항생제 사용이 증가함에 따라 항생제 내성이 전세계적인 문제로 대두되고 있다. 특히 부적절한 항생제 사용은 약물 부작용 뿐만 아니라 항생제 내성균의 출현과 증가를 유발하며 이로 인한 재원기간 및 사망률 상승과 의료비용 증가를 야기한다.¹⁾ OECD 통계에 따르면 국내 항생제 사용량은 2020년 29.9 Defined daily dose (DDD)로 2014년 40.5 DDD에 비해 감소했으나, OECD 국가 평균 수치인 18.5 DDD와 비교해 여전히 높다.²⁾ 2019년 전국 의료기관 대상 항생제 처방 질적 평가 결과에서도 국내 병원의 항생제 처방 중 26.1%가 부적절한 것으로 확인되었다.³⁾최근에는 부적절한 항생제 사용을 줄이기 위해 항생제 스튜어드십 프로그램(Antimicrobial stewardship program, ASP)의 중요성이 강조되고 있다.⁴⁾ ASP는 환자의 적응증에 부합하는 최적의 항생제를 적절한 용법, 용량, 기간 및 경로로 투여될 수 있도록 유도하는 통합적인 중재활동이다.³⁾ 미국 질병통제센터(Centers for Disease Control and Prevention)에서는 모든 병원에서 ASP를 권장하며, ASP를 실행하기 위한 7가지 핵심 요소로 리더십의 책무(Leadership Commitment), 책임자 임명(Accountability), 약사 임명(Pharmacy expertise), 중재 실행(Action), 추적 조사(Tracking), 보고(Reporting) 및 교육(Education)을 발표하였다.⁵⁾ 그 중 추적 조사는 항생제 사용 현황을 객관적으로 측정하여 문제가 발생한 진료과나 의료진에게 결과를 피드백하는 것으로 항생제의 오남용을 줄이고 적절한 항생제의 사용을 유도하기 위한 핵심적인 ASP 활동 중 하나로 간주된다.⁶⁾

미국에서 의료기관의 체계적인 ASP 적용 지침이 제안된 이후, 국내에서도 자국의 의료제도와 환경에 맞는 ASP 시행을 위한 노력이 이루어지고 있다. 질병관리청에서는 항생제 내성 극복을 위한 연구용역을 추진하여 2021년 국내 의료환경의 특성을 반영한 ASP 운영 지침을 개발하였으며, 보다 실효성 있는 현장 적용을 위해 국내 실정에 맞는 ASP 핵심요소 가이드라인을 개발하여 의료기관에 제시하였다.⁷⁾ 건강보험심사평가원에서도 추적 조사의 일환으로 항생제, 주사제 등 국민 보건에 미치는 영향이 큰 주요 약제의 오남용을 줄이고자 2001년부터 약제급여 적정성 평가를 실시하고 있다. 그 결과, 급성 상기도 및 하기도 감염에서의 항생제 처방률은 적정성 평가 시행 이후 매년 감소 추세를 보이고 있다.⁸⁾ 그러나 적정성 평가는 매년 말 외래 진료 내역을 바탕으로 이루어지기 때문에 실제 항생제 처방 현황을 실시간으로 추적하기는 어렵다는 한계가 있다.

삼성서울병원에서는 병원 전산자료를 바탕으로 항생제 사용 현황을 실시간으로 파악할 수 있는 항생제 사용 모니터링 시스템을 개발하였다. 2014년 입원환자를 대상으로 시스템이 구축되었으며 2023년 외래환자를 대상으로 그 범위를 확장하였다. 본 연구에서는 2023년에 개발 완료된 외래환자 항생제 모니터링 시스템에 대해 소개하고자 한다.

1. 항생제 사용 모니터링 시스템 지표의 설정

전산 개발에 앞서 항생제 사용량을 관리할 수 있는 모니터링 지표 3가지를 선정하였다.

① 환자당 항생제 사용량(Ddefined daily dose, DDD)

주요 적응증이 되는 감염증 치료를 위해 성인에게 1일 투여되는 항생제의 평균 용량을 의미한다. WHO에서는 약품의 ATC 코드 별로 70 kg 성인의 1일 유지용량을 근거로 DDD 값을 산출하고 있다.⁹⁾ 국제적으로 통용되는 지표이기 때문에 국가간 항생제 사용량을 비교하는데 유용하게 사용된다.¹⁰⁾

한 가지 성분에 대해 함량이 여러 개인 경우 DDD 환산 지수를 통해 관리하여 전산 화면에서 DDD 계산 시 발생될 수 있는 오류를 방지하였다. Table 1에서와 같이 WHO에서 제시하고 있는 반코마이신 정맥 주사 제형의 DDD 값은 2 g이다. 원내에서는 반코마이신 정맥주사 제형에 대해 0.5 g과 1 g 용량을 취급하고 있으므로 각각 DDD 환산지수를 4와 2로 설정하였다. 각 제품의 함량과 DDD 환산지수를 곱한 값은 두 제품에서 모두 반코마이신의 WHO-DDD 값인 2 g으로 동일하게 계산된다. 이와 유사하게 클린다마이신 정맥주사 제형의 DDD 환산지수는 0.3 g에서 6을, 0.6 g에서 3으로 설정하였기 때문에 각 용량과 환산지수의 곱은 1.8 g으로 동일하다.

