process yielded a total cost saving of approximately 76,246,980 won, averaging 272,311 won per patient.
Conclusion : This study demonstrated the effectiveness of a multidisciplinary team, particularly the role of pharmacists in medication reconciliation, in reducing inappropriate polypharmacy and medications costs in older patients. These findings underscore the value of the involvement of pharmacists in enhancing patient safety and reducing healthcare costs in geriatric care settings.

Keywords

Comprehensive geriatric assessment, Inappropriate polypharmacy, Medication reconciliation, Cost saving

Body

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보건의료기술의 발달로 인한 수명 증가와 출산율 저하로 인해 한국은 2022년 65세 이상 고령인구가 전체인구의 17.5%를 차지하며 향후 2025년에는 20.6%로 OECD에 따르면 38개국 중 가장 빠른 속도로 초고령 사회에 진입할 것으로 추정된다.1) 노인은 노화가 진행됨에 따라 만성질환 유병률이 증가하는데,2) 국내 보건복지포럼에 따르면 전체 노인의 89.2%가 만성질환을 갖고 있으며, 전체 노인이 평균 2.6개의 만성질환을 갖고 있는 것으로 파악되었다.3) 만성질환 유병률 증가는 노인의 다약제 사용 증가의 원인이 되며,4) 특히 둘 이상의 질병을 가진 노인환자에서 약물이상반응을 질환으로 인지하여 약물을 추가로 처방받게 되는 연쇄처방 현상이 발생하면서 다약제 복용과 연결되기도 한다.5) 2018년 발표된 국내 65세 이상 노인 300만 7,620명을 대상으로 시행된 다약제 복용 조사에 따르면 5개 이상의 다약제를 처방받고 있는 비율은 46.6%로 보고되었다.6) 또한, 건강보험심사평가원에서 2022년 발표한 ‘노인의 부적절한 다약제 사용 관리 기준 마련’ 통계자료에 따르면 10개 이상의 약을 90일 이상 복용한 환자는 전체 다약제 복용 환자의 17.6%에 달했다.7) 이러한 다약제 복용은 약물상호작용 및 이상반응이 발생할 위험을 증가시킬 수 있어 주의가 필요하다.8),9)

World Health Organization (WHO)에서는 동시에 많은 약물을 투여하거나 과도한 약물을 복용하는 것을 부적절 다약제로 정의하고 있으며,10) 특히 다양한 동반질환을 가진 노인에서 부적절 다약제를 복용하는 것이 흔하게 관찰된다.11) 이에 노인에서 주의해야 할 잠재적 부적절 약물(potentially inappropriate medications, PIMs)의 기준을 제시하기 위한 도구로서 미국노인병학회(Ameri-can Geriatrics Society, AGS)는 노인환자에서 사용했을 때 잠재적으로 부적절한 약물, 특정 질환이 있는 환자에서 부적절한 약물, 노인에서 피해야 할 약물상호작용, 신기능 저하 환자에서 주의해야 하는 약물, 주의해서 투여해야 하는 약물 등으로 구성된 약물 목록인 Beers criteria®를 발표하였고, 이후 지속적인 개정이 이루어지고 있다.12) 또한, 항콜린약물도 노인에게 인지기능 저하, 섬망, 배뇨장애, 변비, 구갈 등 다양한 부작용을 일으킬 수 있다.13),14) 사용하는 약물의 항콜린약물부담이 높은 경우 응급실 방문 및 재입원과 강한 상관관계가 있다는 연구 결과가 존재하며,15) 항콜린약물을 2종 이상 복용하는 경우 그 위험도가 2배 이상 증가한다고 알려져 있다.16) 이처럼 상대적으로 항콜린 강도가 낮은 약물이라도 여러 개를 병용해서 사용했을 때 항콜린성 작용의 누적으로 인한 위험이 증가하기 때문에 2019년 국내 약물사용현황을 반영하여 항콜린약물부담을 정량적으로 측정하기 위한 지표인 Korean Anticholinergic Burden Scale (KABS)이 발표되었다.17) KABS는 최저 0점에서 최고 3점까지 항콜린약물부담의 점수를 배정하고 있으며, 총 494종의 약물을 포함한다.

분당서울대학교병원(Seoul National University Bundang Hospital, SNUBH)에서는 2004년부터 의사, 약사, 간호사, 영양사, 사회복지사가 포함된 팀의료를 통해 노인포괄평가(comprehen-sive geriatric assessment, CGA)를 진행하고 있으며, 약사는 환자 및 보호자 상담을 통해 처방 의약품 뿐만 아니라 일반의약품, 건강기능식품을 포함한 환자의 약물 이력을 파악하고 약물평가를 진행한다. 약물평가의 항목에는 적응증 평가, PIMs, 항콜린부담점수, 중복처방, 약물상호작용, 약물이상반응, 신기능에 따른 용량조절 등이 있으며, 노인 특이적인 약물평가를 위해서는 2019 AGS Beers criteria®를 기반으로 제작된 2019 SNUBH PIMs 목록과 KABS 목록을 기반으로 제작된 원내 항콜린부담약물 목록을 활용한다. 2019년 300명의 입원환자를 대상으로 한 연구에서는 CGA 시행 후 1인당 평균 처방약물 수와 10종 이상의 다약제 복용 환자 수가 유의하게 감소하였음을 확인하였고,18) 1년 동안 약 1억 3천만원의 약제비용이 절감되었음을 확인하였다. 2014년 71명의 외래환자를 대상으로 한 연구에서는 CGA 시행 후 1인당 평균 처방약물 수 및 10종 이상의 다약제 복용 환자 수와 PIMs 복용환자 수가 유의하게 감소하였음을 확인하였다.19) 또한, CGA를 통해 1년 동안 약 1,000만원의 약제비용이 절감되었음을 확인하였다. 이는 2012 Beers criteria®를 근거로 개발된 2012 SNUBH PIMs 목록을 활용해 진행된 약물평가이며, 2019 Beers criteria® 목록을 활용한 약물평가에 대해서는 연구된 바가 없다. 또한 2019년 약물평가에 2019 KABS를 기반으로 한 항콜린점수 계산 항목이 추가되었으나 외래 환자를 대상으로 약물 조정을 통한 항콜린약물 사용의 감소효과에 대한 분석한 연구는 미비한 실정이다.

이에 본 연구에서는 CGA를 시행한 노인의료센터 외래 환자를 대상으로 약사의 약물평가 전후 부적절 다약제에 노출된 환자의 비율을 파악하고 감소율을 확인해 보고자 하였다. 더불어 약물평가 진행 후 변경된 약물 처방 목록을 확인하고 약제비 절감비용을 산출해 보고자 하였다.

연구방법

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1. 연구대상

본 연구는 2022년 7월 1일부터 2023년 6월 30일까지 SNUBH 노인의료센터 외래 환자 중 CGA를 시행한 65세 이상의 노인 환자를 대상으로 하였다. 평가 당시 복용약물 파악이 불가능한 환자는 제외되었으며 연구기간동안 노인포괄평가를 2회 이상 실시한환자는 처음 노인포괄평가를 시행했던 데이터를 바탕으로 분석하였다. 본 연구는 단일기관 후향적 연구로, SNUBH 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)로부터 연구 승인을 받고 진행하였다[IRB No. B-2308-849-102].

2. 약물평가

대상 환자의 전자의무기록 검토를 통해 연령, 성별, 주진단명, 동반질환 등 환자 기본정보를 수집하였다. CGA 전 복용약물은 CGA 결과를 통해, CGA 후 복용약물은 전자의무기록 노인의료센터 외래 처방오더를 통해 확인하였다.

약물평가 항목은 복용약물 수 기준으로 다약제 복용을 평가하였으며 다약제 복용은 총 10종 이상의 약물을 복용한 경우로 하였다. 부적절 다약제 기준으로는 PIMs, 항콜린약물, 동효능 중복처방을 분석하였다. PIMs은 2019 AGS Beers criteria® 기준으로 평가하였고, CGA 전후 1인당 평균 PIMs 수와 PIMs 복용 환자 수를 분석하였다. 또한 질병에 상관없이 노인환자에서 부적절한 약물에 해당되는 PIMs과 약물-질병 상호작용에 해당하는 PIMs으로 나누어 CGA 전후 각 계열별 약물사용에 대한 평가를 진행하였다. 항콜린약물은 KABS 1점 이상의 약물로 정의하였으며 강한 항콜린약물은 KABS 3점 이상의 약물로 정의하여 CGA 전후 1인당 평균 항콜린약물 수와 강한 항콜린약물 복용 환자 수를 분석하였다. 항콜린점수는 KABS를 사용하여 각 약물의 항콜린점수의 합을 통해 산출하였고, 항콜린점수가 3점 미만인 경우를 저노출군으로, 3점 이상의 경우를 고노출군으로 정의하여 CGA 전후 각 항목에 해당하는 환자 수를 분석하였다. 동효능 중복처방의 경우 WHO-ATC (Anatomical therapeutic chemical) 코드 분류체계를 기준으로 하여 ATC 코드 앞 5자리가 일치하는 경우 동효능 중복처방으로 정의하였고, 복합제의 경우 각 성분의 ATC 코드를 기입하여 CGA 전후 동효능 중복처방 환자 수를 분석하였다.

