전세계적으로 의료용 마약류 중독으로 인한 사회 문제가 대두되고 있으며, 국내에서도 마약류 의약품의 오남용 및 중독 사례 보고가 증가하고 있다.^1),2) 국내 의료용 마약류 진통제의 처방건수 및 처방량이 지속적으로 증가해 왔으며, 이는 인구고령화에 따른 암 유병률의 증가로 암성통증 관리를 위한 사용량 증가와 근골격계 질환 등 만성 비암성통증에 대한 적극적 관리에 기인한 것으로 추정된다.^3),4) 미국에서는 마약류 의약품 처방 증가가 마약류 물질의 유행 시작과 관련이 있음을 확인하고, 마약류 의약품의 안전관리를 위하여 처방의약품 모니터링 프로그램(Prescription Drug Monitoring program, PDMP) 활성화, 처방제한 규정 제정, 남용억제를 위한 제형 개발, 보건의료인 교육강화 등의 정책을 도입하였다.⁵⁾ 국내에서도 의료용 마약류 취급관리와 오남용 예방을 위해 2018년 5월 18일에 마약류 통합관리시스템(Narcotics Information Management System, NIMS)이 도입되었고 이는 구입·판매, 수출·수입, 조제·투약, 제조·원료사용, 양도·양수, 사용·폐기, 위수탁 입·출고, 기타 입·출고, 저장소 이동처리 등 마약류 원료 및 완제품의 제조·수입에서부터 유통 및 사용자에 대한 조제·투약에서 발생하는 취급 및 사용내역을 식품의약품안전처장에게 보고하는 체계이다(마약류 관리에 관한 법률 제 11조).

의료기관 약사는 마약류관리자로서 환자에게 투약하는 마약류 관리 전반을 책임지고 있다. Choi et al. 의 연구에서 의료기관의 마약류 관리에 대한 약사의 업무를 크게 마약류 처방 접수·조제·투약, 관리, 보고, 모니터링 및 교육으로의 4개의 업무로 분류하였으며,⁶⁾ 이 업무는 업무의 빈도에 따라 상시업무와 수시업무로 나눌 수 있다. 상시업무는 매일 발생하는 업무로, 마약류 접수·조제·투약·복약상담과 마약류 상시관리 업무를 포함하고, NIMS의 도입 후 기존 업무 외에 상시업무의 전 단계에서의 취급 내역 보고(구입, 조제 및 투약, 취소 보고 등) 및 일련번호 관리의 의무화가 시작되었다. 수시업무는 매일 시행되지는 않지만, 주기적으로 시행해야 하는 업무로 마약류 입고, 저장소 관리, 폐기, 사고마약류 관리, 마약류 양도·양수, 비상마약류 관리 등이 속하고 NIMS 도입 후 NIMS 보고업무 추가 및 보고업무의 변경이나 오류정정, 불일치 정보 확인, 전산개선 등을 포함한 NIMS 보고관리가 새로운 업무로 추가되었다. 또한, NIMS 도입 후 마약류 관련 의료빅데이터시스템이 구축됨에 따라, 마약류 중복사용에 대한 요양기관별 환류현황, 모니터링 업무, 마약류 통계정보를 활용한 오남용 실태파악, 과다처방 의심내역에 대한 점검 모니터링 업무 등의 업무 등 마약류 안전관리체계의 강화가 가속화되었다.

한 상급종합병원에서 시행된 마약류 관리 연구에서는 NIMS 도입 이후 마약관리의 핵심인 일련번호 관리로 인해 마약류 관리 업무 소요시간이 2배 이상 증가되었음을 보고한 바 있으며,⁷⁾ NIMS 도입 이후 강화된 안전관리체계로 인한 모니터링 및 규제 적용은 의료기관내 마약류관리자인 약사에게 높은 긴장도를 요하는 마약류 취급업무 이외 원내 이해관계자 교육 등의 부가 업무로 업무량과 스트레스 증가의 원인이 되고 있다. NIMS 도입과 약사의 직무만족도 조사 연구에서는 시간적 압박, 업무량 증가, 책임감 등 직무에 대한 부담정도를 의미하는 ‘직무 요구’가 NIMS 담당약사의 가장 높은 스트레스 요인으로 보고하였다.⁸⁾