② 항생제 처방일수(Days of therapy, DOT)

환자에게 항생제를 투여한 일 수의 총합을 의미한다. 투여 용량에 영향받지 않기 때문에 병합요법이나 중추신경계 감염증 등으로 고용량 항생제가 필요한 상황에서 과도하게 측정될 우려가 적다. 반대로 신기능 저하 환자나 소아 환자 등 감량이 필요한 경우에도 과소평가될 가능성이 적다는 장점이 있다.¹¹⁾ 주로 비슷한 규모의 병원이나 국가간 비교 시 DOT를 사용하는 것이 적합하다.

③ 항생제 처방빈도

외래 총 처방전 건수 중 항생제가 포함된 처방전 건수의 비율을 의미한다. 한 환자에서 한 번에 여러 종류의 항생제 병용이 필요한 경우, DDD와 DOT만으로는 상대적인 사용량을 비교하기가 어려울 수 있다.¹²⁾ 이러한 한계를 개선하고자 해당 지표를 도입하였다.

위의 모니터링 지표 중 DDD와 DOT는 각각 전체 외래환자 수와 분석일수로 보정하여 1,000일 또는 1,000명당 항생제 사용량으로 나타내었다. 즉, DOT/1,000 patients day가 12.0이라면 분석 기간동안 외래환자 1,000명 중 12명이 해당 항생제를 사용하였거나, 1,000일 중 12일간 해당 항생제를 사용하였다고 해석할 수 있다. 각 모니터링 지표의 산출식은 다음과 같다.

• DDD/1,000 patient-days=항생제 총 사용량(g)DDD(g) × 총 환자수 × 분석일수×1,000

• DDD/1,000 patient-days=항생제 총 처방일수총 환자수 × 분석일수×1,000

• 항생제 처방빈도=항생제가 포함된 처방전 건수총 처방전 건수×1,000

2. 대표 항생제 코드 관리

항생제는 제품명, 함량, 제형과 무관하게 하나의 대표 약품명으로 표시되도록 하였다. 예를들어 원내에서 취급하고 있는 반코마이신 제품이 여러 개인 경우 하나의 대표 약품 코드인 ‘VACP’으로 묶여 조회될 수 있도록 하였다.

3. 전산 화면의 구성

삼성서울병원 Enterprise Data Warehouse (EDW)를 통해 전산 모니터링 시스템을 시작할 수 있다. 초기화면에서 외래환자를 대상으로 세 가지 모니터링 지표 중 하나를 선택할 수 있다.

모니터링 지표를 선택한 후 조회조건을 설정할 수 있다. 조회 기간과 병원구분(본원, 암병원), 제한항균구분(제한항균제, 제한항균제이외, 사전승인 제한항균제, 소아연령제한), 원내외구분(원내, 원외), 연령(소아, 성인), 약적용구분(내복약, 주사약), 용법코드를 지정하여 더욱 세분화된 조회가 가능하다.

Fig. 1의 화면에서는 기간별 항생제 사용량을 모니터링할 수 있다. 모니터링 화면 상단에는 앞서 설정한 조회조건이 나타난다. 세 가지의 모니터링 지표 중 선택한 항목이 제목에 표기되며 화면 좌측을 통해 연도별, 분기별, 월별 및 주별로 분석일수 단위를 지정할 수 있다. 화면 중앙의 표에서는 효능군 및 계열별로 분류된 대표약품의 항생제 사용량을 확인할 수 있다. 각 약물의 전체 사용량이 ‘투약일수’란에 나타나며, 외래환자 수와 분석일수로 보정된 값은 ‘건수’란에서 확인할 수 있다. 표의 가로축에는 지정한 분석일수 단위가 순차적으로 나타나기 때문에 시간의 흐름에 따른 항생제 사용량 변화를 모니터링 하는데 유용하게 활용할 수 있다.