3. 약제비용

연간 약제비는 각 약제별 1일 약가에 복용일수를 곱하여 산출하였다. 약가는 2023년 7월 1일 급여 상한가 기준으로 분석하였으며 약제 복용일수는 처방된약물을 지속 복용한다는 가정하에 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환약제는 365일로, 단기 증상 치료 약제는 처방일수를 기준으로 하였다. 약물 조정을 통한 연간 약제비 절감비용은 평가 전 연간 약제비에서 평가 후 연간 약제비 차이로 산출하였으며 이를 전체 환자 수로 나누어 1인당 약제비 절감비용을 확인하였다. 또한 PIMs, 항콜린약물, 동효능 중복처방 별로 나누어 연간 부적절 다약제 절감비용에 대해 계열별로 분석하였다.

4. 통계 분석

연속변수는 Paired t-test를 사용하였고, 이산변수는 McNemar’s test를 통해 통계적 유의성을 확인하였으며, p-value<0.05인 경우 통계적으로 유의하다고 정의하였다. 통계분석은 IBM SPSS software version 27.0.0.0 (IBM Korea, Seoul)를 이용하였다.

연구결과

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1. 환자군 특성

2022년 7월 1일부터 2023년 6월 30일까지 SNUBH 노인의료센터를 방문한 외래 환자는 5824명이었으며 이 중 CGA를 시행한 65세 이상의 노인 환자는 총 280명(4.8%)이었다. 평균 연령은 79.9 (±6.4)세였으며, 75~84세가 142명(50.7%)으로 가장 많았다. 여자는 153명(54.7%), 남자는 127명(45.3%) 이었으며 거주환경은 가족과 동거 중인 환자가 223명(79.6%), 독거 52명(18.6%), 요양병원 5명(1.8%) 순으로 많았다. 기저질환으로는 심혈관 질환이 122명(43.6%)으로 가장 많았으며 고혈압 116명(41.6%), 위장관질환 113명(40.4%), 당뇨병 77명(27.5%), 이상지질혈증 77명(27.5%) 순으로 뒤를 이었다. 2개 이상의 진료과에 내원 중인 환자는 216명(77.1%)이었다(Table 1).

2. 약물평가

노인의료센터 외래 환자의 CGA 전후 처방약물을 비교한 결과, 1인당 평균 복용약물 수는 CGA 전 8.9(±5.4)종에서 CGA 후 5.0(±4.3)종으로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.001). 이 중 10종 이상의 다약제 복용 환자 수는 110명(39.3%)에서 35명(12.5%)으로 감소하였다(p<0.001).

PIMs 수를 분석한 결과 1인당 평균 PIMs 수는 0.9(±1.1)종에서 0.4(±0.8)종으로 감소하였고 PIMs 복용 환자 수는 139명(49.6%)에서 77명(27.5%)으로 감소하였다(모두, p<0.001).

항콜린약물의 경우, 1인당 평균 항콜린약물 수는 1.0(±1.5)종에서 0.4(±0.9)종으로 감소하였다(p<0.001). 이 중 항콜린약물 복용 환자 수는 133명(47.5%)에서 76명(27.1%)으로 감소하였으며, KABS 3점에 해당하는 강한 항콜린약물 복용 환자 수는 36명(12.9%)에서 14명(5.0%)으로 모두 통계적으로 유의하게 감소하였다(모두, p<0.001). 1인당 평균 항콜린점수는 1.5(±2.3)점에서 0.6 (±1.3)점으로 감소하였으며(p<0.001), 항콜린약물부담이 3점 이상인 고노출군에 해당하는 환자는 총 67명(23.9%)에서 20명(7.0%)으로 감소하였다(p< 0.001).

동효능 중복처방 약물 건 수는 33건에서 3건으로 감소하였고(p<0.001), 동효능 중복처방 환자 수의 경우 26명(9.3%)에서 3명(1.1%)으로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.001)(Table 2).

3. 약물평가 전후 다빈도 PIMs 사용 빈도 분석

CGA 전 가장 많은 환자가 복용한 PIM은 벤조디아제핀계 약물로 60명(21.4%)의 환자가 복용 중이었으며, CGA 후 32명(11.4%)으로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.001). 두 번째로 많이 복용한 PIM은 zolpidem으로 CGA 전 28명(10.0%)에서 CGA 후 10명(3.6%)으로 감소하였다(p<0.001). PIMs 중 가장 높은 감소율을 보인 약물은 1세대 항히스타민제로 CGA 전 12명(4.3%)에서 CGA 후 1명(0.4%)으로 복용 환자 수가 91.7% 감소하였다(p=0.001). 이외에 통계적으로 유의한 감소를 보인 PIMs에는 desmopressin과 Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)가 있으며 각각 8명(2.9%)에서 2명(0.7%), 7명(2.5%)에서 1명(0.4%)으로 감소하였다(모두, p=0.031).

약물-질병 상호작용에 해당하는 PIMs 중 가장 많은 환자가 복용하던 경우는 낙상이나 골절 이력이 있는 환자가 벤조디아제핀계 약물을 복용하는 경우였으며 CGA 전 9명(6.3%)에서 CGA 후 5명(3.5%)으로 감소하였다. 다음으로 많은 경우는 인지장애가 있는 환자가 zolpidem을 복용한 경우였으며 이 경우는 8명(5.6%)에서 4명(2.8%)으로 50%의 감소율을 보였다(Table 3).

4. 연간 약제비 절감비용

전체 환자 280명의 CGA 전 연간 약제비는 총 276,685,813원이었으며 CGA 후 연간 약제비는 총 200,438,833원으로 총 76,246,980원의 약제비가 절감되었다. 1인당 연간 약제비 절감비용은 CGA 전 988,164원에서 CGA 후 715,853원으로 연간 272,311원이었다. PIMs의 경우 CGA 전 6,919,421원에서 CGA 후 4,393,628원으로 연간 PIMs 절감비용은 2,525,793원이었다. 항콜린약물의 경우 CGA 전 3,160,520원에서 CGA 후 1,718,550원이었고, 연간 항콜린약물 절감비용은 1,441,970원이었다. 동효능 중복처방의 경우 CGA 전 3,530,884원에서 CGA 후 7,323원으로 연간 동효능 중복처방 절감비용은 3,523,561원으로 산출되었다(Table 4).

고찰

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본 연구는 노인의료센터 외래 노인 환자를 대상으로 CGA 전후 외래 노인환자의 약물사용 및 약제비 절감 효과를 분석하였다. CGA 이후 다약제 복용 환자 수와 부적절 다약제 복용이 감소하였으며, 1인당 연간 약제비가 약 27만원 절감된 것으로 추정되었다. 2019년 Liu 등은 응급실에서 약사의 약물중재를 통해 10종 이상의 다약제 사용 환자 비율이 79.4%에서 65.3%로 감소하였고 1인당 평균 복용약물 수가 12.5(±2.7)종에서 6.9(±3.0)종으로 감소하였음을 밝혔다(모두 p<0.001).20) 본 연구에서는 대상환자 280명 중 10종 이상의 다약제 복용 환자 수는110명(39.3%)에서 35명(12.5%)으로 감소하였으며, 1인당 평균 복용약물 수가 8.9(±5.4)종에서5.0(±4.3)종으로 감소하였음을 확인하였다. 두 결과 모두 약사의 약물중재를 통해 다약제 사용 환자 수및 1인당 평균 복용약물 수가 유의한 감소율을 보였다는 점에서 유사한 결과를 나타낸다. 또한, 2018년 Hurmuz 등은 STOPP-criteria version 2를 기준으로 약사의 약물 리뷰를 통해 1인당 평균 PIMs 수가 0.6(±0.8)종에서 0.4(±0.6)종으로 감소하였음을 확인하였다.21) 본 연구에서도 2019 AGS Beers criteria®를 기준으로 약사의 약물중재를 통해 1인당 평균 PIMs 수가 0.9(±1.1)종에서 0.4(±0.8)종으로 통계적으로 유의하게 감소하였음을 확인하였다. 이로써 본 연구와 이전에 진행된 최신 연구 모두 약사의 약물중재에 따른 처방개선 효과의 중요성을 강조하였다.