의료법 시행규칙과 의료보험 수가는 의료기관내 인력 산출의 근거이다. 마약류 관리업무는 마약류 관리에 관한 법률이 추가 적용되며 의료기관의 마약류관리자는 마약류 취급의료업자가 4명 이상일 경우 필수적으로 지정하도록 규정하고 있다(마약류 관리에 관한 법률 제33조). 2001년부터 도입된 상대가치제 하에서 의료기관의 약제서비스 관련 행위로는 투약 및 조제료, 기본진료료, 교육·상담료 및 검사료 등에 포함되어 있다. 이 중 입원환자 조제·복약지도료는 1일당, 외래환자 조제·복약지도료는 투약일수당 산정되며, 주사제 무균조제료는 주사용 항암제, 고영양수액제, 일반주사제 조제료가 1건당으로 수가가 인정되고 있다. 의약품관리료의 경우에는 조제료와 달리, 외래환자는 방문당, 입원환자는 일당 인정되고, 교육·상담료는 병원, 종합병원, 상급종합병원의 기본진료료에 포함되어 있다. 마약류 관련 행위로는NIMS 도입과 함께 2019년 1월 1일을 기준으로 마약류관리에 대한 수가가 신설되었으며, 외래의 상대가치점수는 1회 방문당 1.98, 입원의 상대가치점수는 1일당 2.91으로 책정되었다(보건복지부고시 제2018-259호). 그러나, 마약류관리료는 조제료가아닌 관리료로서, 방문당 또는 일당의 개념으로 상대가치가 산정되므로 업무량이나 투입비용을 적절히 반영하지 못하는 한계가 있다. 또한, 관리료 측면에서도 NIMS 도입 후 추가된 NIMS 보고 업무와 사전알리미제도, 환자 마약류 투약내역 확인 의무화 등 안전관리를 위한 모니터링 업무 등 매해 증가하고 있는 신규 업무는 반영되지 않았다.

이에 NIMS 도입 5년이 지난 현시점에서 의료기관 약제부서의 마약류 관련 업무현황을 파악하고, 외래환자 방문당 160원, 입원환자 1일당 240원인 마약류관리료가 마약류 업무량의 상대가치에 적절한지 검토할 필요가 있다. 또한, 마약류 의약품 중 마약과 향정신성의약품(향정)은 NIMS를 통해 관리되는 공통점이 있으나, 일련번호 관리, 조제 보관 절차, 처벌규정 등에 차이가 있으므로 업무강도, 진료비용, 위험도를 바탕으로 한 상대가치에서 동일한 기준을 적용하기 어렵다. 따라서, 마약류관리료로 동일한 상대가치점수로 산정되어 있는 마약과 향정의 업무량을 구분하고 그 차이점을 분석하여 마약과 향정 관리 수가 분리 가능성을 확인해보고자 한다.

본 연구는 설문조사 연구로서 구조화된 설문지를 개발하여 의료기관 마약류 관리업무 현황 및 업무량 상대가치를 산출하였다. 한국병원약사회의 회원병원 중 500병상 이상의 의료기관 약제부서를 대상으로 하였으며 설문조사는 연세대학교 용인세브란스병원 연구심의위원회의 승인(대상자 동의서 면제)을 득한 후 진행하였다. (9-2023-0196)

1. 설문 문항 개발

마약류 관련 업무량을 조사하기 위하여 기준 월(2023년 6월 1일~30일, 30일)을 설정하였고 의료기관의 기본정보(의료기관 소재지, 병상수, 연평균 1일 입원환자수 및 외래환자수), 인력정보(전체 약사수, 마약류 업무 수행약사수), 마약류 사용현황(마약류 품목수, 처방매수, 반납 및 잔여마약류 처리건수, NIMS 조제보고건수 등)을 포함하였다.

마약류 관련 업무의 상대가치를 조사하기 위하여 기준행위를 설정하기 위한 선행연구 조사 및 사전 설문조사를 수행하였다. 의료기관 약제 업무량 상대가치 비교를 위한 기준행위는 입원환자 조제·복약지도료[1일당]이나 기준 행위를 구성하는 구체적인 기준 처방을 설정하고자 2021년 Kim et al의 연구와 2022년 병원약제부서 실태조사를 바탕으로 연구자 소속 3개 병원을 포함한 총 4개의 병원을 대상으로 사전 설문조사를 수행하였다.^9),10) 이를 바탕으로, 본 연구의 기준행위는 입원 업무의 경우 입원환자 처방 1일분(1인당 1매당 3품목, 3~5매/일, 총 9~15품목), 외래 업무는 외래환자 처방 1일분(1일 3회 복용, 3~5품목/매)으로 설정하였다. 단, 마약류 관련 업무의 비교행위 설정시 마약과 향정의 업무를 구분하기 위하여 중점 관리 대상인 프로포폴은 향정의 비교행위 처방에서 제외하였다.