다음 화면에서는 항생제 사용량 순위를 대표약품 및 진료과별로 확인할 수 있다. 조회기간 동안 가장 투여가 많은 항생제 상위 20개와 가장 항생제 사용량이 많았던 진료과 상위 10개에 대한 정보를 확인할 수 있다. 자주 사용되지 않던 항생제가 특정 시기에 사용량 증가가 관찰된 경우, 해당 화면을 통해 관련된 진료과를 빠르게 인지하여 문제 발생 원인에 대해 유추해 볼 수 있다.

ASP는 적절한 항생제의 사용을 유도하기 위한 핵심적인 전략으로 환자 치료 결과를 개선시키는 것과 더불어 항생제 오남용으로 인한 부작용을 줄이며 의료비용과 항생제 내성률을 낮추는 것을 목표로 하고 있다.¹³⁾ ASP를 성공적으로 구현하기 위해서는 의사, 약사, 간호사, 감염관리 전문가 등 다양한 전문가들이 다학제 팀을 구성하여 협업해야 하며 특히, 약사는 ASP 전담팀의 핵심 구성원으로 중재 및 피드백을 통한 전향적 감시, 교육, 항생제 사용에 대한 업무구조 개발 및 추적, 항생제와 감염병 관련 정책 및 지침 수립을 포함하여 적절한 항생제 사용을 지원하는 역할을 한다.³⁾ 반면, 국내에서는 전문 인력 및 적절한 재정적 지원의 부재로 인해 임상현장에서 약사가 적극적으로 ASP를 실천하는 데에는 한계가 있다.¹⁴⁾ 그럼에도 약사가 전산 프로그램을 활용하여 ASP를 수행하는 등 자체적으로 ASP를 도입하고 있는 기관이 점차 증가하고 있지만, 대부분의 ASP 업무는 입원환자를 대상으로 한정되어 있다.^15),16)

미국 항생제 소비의 약 60%는 외래에서 이루어지고 있다. 외래에서의 항생제 처방이 10% 감소하였을 때 지역 획득성 C. difficile 감염이 17% 감소한다는 연구 결과가 발표되며 외래에서도 ASP를 활성화해야 한다는 의견이 꾸준히 제기되었다. 미국 질병통제센터에는 이러한 상황에 맞추어 2016년 외래환자의 ASP를 위한 핵심 요소를 담은 가이드라인인 “The Core Elements of Outpatient Antibi-otic Stewardship Programs”를 추가로 발표하였다.¹⁷⁾

미국에서 시행한 선행 연구에 따르면, 요로감염 또는 피부연조직 감염이 있는 외래환자를 대상으로 약사가 ASP를 시행하였을 때 항생제 사용의 적절성이 27.5%에서 50.5%로 개선되었으며,¹⁸⁾ ASP 핵심요소를 도입한 이후 항생제 처방률과 입원률이 감소하였다.¹⁹⁾ 이처럼, 외래환자를 대상으로 한 ASP에 대한 유효성이 지속적으로 보고되고 있어 앞으로도 외래에서 약사의 ASP 활동 참여 요구가 증가할 것으로 예상된다.

본 전산 모니터링 시스템은 외래환자의 항생제 사용 현황을 실시간으로 파악할 수 있도록 설계된 국내의 첫 개발이라는 점에서 의의가 있다. 본 시스템을 활용해 항생제 적정 사용을 위한 원내 기초자료를 마련하는데 활용할 수 있을 것이다. 과거 및 현재 외래에서 주로 처방되는 항생제의 사용 패턴을 파악하고, 사용량에 변화가 발생한 경우 원인을 분석하여 항생제 사용 개선방안에 대해 논의해 볼 수 있다. 또한, 시스템 개발 성과 측정과 함께 항생제 처방 중재 활동 과정을 평가하는데 활용할 수 있다. 항생제 사용의 전향적 감시 및 피드백 활동의 수용 정도 측정, 항생제 제한과 승인 정도 측정, 기관 내 항생제 치료 지침 순응도 측정, 주사용 항생제에서 경구용 항생제로의 전환 정도 측정, 불필요한 항생제 병용 투여 여부 측정, 항생제 투여 기간 측정 등의 ASP에서 약사의 활동을 향상시킬 수 있는 방안에 대해 지속적으로 모색하고자 한다.

삼성서울병원에서는 외래환자를 대상으로 한 항생제 사용 모니터링 전산시스템을 개발 완료하였다. 본 시스템을 통해 외래환자의 항생제 현황을 실시간으로 파악하고 사용패턴에 문제나 변화가 발생한 경우 이를 신속하게 인지할 수 있게 되었다. 해당 정보를 바탕으로 지속적으로 의료진과 소통한다면 올바른 항생제 사용에 기여할 수 있을 것으로 기대된다.