2014년 SNUBH 외래 노인환자 70명을 대상으로 진행한 연구에서도 본 연구와 유사하게 1인당 평균 복용약물 수가 6.7(±3.3)종에서 4.6(±2.6)종으로 감소하였고 1인당 평균 PIMs 수는 0.9(±0.9)종에서 0.3(±0.6)종으로 통계적으로 유의하게 감소한 것을 확인할 수 있었다(모두, p<0.001).19) 다만 2014년 연구에 비해 본 연구에서 CGA 전후 1인당 평균 복용약물 수가 증가하였는데, 이는 2014년 연구에서는 2개 이상의 진료과에 내원하고 있는 환자 수가 2014년 48명(67.6%)이었지만, 본 연구에서는 216명(77.1%)으로 이전 연구에 비해 복합 만성질환으로 여러 진료과를 다니는 환자가 약 10% 많았던 것이 일부 영향을 미쳤을 수 있었을 것으로 해석할 수 있겠다.

PIMs의 계열별 복용 환자 수는 벤조디아제핀계 약물이 가장 많았고, zolpidem, proton-pump inhibitor (PPI)가 뒤를 이었다. 2014년 연구의 경우 벤조디아제핀계 약물을 복용하는 환자 수가 26명(36.6%)으로 가장 많았고 zolpidem, 1세대 항히스타민 복용 환자 수가 각각 11명(15.5%), 7명(9.9 %)으로 뒤를 이으며 본 연구와 유사한 경향성을 보였다. 다만 2012 AGS Beers criteria®에 비해 2019 AGS Beers criteria®에 glimepiride, desmopressin 등의 약물이 새롭게 추가되었고, 0.125 mg/day 이상의 용량에서만 digoxin을 PIM으로 규정하던 2012년과 달리 2019년에는 digoxin을 용량에 관계없이 PIM으로 분류하였다. 특히 NSAIDs와의 병용 없이 위식도역류질환을 앓고 있지 않은 환자가 PPI를 8주 이상 복용하는 경우에 한해 PPI를 PIM으로 분류하면서 2014년 연구에 비해 새롭게 추가된 PIMs이 존재함에 따라 계열별 PIMs이 2014년 연구와 상이함을 확인할 수 있었다.

1인당 평균 복용약물 수는 8.9(±5.4)종에서 5.0 (±4.3)종으로 55.1%만큼 감소했고, 부적절 다약제에 속하는 PIMs, 항콜린약물, 동효능 중복처방 모두 1인당 평균 복용약물 수가 각각 54.0%, 56.1%, 88.5%로 통계적으로 유의하게 감소하였음을 확인하였다. 부적절 다약제 중 동효능 중복처방의 감소율이 가장 높았는데, 이는 임상적으로 필요한 경우를 제외하고 대부분 중단되었기 때문이다. 2014년 선행연구에서는 1인당 평균 복용약물 수가 6.7(±3.3)종에서 4.6(±2.6)종으로 31.3%의 감소율을 보였고,19) PIMs의 경우 66.6%의 감소율을 보였다. 본 연구와 선행연구를 비교했을 때, 본 연구에서 1인당 평균 복용약물 수가 더 높은 감소율을 보였으나 PIMs의 경우 상대적으로 낮은 감소율을 보였음을 확인할 수 있었는데, 이는 상기 기술한대로 PIM에 해당하는 약제가 많아졌고, 상대적으로 중단하기 어려운 약들이 포함되어 PIM 감소율이 낮아진 것으로 판단된다.

약제비 절감비용의 경우 2014년 연구에서는 10,966,206원으로 1인당 약 15만원의 절감액을 보인 것에 비해 본 연구에서는 76,246,980원으로 1인당 약 27만원의 절감액을 나타내며 2014년 연구결과에 비해 1인당 연간 절감액이 증가한 것을 확인할 수 있었다. 이는 2012 Beers criteria®에 비해 2019 Beers criteria®에 PIMs이 추가로 등재되면서 이에 따라 약사에 의한 약물 중재가 더 넓은 범위에서 이루어지면서 약제비 절감액이 증가한 것으로 해석할 수 있겠다.

본 연구에서는 노인 환자에서 약물중재의 경제적 효과를 약제비용 절감 효과만으로 추정하였으나 다약제 사용 감소로 인한 부정적 임상결과의 회피 비용을 산출할 경우 이보다 더 큰 경제적 효과를 추정할 수 있다. 2022년 Andrea 등은 상급종합병원에서 9개월동안 65세 이상의 589명의 노인환자를 대상으로 약사의 약물중재가 재입원율과 경제적 효과에 미치는 영향을 확인하였으며,22) 약물 중재군이 대조군에 비해서 재입원율이 3.7% 감소하였고, 1,301.26€이 절감되었음을 확인할 수 있었다. 2020년 Clark 등은 2019 AGS Beers criteria®를 통해 65세 이상의 218,383,123명의 미국 노인환자를 대상으로 PIMs의 노출군과 비노출군에서 입원, 응급실 방문과 외래 진료와의 연관성을 조사했으며 세 가지 경우 모두 PIMs의 노출과 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 보였음을 확인하였다.23) 또한, 경제적으로 PIMs 비노출군이 노출군에 비해 1인당 38달러의 응급실 방문비용과 116달러의 외래 방문비용을 절약할 수 있음을 확인하였다. 이를 본 연구에서의 환자 수 280명에 적용시켜 얻을 수 있는 경제적 효과는 약 5천 7백만원으로 본 연구에서 확인한 직접적인 약제 비용 절감액인 76,246,980원과 합산하면 약 1억 3천만원의 경제적 효과를 확인할 수 있다. 이처럼 단순히 약제비용 절감이 아닌 부적절 다약제 복용으로 인한 노인환자의 재입원율을 포함한 직접 및 간접의료비용을 고려한다면 약물중재를 통한 경제적 효과는 더 크게 산출될 것으로 사료된다.

본 연구에서 2019 AGS Beers criteria®에 추가된 약물 중 높은 사용률(14.7%)을 보였으나 감소율(4.2%)은 높지 않았던 약제로는 PPI가 있다. 2020년 Sattayalertyanyong 등은 265명의 태국 환자들을 대상으로 부적절한 PPI의 처방율을 확인하였고 결과적으로 전체 환자 중 약 50.6%에서 PPI를 부적절하게 처방받았으며 입원 및 외래 환자에서 PPI의 부적절한 사용으로 인해 각각 연간 118,659 $, 214,663$를 절감할 수 있었음을 확인하며 PPI가 과도하게 사용되고 있으며 이로 인한 비용 발생을강조하였다.24) 본 연구에서 PPI가 상위 5개의 PIMs중 가장 낮은 감소율을 보였던 점을 감안하면 향후 노인환자에서 PPI의 안전한 사용을 위한 가이드라인의정립이 필요할 것으로 생각된다.

본 연구의 한계점으로는 본원이 아닌 타병원에서 처방받은 약물인 경우 지속 복용 여부를 확인하기 어렵고, 변경된 처방의 복약순응도를 알 수 없었다는 점이 있으며 이로 인해 CGA 효과가 과대해석 되었을 가능성이 존재한다. 2012 Beers criteria®를 활용한 이전 연구에서도 대상환자의 지속적인 모니터링이 불가능했다는 점을 동일한 한계점으로 제시하였다. 이는 본 연구가 외래환자를 대상으로 한 후향적 연구이기 때문에 발생하는 한계점이라고 생각되며 따라서 향후 처방중재의 효과를 분석하는 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.

또한, 약제비 절감비용 외 인건비, 검사비 등을 포함한 회피비용을 통해 약물 조정활동의 경제적 효과를 산출한다면 약사의 임상업무가 환자에게 미치는 약물이상반응의 예방적 효과를 좀 더 면밀하게 파악할 수 있을 것으로 생각된다. 다만 이에 대한 연구가 시행되기 위해서는 외래 환자에서 회피비용 산출에 대한 객관적인 방법론의 정립이 필요할 것으로 보인다.

결론

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본 연구는 약사를 포함한 노인의료센터 다학제팀의 약물 중재를 통해 PIMs 뿐 아니라 항콜린약물, 동효능 중복처방을 포함한 부적절 다약제 처방의 감소를 확인하였다. 또한 부적절 다약제 비용을 포함한 총 약제비 절감비용을 산출하여 다학제팀 전담약사의 약물 중재가 외래 노인환자의 안전한 약물복용 및 약제비 절감에 기여하였음을 보여주었다. 본 연구에서 확인된 약물 중재 효과와 약제비용 절감 효과는 향후 노인환자에서 약사의 약물 중재의 필요성을 제시할 수 있는 근거로 활용될 수 있을 것이다.

Tables

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Baseline characteristics of the geriatric center outpatients (N=280)
CharacteristicsNumber of patients (%)
Sociodemographic characteristics
Age (years)
65~7465 (23.2)
75~84142 (50.7)
85~9471 (25.4)
>942 (0.7)
Sex
Male127 (45.3)
Female153 (54.7)
Living conditions
Community, living with family223 (79.6)
Community, living alone52 (18.6)
Nursing home or long-term care hospital5 (1.8)
Clinical and functional status characteristics, mean ± SD
ADL*93 ± 18.9
MMSE†-KC23 ± 6.1
SGDS‡-K5 ± 4.2
Underlying disease
Cardiovascular disease122 (43.6)
Hypertension116 (41.4)
Gastrointestinal disease113 (40.4)
Diabetes mellitus77 (27.5)
Dyslipidemia77 (27.5)
Respiratory system disease76 (27.1)
Cerebrovascular disease73 (26.1)
Benign prostatic hyperplasia61 (21.8)
Cancer42 (15.0)
Dementia37 (13.2)
Number of patients visited ≥2 clinical departments216 (77.1)

*ADL, Activities of Daily Living; † MMSE, Mini Mental State Examination; ‡ SGDS: Short-form Geriatric Depression Scale
Patterns of medication use patterns before and after CGA* (N=280)
Before CGAAfter CGAP-value
Number of medications per patients, mean ± SD8.9 ± 5.45.0 ± 4.3<0.001
Number of prescribed medications, N (%)
≥10110 (39.3)35 (12.5)<0.001
4~9129 (46.1)130 (46.4)1.000
0~341 (14.6)115 (41.1)<0.001
Number of PIM†s per patients, mean ± SD0.9 ± 1.10.4 ± 0.8<0.001
Taking at least one PIM, N (%)139 (49.6)77 (27.5)<0.001
Number of prescribed PIMs, N (%)
≥326 (9.3)7 (2.5)<0.001
241 (14.6)15 (5.4)<0.001
172 (25.7)55 (19.6)0.046
Number of anticholinergic drugs per patients, mean ± SD 1.0 ± 1.5 0.4 ± 0.9<0.001
Patients taking at least one anticholinergic drugs, N (%)133 (47.5)76 (27.1)<0.001
Patients taking strong anticholinergic drugs§, N (%)36 (12.9)14 (5.0)<0.001
Anticholinergic burden per patients, mean ± SD1.5 ± 2.30.6 ± 1.3<0.001
Anticholinergic burden, N (%)
Low (Total KABS‡ <3)213 (76.1)260 (92.9)<0.001
High (Total KABS ≥3)67 (23.9)20 (7.1)<0.001
Number of duplicate medications333<0.001
Taking duplicate medications, N (%)26 (9.3)3 ((1).1%)<0.001

*CGA, Comprehensive Geriatric Assessment; †PIM, Potentially Inappropriate Medication; ‡KABS, Korean Anticholinergic Burden Scale; §Strong anticholinergic drug was defined as drug with KABS=3
Potentially inappropriate medications before and after CGA* based on 2019 Beers criteria®
Before CGAAfter CGAP-value
Number of PIMs per patients, mean ± SD0.9 ± 1.10.4 ± 0.8
Patients prescribed PIMs, N13977
General PIMs†, N (%)
Benzodiazepine60 (42.0)32 (22.4)<0.001
Zolpidem28 (19.6)10 (7.0)<0.001
Proton-pump inhibitor21 (14.7)15 (10.5)0.210
Sulfonylurea Antidiabetic Agent: Glimepiride20 (14.0)12 (8.4)0.077
2nd generation Antipsychotic agent15 (10.5)8 (5.6)0.065
1st generation Histamine Antagonist12 (8.4)1 (0.7)0.001
TCA‡11 (7.7)6 (4.2)0.125
Appetite Stimulant: Megestrol10 (7.0)4 (2.8)0.070
Vasopressin Analog: Desmopressin8 (5.6)2 (1.4)0.031
Antiarrhythmic Agent: Digoxin, Amiodarone7 (4.9)5 (3.5)0.687
Non-steroidal anti-inflammatory drugs7 (4.9)1 (0.7)0.031
Disease or condition specific PIMs, N (%)
Fall/fracture history - Benzodiazepine9 (6.3)5 (3.5)0.125
Fall/fracture history - Zolpidem8 (5.6)4 (2.8)0.125
Fall/fracture history - SSRI∥5 (3.5)4 (2.8)1.000
Fall/fracture history- Antiepileptic5 (3.5)2 (1.4)0.250
Fall/fracture history- 2nd generation Antipsychotic agent3 (2.1)2 (1.4)1.000
Fall/fracture history- TCA4 (2.8)3 (2.1)1.000
Cognitive impairment - Strong Anticholinergic drug†6 (4.2)4 (2.8)0.500
Cognitive impairment - Zolpidem3 (2.1)2 (1.4)1.000
Cognitive impairment - 2nd generation Antipsychotic agent2 (1.4)2 (1.4)1.000
Dementia - Strong Anticholinergic drug7 (4.9)4 (2.8)0.250
History of gastric or duodenal ulcers - NSAIDs§4 (2.8)1 (0.7)0.250
Lower urinary tract symptoms - Strong Anticholinergic drug3 (2.1)3 (2.1)1.000
BPH - Strong Anticholinergic drug3 (2.1)1 (0.7)0.500
Heart failure - NSAIDs3 (2.1)0 (0.0)-

*CGA, Comprehensive Geriatric Assessment; †PIM, Potentially Inappropriate Medication; ‡TCA, Tricyclic antidepressant; §NSAIDs, Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs; ∥SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor; PPI: Patients with long-term NSAIDs use, patients using PPI for less than 8 weeks and patients with history of esophagitis are excluded; **Strong anticholinergic drug, Drugs with strong anticholinergic properties mentioned in 2019 Beers criteria®
Annual medication cost-savings before and after CGA*
Before CGA (￦)After CGA (￦)Cost savings (￦)
Total medication costs276,685,813200,438,83376,246,980
Medication costs per patients (N=280)988,164715,853272,311
Total costs of PIMs†6,919,4214,393,6282,525,793
Total costs of anticholinergic drugs3,160,5201,718,5501,441,970
Total costs of duplicate medication3,530,8847,3233,523,561

*CGA, Comprehensive Geriatric Assessment; †PIM, Potentially Inappropriate Medication

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원보

J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm. 2024; 41(2): 122-132

Published online May 31, 2024 https://doi.org/10.32429/jkshp.2024.41.2.002

Copyright © The Korean Society of Health-system Pharmacists.

Impact of Outpatient Comprehensive Geriatric Assessment on Medication Utilization and Cost Savings

Seeun Choa, Dahye Kima, Yewon Suha, Hyungwook Namgunga, Jeonghwa Leea, Eunkyung Euni Leeb, Ju-Yeun Leeb†, Jung-Yeon Choic,d and Kwang-il Kimc,d†

Department of Pharmacy, Seoul National University Bundang Hospital, 82, Gumi-ro 173 Beon-gil, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do, 13620, Republic of Koreaa
College of Pharmacy & Research Institute of Pharmaceutical Sciences, Seoul National University, 1 Gwanak-ro, Gwanak-gu, Seoul, 08826, Republic of Koreab
Division of Geriatrics, Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, 82, Gumi-ro 173 Beon-gil, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do, 13620, Republic of Koreac
Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 103, Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul, 03080, Republic of Koread

Correspondence to:†Ju-Yeun Lee Tel:+82-2-3668-7472 E-mail: jypharm@snu.ac.kr
Kwang-il Kim Tel:+82-31-787-7032 E-mail: kikim907@snubh.org

Received: February 22, 2024
Revised: March 13, 2024
Accepted: March 27, 2024

Abstract

Background : Seoul National University Bundang Hospital (SNUBH)’s Geriatric Center has established a multidisciplinary approach to enhance care for older adults, integrating pharmacists into Comprehensive Geriatric Assessments (CGA) for medication reconciliation and counseling. This study aimed to evaluate the impact of CGA, including pharmacist-involved interventions, on medication utilization and cost-savings in outpatient setting.
Methods : We conducted a retrospective analysis of 280 outpatient medical records, focusing on those who underwent CGA at the Geriatric Center from July 1, 2022, to June 30, 2023. We evaluated the number of medications, and the potentially inappropriate medications (PIM) as per the 2019 Beers Criteria®, Korean Anticholinergic Burden Scale (KABS), and drug duplications before and after CGA. Polypharmacy was defined as the use of more than 10 medications, and those with a KABS score of 3 were considered as strong anticholinergics. Cost savings analysis considered a 365-day duration for chronic medications, and actual supply days for other medications.
Results : The mean age of the patients was 79.9 years. There was a significant reduction in the mean number of medications per patient, from (8.9 ± 5.4) to (5.0 ± 4.3) post-CGA. Polypharmacy prevalence decreased from (39.3 to 12.5) % (both p<0.001), PIM use dropped from (49.6 to 27.5) %, and the use of strong anticholinergic drugs declined from (12.9 to 5.0) %. Drug duplications also significantly reduced, from (9.3 to 1.1) % (all p<0.001). The CGA process yielded a total cost saving of approximately 76,246,980 won, averaging 272,311 won per patient.
Conclusion : This study demonstrated the effectiveness of a multidisciplinary team, particularly the role of pharmacists in medication reconciliation, in reducing inappropriate polypharmacy and medications costs in older patients. These findings underscore the value of the involvement of pharmacists in enhancing patient safety and reducing healthcare costs in geriatric care settings.

Keywords: Comprehensive geriatric assessment, Inappropriate polypharmacy, Medication reconciliation, Cost saving

Body

보건의료기술의 발달로 인한 수명 증가와 출산율 저하로 인해 한국은 2022년 65세 이상 고령인구가 전체인구의 17.5%를 차지하며 향후 2025년에는 20.6%로 OECD에 따르면 38개국 중 가장 빠른 속도로 초고령 사회에 진입할 것으로 추정된다.1) 노인은 노화가 진행됨에 따라 만성질환 유병률이 증가하는데,2) 국내 보건복지포럼에 따르면 전체 노인의 89.2%가 만성질환을 갖고 있으며, 전체 노인이 평균 2.6개의 만성질환을 갖고 있는 것으로 파악되었다.3) 만성질환 유병률 증가는 노인의 다약제 사용 증가의 원인이 되며,4) 특히 둘 이상의 질병을 가진 노인환자에서 약물이상반응을 질환으로 인지하여 약물을 추가로 처방받게 되는 연쇄처방 현상이 발생하면서 다약제 복용과 연결되기도 한다.5) 2018년 발표된 국내 65세 이상 노인 300만 7,620명을 대상으로 시행된 다약제 복용 조사에 따르면 5개 이상의 다약제를 처방받고 있는 비율은 46.6%로 보고되었다.6) 또한, 건강보험심사평가원에서 2022년 발표한 ‘노인의 부적절한 다약제 사용 관리 기준 마련’ 통계자료에 따르면 10개 이상의 약을 90일 이상 복용한 환자는 전체 다약제 복용 환자의 17.6%에 달했다.7) 이러한 다약제 복용은 약물상호작용 및 이상반응이 발생할 위험을 증가시킬 수 있어 주의가 필요하다.8),9)

World Health Organization (WHO)에서는 동시에 많은 약물을 투여하거나 과도한 약물을 복용하는 것을 부적절 다약제로 정의하고 있으며,10) 특히 다양한 동반질환을 가진 노인에서 부적절 다약제를 복용하는 것이 흔하게 관찰된다.11) 이에 노인에서 주의해야 할 잠재적 부적절 약물(potentially inappropriate medications, PIMs)의 기준을 제시하기 위한 도구로서 미국노인병학회(Ameri-can Geriatrics Society, AGS)는 노인환자에서 사용했을 때 잠재적으로 부적절한 약물, 특정 질환이 있는 환자에서 부적절한 약물, 노인에서 피해야 할 약물상호작용, 신기능 저하 환자에서 주의해야 하는 약물, 주의해서 투여해야 하는 약물 등으로 구성된 약물 목록인 Beers criteria®를 발표하였고, 이후 지속적인 개정이 이루어지고 있다.12) 또한, 항콜린약물도 노인에게 인지기능 저하, 섬망, 배뇨장애, 변비, 구갈 등 다양한 부작용을 일으킬 수 있다.13),14) 사용하는 약물의 항콜린약물부담이 높은 경우 응급실 방문 및 재입원과 강한 상관관계가 있다는 연구 결과가 존재하며,15) 항콜린약물을 2종 이상 복용하는 경우 그 위험도가 2배 이상 증가한다고 알려져 있다.16) 이처럼 상대적으로 항콜린 강도가 낮은 약물이라도 여러 개를 병용해서 사용했을 때 항콜린성 작용의 누적으로 인한 위험이 증가하기 때문에 2019년 국내 약물사용현황을 반영하여 항콜린약물부담을 정량적으로 측정하기 위한 지표인 Korean Anticholinergic Burden Scale (KABS)이 발표되었다.17) KABS는 최저 0점에서 최고 3점까지 항콜린약물부담의 점수를 배정하고 있으며, 총 494종의 약물을 포함한다.

분당서울대학교병원(Seoul National University Bundang Hospital, SNUBH)에서는 2004년부터 의사, 약사, 간호사, 영양사, 사회복지사가 포함된 팀의료를 통해 노인포괄평가(comprehen-sive geriatric assessment, CGA)를 진행하고 있으며, 약사는 환자 및 보호자 상담을 통해 처방 의약품 뿐만 아니라 일반의약품, 건강기능식품을 포함한 환자의 약물 이력을 파악하고 약물평가를 진행한다. 약물평가의 항목에는 적응증 평가, PIMs, 항콜린부담점수, 중복처방, 약물상호작용, 약물이상반응, 신기능에 따른 용량조절 등이 있으며, 노인 특이적인 약물평가를 위해서는 2019 AGS Beers criteria®를 기반으로 제작된 2019 SNUBH PIMs 목록과 KABS 목록을 기반으로 제작된 원내 항콜린부담약물 목록을 활용한다. 2019년 300명의 입원환자를 대상으로 한 연구에서는 CGA 시행 후 1인당 평균 처방약물 수와 10종 이상의 다약제 복용 환자 수가 유의하게 감소하였음을 확인하였고,18) 1년 동안 약 1억 3천만원의 약제비용이 절감되었음을 확인하였다. 2014년 71명의 외래환자를 대상으로 한 연구에서는 CGA 시행 후 1인당 평균 처방약물 수 및 10종 이상의 다약제 복용 환자 수와 PIMs 복용환자 수가 유의하게 감소하였음을 확인하였다.19) 또한, CGA를 통해 1년 동안 약 1,000만원의 약제비용이 절감되었음을 확인하였다. 이는 2012 Beers criteria®를 근거로 개발된 2012 SNUBH PIMs 목록을 활용해 진행된 약물평가이며, 2019 Beers criteria® 목록을 활용한 약물평가에 대해서는 연구된 바가 없다. 또한 2019년 약물평가에 2019 KABS를 기반으로 한 항콜린점수 계산 항목이 추가되었으나 외래 환자를 대상으로 약물 조정을 통한 항콜린약물 사용의 감소효과에 대한 분석한 연구는 미비한 실정이다.

이에 본 연구에서는 CGA를 시행한 노인의료센터 외래 환자를 대상으로 약사의 약물평가 전후 부적절 다약제에 노출된 환자의 비율을 파악하고 감소율을 확인해 보고자 하였다. 더불어 약물평가 진행 후 변경된 약물 처방 목록을 확인하고 약제비 절감비용을 산출해 보고자 하였다.

연구방법

1. 연구대상

본 연구는 2022년 7월 1일부터 2023년 6월 30일까지 SNUBH 노인의료센터 외래 환자 중 CGA를 시행한 65세 이상의 노인 환자를 대상으로 하였다. 평가 당시 복용약물 파악이 불가능한 환자는 제외되었으며 연구기간동안 노인포괄평가를 2회 이상 실시한환자는 처음 노인포괄평가를 시행했던 데이터를 바탕으로 분석하였다. 본 연구는 단일기관 후향적 연구로, SNUBH 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)로부터 연구 승인을 받고 진행하였다[IRB No. B-2308-849-102].

2. 약물평가

대상 환자의 전자의무기록 검토를 통해 연령, 성별, 주진단명, 동반질환 등 환자 기본정보를 수집하였다. CGA 전 복용약물은 CGA 결과를 통해, CGA 후 복용약물은 전자의무기록 노인의료센터 외래 처방오더를 통해 확인하였다.

약물평가 항목은 복용약물 수 기준으로 다약제 복용을 평가하였으며 다약제 복용은 총 10종 이상의 약물을 복용한 경우로 하였다. 부적절 다약제 기준으로는 PIMs, 항콜린약물, 동효능 중복처방을 분석하였다. PIMs은 2019 AGS Beers criteria® 기준으로 평가하였고, CGA 전후 1인당 평균 PIMs 수와 PIMs 복용 환자 수를 분석하였다. 또한 질병에 상관없이 노인환자에서 부적절한 약물에 해당되는 PIMs과 약물-질병 상호작용에 해당하는 PIMs으로 나누어 CGA 전후 각 계열별 약물사용에 대한 평가를 진행하였다. 항콜린약물은 KABS 1점 이상의 약물로 정의하였으며 강한 항콜린약물은 KABS 3점 이상의 약물로 정의하여 CGA 전후 1인당 평균 항콜린약물 수와 강한 항콜린약물 복용 환자 수를 분석하였다. 항콜린점수는 KABS를 사용하여 각 약물의 항콜린점수의 합을 통해 산출하였고, 항콜린점수가 3점 미만인 경우를 저노출군으로, 3점 이상의 경우를 고노출군으로 정의하여 CGA 전후 각 항목에 해당하는 환자 수를 분석하였다. 동효능 중복처방의 경우 WHO-ATC (Anatomical therapeutic chemical) 코드 분류체계를 기준으로 하여 ATC 코드 앞 5자리가 일치하는 경우 동효능 중복처방으로 정의하였고, 복합제의 경우 각 성분의 ATC 코드를 기입하여 CGA 전후 동효능 중복처방 환자 수를 분석하였다.

3. 약제비용

연간 약제비는 각 약제별 1일 약가에 복용일수를 곱하여 산출하였다. 약가는 2023년 7월 1일 급여 상한가 기준으로 분석하였으며 약제 복용일수는 처방된약물을 지속 복용한다는 가정하에 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환약제는 365일로, 단기 증상 치료 약제는 처방일수를 기준으로 하였다. 약물 조정을 통한 연간 약제비 절감비용은 평가 전 연간 약제비에서 평가 후 연간 약제비 차이로 산출하였으며 이를 전체 환자 수로 나누어 1인당 약제비 절감비용을 확인하였다. 또한 PIMs, 항콜린약물, 동효능 중복처방 별로 나누어 연간 부적절 다약제 절감비용에 대해 계열별로 분석하였다.

4. 통계 분석

연속변수는 Paired t-test를 사용하였고, 이산변수는 McNemar’s test를 통해 통계적 유의성을 확인하였으며, p-value<0.05인 경우 통계적으로 유의하다고 정의하였다. 통계분석은 IBM SPSS software version 27.0.0.0 (IBM Korea, Seoul)를 이용하였다.

연구결과

1. 환자군 특성

2022년 7월 1일부터 2023년 6월 30일까지 SNUBH 노인의료센터를 방문한 외래 환자는 5824명이었으며 이 중 CGA를 시행한 65세 이상의 노인 환자는 총 280명(4.8%)이었다. 평균 연령은 79.9 (±6.4)세였으며, 75~84세가 142명(50.7%)으로 가장 많았다. 여자는 153명(54.7%), 남자는 127명(45.3%) 이었으며 거주환경은 가족과 동거 중인 환자가 223명(79.6%), 독거 52명(18.6%), 요양병원 5명(1.8%) 순으로 많았다. 기저질환으로는 심혈관 질환이 122명(43.6%)으로 가장 많았으며 고혈압 116명(41.6%), 위장관질환 113명(40.4%), 당뇨병 77명(27.5%), 이상지질혈증 77명(27.5%) 순으로 뒤를 이었다. 2개 이상의 진료과에 내원 중인 환자는 216명(77.1%)이었다(Table 1).

2. 약물평가

노인의료센터 외래 환자의 CGA 전후 처방약물을 비교한 결과, 1인당 평균 복용약물 수는 CGA 전 8.9(±5.4)종에서 CGA 후 5.0(±4.3)종으로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.001). 이 중 10종 이상의 다약제 복용 환자 수는 110명(39.3%)에서 35명(12.5%)으로 감소하였다(p<0.001).

PIMs 수를 분석한 결과 1인당 평균 PIMs 수는 0.9(±1.1)종에서 0.4(±0.8)종으로 감소하였고 PIMs 복용 환자 수는 139명(49.6%)에서 77명(27.5%)으로 감소하였다(모두, p<0.001).

항콜린약물의 경우, 1인당 평균 항콜린약물 수는 1.0(±1.5)종에서 0.4(±0.9)종으로 감소하였다(p<0.001). 이 중 항콜린약물 복용 환자 수는 133명(47.5%)에서 76명(27.1%)으로 감소하였으며, KABS 3점에 해당하는 강한 항콜린약물 복용 환자 수는 36명(12.9%)에서 14명(5.0%)으로 모두 통계적으로 유의하게 감소하였다(모두, p<0.001). 1인당 평균 항콜린점수는 1.5(±2.3)점에서 0.6 (±1.3)점으로 감소하였으며(p<0.001), 항콜린약물부담이 3점 이상인 고노출군에 해당하는 환자는 총 67명(23.9%)에서 20명(7.0%)으로 감소하였다(p< 0.001).

동효능 중복처방 약물 건 수는 33건에서 3건으로 감소하였고(p<0.001), 동효능 중복처방 환자 수의 경우 26명(9.3%)에서 3명(1.1%)으로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.001)(Table 2).

3. 약물평가 전후 다빈도 PIMs 사용 빈도 분석

CGA 전 가장 많은 환자가 복용한 PIM은 벤조디아제핀계 약물로 60명(21.4%)의 환자가 복용 중이었으며, CGA 후 32명(11.4%)으로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.001). 두 번째로 많이 복용한 PIM은 zolpidem으로 CGA 전 28명(10.0%)에서 CGA 후 10명(3.6%)으로 감소하였다(p<0.001). PIMs 중 가장 높은 감소율을 보인 약물은 1세대 항히스타민제로 CGA 전 12명(4.3%)에서 CGA 후 1명(0.4%)으로 복용 환자 수가 91.7% 감소하였다(p=0.001). 이외에 통계적으로 유의한 감소를 보인 PIMs에는 desmopressin과 Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)가 있으며 각각 8명(2.9%)에서 2명(0.7%), 7명(2.5%)에서 1명(0.4%)으로 감소하였다(모두, p=0.031).

약물-질병 상호작용에 해당하는 PIMs 중 가장 많은 환자가 복용하던 경우는 낙상이나 골절 이력이 있는 환자가 벤조디아제핀계 약물을 복용하는 경우였으며 CGA 전 9명(6.3%)에서 CGA 후 5명(3.5%)으로 감소하였다. 다음으로 많은 경우는 인지장애가 있는 환자가 zolpidem을 복용한 경우였으며 이 경우는 8명(5.6%)에서 4명(2.8%)으로 50%의 감소율을 보였다(Table 3).

4. 연간 약제비 절감비용

전체 환자 280명의 CGA 전 연간 약제비는 총 276,685,813원이었으며 CGA 후 연간 약제비는 총 200,438,833원으로 총 76,246,980원의 약제비가 절감되었다. 1인당 연간 약제비 절감비용은 CGA 전 988,164원에서 CGA 후 715,853원으로 연간 272,311원이었다. PIMs의 경우 CGA 전 6,919,421원에서 CGA 후 4,393,628원으로 연간 PIMs 절감비용은 2,525,793원이었다. 항콜린약물의 경우 CGA 전 3,160,520원에서 CGA 후 1,718,550원이었고, 연간 항콜린약물 절감비용은 1,441,970원이었다. 동효능 중복처방의 경우 CGA 전 3,530,884원에서 CGA 후 7,323원으로 연간 동효능 중복처방 절감비용은 3,523,561원으로 산출되었다(Table 4).

고찰

본 연구는 노인의료센터 외래 노인 환자를 대상으로 CGA 전후 외래 노인환자의 약물사용 및 약제비 절감 효과를 분석하였다. CGA 이후 다약제 복용 환자 수와 부적절 다약제 복용이 감소하였으며, 1인당 연간 약제비가 약 27만원 절감된 것으로 추정되었다. 2019년 Liu 등은 응급실에서 약사의 약물중재를 통해 10종 이상의 다약제 사용 환자 비율이 79.4%에서 65.3%로 감소하였고 1인당 평균 복용약물 수가 12.5(±2.7)종에서 6.9(±3.0)종으로 감소하였음을 밝혔다(모두 p<0.001).20) 본 연구에서는 대상환자 280명 중 10종 이상의 다약제 복용 환자 수는110명(39.3%)에서 35명(12.5%)으로 감소하였으며, 1인당 평균 복용약물 수가 8.9(±5.4)종에서5.0(±4.3)종으로 감소하였음을 확인하였다. 두 결과 모두 약사의 약물중재를 통해 다약제 사용 환자 수및 1인당 평균 복용약물 수가 유의한 감소율을 보였다는 점에서 유사한 결과를 나타낸다. 또한, 2018년 Hurmuz 등은 STOPP-criteria version 2를 기준으로 약사의 약물 리뷰를 통해 1인당 평균 PIMs 수가 0.6(±0.8)종에서 0.4(±0.6)종으로 감소하였음을 확인하였다.21) 본 연구에서도 2019 AGS Beers criteria®를 기준으로 약사의 약물중재를 통해 1인당 평균 PIMs 수가 0.9(±1.1)종에서 0.4(±0.8)종으로 통계적으로 유의하게 감소하였음을 확인하였다. 이로써 본 연구와 이전에 진행된 최신 연구 모두 약사의 약물중재에 따른 처방개선 효과의 중요성을 강조하였다.

2014년 SNUBH 외래 노인환자 70명을 대상으로 진행한 연구에서도 본 연구와 유사하게 1인당 평균 복용약물 수가 6.7(±3.3)종에서 4.6(±2.6)종으로 감소하였고 1인당 평균 PIMs 수는 0.9(±0.9)종에서 0.3(±0.6)종으로 통계적으로 유의하게 감소한 것을 확인할 수 있었다(모두, p<0.001).19) 다만 2014년 연구에 비해 본 연구에서 CGA 전후 1인당 평균 복용약물 수가 증가하였는데, 이는 2014년 연구에서는 2개 이상의 진료과에 내원하고 있는 환자 수가 2014년 48명(67.6%)이었지만, 본 연구에서는 216명(77.1%)으로 이전 연구에 비해 복합 만성질환으로 여러 진료과를 다니는 환자가 약 10% 많았던 것이 일부 영향을 미쳤을 수 있었을 것으로 해석할 수 있겠다.

PIMs의 계열별 복용 환자 수는 벤조디아제핀계 약물이 가장 많았고, zolpidem, proton-pump inhibitor (PPI)가 뒤를 이었다. 2014년 연구의 경우 벤조디아제핀계 약물을 복용하는 환자 수가 26명(36.6%)으로 가장 많았고 zolpidem, 1세대 항히스타민 복용 환자 수가 각각 11명(15.5%), 7명(9.9 %)으로 뒤를 이으며 본 연구와 유사한 경향성을 보였다. 다만 2012 AGS Beers criteria®에 비해 2019 AGS Beers criteria®에 glimepiride, desmopressin 등의 약물이 새롭게 추가되었고, 0.125 mg/day 이상의 용량에서만 digoxin을 PIM으로 규정하던 2012년과 달리 2019년에는 digoxin을 용량에 관계없이 PIM으로 분류하였다. 특히 NSAIDs와의 병용 없이 위식도역류질환을 앓고 있지 않은 환자가 PPI를 8주 이상 복용하는 경우에 한해 PPI를 PIM으로 분류하면서 2014년 연구에 비해 새롭게 추가된 PIMs이 존재함에 따라 계열별 PIMs이 2014년 연구와 상이함을 확인할 수 있었다.

1인당 평균 복용약물 수는 8.9(±5.4)종에서 5.0 (±4.3)종으로 55.1%만큼 감소했고, 부적절 다약제에 속하는 PIMs, 항콜린약물, 동효능 중복처방 모두 1인당 평균 복용약물 수가 각각 54.0%, 56.1%, 88.5%로 통계적으로 유의하게 감소하였음을 확인하였다. 부적절 다약제 중 동효능 중복처방의 감소율이 가장 높았는데, 이는 임상적으로 필요한 경우를 제외하고 대부분 중단되었기 때문이다. 2014년 선행연구에서는 1인당 평균 복용약물 수가 6.7(±3.3)종에서 4.6(±2.6)종으로 31.3%의 감소율을 보였고,19) PIMs의 경우 66.6%의 감소율을 보였다. 본 연구와 선행연구를 비교했을 때, 본 연구에서 1인당 평균 복용약물 수가 더 높은 감소율을 보였으나 PIMs의 경우 상대적으로 낮은 감소율을 보였음을 확인할 수 있었는데, 이는 상기 기술한대로 PIM에 해당하는 약제가 많아졌고, 상대적으로 중단하기 어려운 약들이 포함되어 PIM 감소율이 낮아진 것으로 판단된다.

약제비 절감비용의 경우 2014년 연구에서는 10,966,206원으로 1인당 약 15만원의 절감액을 보인 것에 비해 본 연구에서는 76,246,980원으로 1인당 약 27만원의 절감액을 나타내며 2014년 연구결과에 비해 1인당 연간 절감액이 증가한 것을 확인할 수 있었다. 이는 2012 Beers criteria®에 비해 2019 Beers criteria®에 PIMs이 추가로 등재되면서 이에 따라 약사에 의한 약물 중재가 더 넓은 범위에서 이루어지면서 약제비 절감액이 증가한 것으로 해석할 수 있겠다.

본 연구에서는 노인 환자에서 약물중재의 경제적 효과를 약제비용 절감 효과만으로 추정하였으나 다약제 사용 감소로 인한 부정적 임상결과의 회피 비용을 산출할 경우 이보다 더 큰 경제적 효과를 추정할 수 있다. 2022년 Andrea 등은 상급종합병원에서 9개월동안 65세 이상의 589명의 노인환자를 대상으로 약사의 약물중재가 재입원율과 경제적 효과에 미치는 영향을 확인하였으며,22) 약물 중재군이 대조군에 비해서 재입원율이 3.7% 감소하였고, 1,301.26€이 절감되었음을 확인할 수 있었다. 2020년 Clark 등은 2019 AGS Beers criteria®를 통해 65세 이상의 218,383,123명의 미국 노인환자를 대상으로 PIMs의 노출군과 비노출군에서 입원, 응급실 방문과 외래 진료와의 연관성을 조사했으며 세 가지 경우 모두 PIMs의 노출과 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 보였음을 확인하였다.23) 또한, 경제적으로 PIMs 비노출군이 노출군에 비해 1인당 38달러의 응급실 방문비용과 116달러의 외래 방문비용을 절약할 수 있음을 확인하였다. 이를 본 연구에서의 환자 수 280명에 적용시켜 얻을 수 있는 경제적 효과는 약 5천 7백만원으로 본 연구에서 확인한 직접적인 약제 비용 절감액인 76,246,980원과 합산하면 약 1억 3천만원의 경제적 효과를 확인할 수 있다. 이처럼 단순히 약제비용 절감이 아닌 부적절 다약제 복용으로 인한 노인환자의 재입원율을 포함한 직접 및 간접의료비용을 고려한다면 약물중재를 통한 경제적 효과는 더 크게 산출될 것으로 사료된다.

본 연구에서 2019 AGS Beers criteria®에 추가된 약물 중 높은 사용률(14.7%)을 보였으나 감소율(4.2%)은 높지 않았던 약제로는 PPI가 있다. 2020년 Sattayalertyanyong 등은 265명의 태국 환자들을 대상으로 부적절한 PPI의 처방율을 확인하였고 결과적으로 전체 환자 중 약 50.6%에서 PPI를 부적절하게 처방받았으며 입원 및 외래 환자에서 PPI의 부적절한 사용으로 인해 각각 연간 118,659 $, 214,663$를 절감할 수 있었음을 확인하며 PPI가 과도하게 사용되고 있으며 이로 인한 비용 발생을강조하였다.24) 본 연구에서 PPI가 상위 5개의 PIMs중 가장 낮은 감소율을 보였던 점을 감안하면 향후 노인환자에서 PPI의 안전한 사용을 위한 가이드라인의정립이 필요할 것으로 생각된다.

본 연구의 한계점으로는 본원이 아닌 타병원에서 처방받은 약물인 경우 지속 복용 여부를 확인하기 어렵고, 변경된 처방의 복약순응도를 알 수 없었다는 점이 있으며 이로 인해 CGA 효과가 과대해석 되었을 가능성이 존재한다. 2012 Beers criteria®를 활용한 이전 연구에서도 대상환자의 지속적인 모니터링이 불가능했다는 점을 동일한 한계점으로 제시하였다. 이는 본 연구가 외래환자를 대상으로 한 후향적 연구이기 때문에 발생하는 한계점이라고 생각되며 따라서 향후 처방중재의 효과를 분석하는 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.

또한, 약제비 절감비용 외 인건비, 검사비 등을 포함한 회피비용을 통해 약물 조정활동의 경제적 효과를 산출한다면 약사의 임상업무가 환자에게 미치는 약물이상반응의 예방적 효과를 좀 더 면밀하게 파악할 수 있을 것으로 생각된다. 다만 이에 대한 연구가 시행되기 위해서는 외래 환자에서 회피비용 산출에 대한 객관적인 방법론의 정립이 필요할 것으로 보인다.

결론

본 연구는 약사를 포함한 노인의료센터 다학제팀의 약물 중재를 통해 PIMs 뿐 아니라 항콜린약물, 동효능 중복처방을 포함한 부적절 다약제 처방의 감소를 확인하였다. 또한 부적절 다약제 비용을 포함한 총 약제비 절감비용을 산출하여 다학제팀 전담약사의 약물 중재가 외래 노인환자의 안전한 약물복용 및 약제비 절감에 기여하였음을 보여주었다. 본 연구에서 확인된 약물 중재 효과와 약제비용 절감 효과는 향후 노인환자에서 약사의 약물 중재의 필요성을 제시할 수 있는 근거로 활용될 수 있을 것이다.

Baseline characteristics of the geriatric center outpatients (N=280)
CharacteristicsNumber of patients (%)
Sociodemographic characteristics
Age (years)
65~7465 (23.2)
75~84142 (50.7)
85~9471 (25.4)
>942 (0.7)
Sex
Male127 (45.3)
Female153 (54.7)
Living conditions
Community, living with family223 (79.6)
Community, living alone52 (18.6)
Nursing home or long-term care hospital5 (1.8)
Clinical and functional status characteristics, mean ± SD
ADL*93 ± 18.9
MMSE†-KC23 ± 6.1
SGDS‡-K5 ± 4.2
Underlying disease
Cardiovascular disease122 (43.6)
Hypertension116 (41.4)
Gastrointestinal disease113 (40.4)
Diabetes mellitus77 (27.5)
Dyslipidemia77 (27.5)
Respiratory system disease76 (27.1)
Cerebrovascular disease73 (26.1)
Benign prostatic hyperplasia61 (21.8)
Cancer42 (15.0)
Dementia37 (13.2)
Number of patients visited ≥2 clinical departments216 (77.1)

*ADL, Activities of Daily Living; † MMSE, Mini Mental State Examination; ‡ SGDS: Short-form Geriatric Depression Scale.
Patterns of medication use patterns before and after CGA* (N=280)
Before CGAAfter CGAP-value
Number of medications per patients, mean ± SD8.9 ± 5.45.0 ± 4.3<0.001
Number of prescribed medications, N (%)
≥10110 (39.3)35 (12.5)<0.001
4~9129 (46.1)130 (46.4)1.000
0~341 (14.6)115 (41.1)<0.001
Number of PIM†s per patients, mean ± SD0.9 ± 1.10.4 ± 0.8<0.001
Taking at least one PIM, N (%)139 (49.6)77 (27.5)<0.001
Number of prescribed PIMs, N (%)
≥326 (9.3)7 (2.5)<0.001
241 (14.6)15 (5.4)<0.001
172 (25.7)55 (19.6)0.046
Number of anticholinergic drugs per patients, mean ± SD 1.0 ± 1.5 0.4 ± 0.9<0.001
Patients taking at least one anticholinergic drugs, N (%)133 (47.5)76 (27.1)<0.001
Patients taking strong anticholinergic drugs§, N (%)36 (12.9)14 (5.0)<0.001
Anticholinergic burden per patients, mean ± SD1.5 ± 2.30.6 ± 1.3<0.001
Anticholinergic burden, N (%)
Low (Total KABS‡ <3)213 (76.1)260 (92.9)<0.001
High (Total KABS ≥3)67 (23.9)20 (7.1)<0.001
Number of duplicate medications333<0.001
Taking duplicate medications, N (%)26 (9.3)3 ((1).1%)<0.001

*CGA, Comprehensive Geriatric Assessment; †PIM, Potentially Inappropriate Medication; ‡KABS, Korean Anticholinergic Burden Scale; §Strong anticholinergic drug was defined as drug with KABS=3.
Potentially inappropriate medications before and after CGA* based on 2019 Beers criteria®
Before CGAAfter CGAP-value
Number of PIMs per patients, mean ± SD0.9 ± 1.10.4 ± 0.8
Patients prescribed PIMs, N13977
General PIMs†, N (%)
Benzodiazepine60 (42.0)32 (22.4)<0.001
Zolpidem28 (19.6)10 (7.0)<0.001
Proton-pump inhibitor21 (14.7)15 (10.5)0.210
Sulfonylurea Antidiabetic Agent: Glimepiride20 (14.0)12 (8.4)0.077
2nd generation Antipsychotic agent15 (10.5)8 (5.6)0.065
1st generation Histamine Antagonist12 (8.4)1 (0.7)0.001
TCA‡11 (7.7)6 (4.2)0.125
Appetite Stimulant: Megestrol10 (7.0)4 (2.8)0.070
Vasopressin Analog: Desmopressin8 (5.6)2 (1.4)0.031
Antiarrhythmic Agent: Digoxin, Amiodarone7 (4.9)5 (3.5)0.687
Non-steroidal anti-inflammatory drugs7 (4.9)1 (0.7)0.031
Disease or condition specific PIMs, N (%)
Fall/fracture history - Benzodiazepine9 (6.3)5 (3.5)0.125
Fall/fracture history - Zolpidem8 (5.6)4 (2.8)0.125
Fall/fracture history - SSRI∥5 (3.5)4 (2.8)1.000
Fall/fracture history- Antiepileptic5 (3.5)2 (1.4)0.250
Fall/fracture history- 2nd generation Antipsychotic agent3 (2.1)2 (1.4)1.000
Fall/fracture history- TCA4 (2.8)3 (2.1)1.000
Cognitive impairment - Strong Anticholinergic drug†6 (4.2)4 (2.8)0.500
Cognitive impairment - Zolpidem3 (2.1)2 (1.4)1.000
Cognitive impairment - 2nd generation Antipsychotic agent2 (1.4)2 (1.4)1.000
Dementia - Strong Anticholinergic drug7 (4.9)4 (2.8)0.250
History of gastric or duodenal ulcers - NSAIDs§4 (2.8)1 (0.7)0.250
Lower urinary tract symptoms - Strong Anticholinergic drug3 (2.1)3 (2.1)1.000
BPH - Strong Anticholinergic drug3 (2.1)1 (0.7)0.500
Heart failure - NSAIDs3 (2.1)0 (0.0)-

*CGA, Comprehensive Geriatric Assessment; †PIM, Potentially Inappropriate Medication; ‡TCA, Tricyclic antidepressant; §NSAIDs, Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs; ∥SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor; PPI: Patients with long-term NSAIDs use, patients using PPI for less than 8 weeks and patients with history of esophagitis are excluded; **Strong anticholinergic drug, Drugs with strong anticholinergic properties mentioned in 2019 Beers criteria®.
Annual medication cost-savings before and after CGA*
Before CGA (￦)After CGA (￦)Cost savings (￦)
Total medication costs276,685,813200,438,83376,246,980
Medication costs per patients (N=280)988,164715,853272,311
Total costs of PIMs†6,919,4214,393,6282,525,793
Total costs of anticholinergic drugs3,160,5201,718,5501,441,970
Total costs of duplicate medication3,530,8847,3233,523,561

*CGA, Comprehensive Geriatric Assessment; †PIM, Potentially Inappropriate Medication.

References

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