업무량, 진료비용, 의료사고 위험도 3가지로 구성되는 상대가치 요인 중 업무량에 대한 상대가치를 조사하고자, 업무량을 구성하는 시간과 행위의 강도(육체적 노력 및 의료적 기술, 정신적 노력 및 판단력, 스트레스로 구분) 중 행위의 강도 3가지에 상대적 중요도(가중치)로 반영하는 문항을 구성하였다.¹¹⁾ 기준행위를 100으로 설정하고 마약과 향정 업무에 대하여 기준행위와 비교하여 상대적인 업무강도를 요인별로 평가하였다. 마약, 향정 업무를 조제 및 복약상담과 관리(NIMS 보고, 교육 및 모니터링 포함) 2개의 임무(duty)로 분류하고, 입원과 외래 업무에서 각 일(task)과 업무내용(task elements) 수행에 필요한 상대적 강도 및 소요시간을 구하도록 하였다. 시간 요인의 기준행위는 2021년 Kim et al의 연구결과를 바탕으로,¹⁰⁾ 비교행위인 마약과 향정 처방 1건을 조제 및 복약상담, 관리하는 데 소요되는 상대적 시간의 강도를 작성하도록 하였다.

2. 설문 조사 실시

2023년 한국병원약사회 회원병원 724개소 중 500병상 이상 종합병원 및 상급종합병원 101개소를 대상으로 2024.1.10.~ 2024.2.7.기간 동안 설문조사를 실시하였다. 회수된 자료는 한국병원약사회에서 답변 내용을 검토하고 불충분한 답변 혹은 오기, 누락은 해당 병원 담당자들과 전화로 확인하여 일부 수정 보완하였다.

3. 자료 분석

1) 업무량과 인력현황 조사

기준월의 의료기관 전체 업무량을 조사하고, 마약과 향정 각각의 업무량을 조사하였다. 기준월의 전체 인력현황과 마약류 전담 및 겸임약사 현황을 조사하고 인력 기준은 FTE (Full time equivalent) 단위로 1인, 주 40시간(월 160시간) 업무 수행시간을 바탕으로 하였다. 마약류 업무 수행시간은 상시업무와 수시업무로 나누어 분석하고, 상시업무는 한 달간 업무가 발생한 날과 해당하는 날의 1일 평균 수행시간을 조사했으며, 수시업무는 한 달간의 평균 수행시간을 기준월의 처방매수로 나누어 단위 처방당 수행시간을 산출하였다.

2) 마약류 업무량의 상대가치 조사 및 산출

약사의 처방 조제업무를 조제준비·조제, 투약·복약상담과 약품관리 두 단계의 임무(duty)로 구분하고 업무량을 측정하였다. 입원 조제준비·조제, 투약·복약상담/의약품관리, 외래 조제준비·조제, 투약·복약상담/의약품관리의 4가지 행위별로 약사의 업무량을 소요시간과 업무강도로 두가지로 측면에서 기준행위와 비교하였다. 소요시간은 마약과 향정의 비교행위를 수행하는데 필요한 기준행위의 소요시간을 100으로 볼 때 상대적 수행시간을 조사하였으며 업무강도는 기술적·육체적 노력, 정신적 노력과 판단력, 스트레스 등 3가지 항목에 대해 측정하며 기준행위의 업무강도(100)를 기준으로 마약과 향정 처방에 대해 느끼는 각각의 요인의 상대점수를 조사하였다.

약제업무 상대가치 수가 선행 연구들의 산출 모형에 따라,^11),12) 요인별 중요도 조사결과를 바탕으로 요인별 동일 가중치를 적용한 산출법(모형 1)과 요인별 중요도 가중치 적용법(모형 2), 요인별 중요도 조사결과를 적용하고 업무 수행시간은 별도 적용(모형 3)의 3가지 모형을 적용하여 상대가치를 산출하였다.

3) 인건비 및 수가 보상률 산출

마약류관리료의 인건비보상률을 산출하기 위하여 기준월의 마약류관리료 청구액을 조사하고 마약류 업무 수행약사수 및 평균 월급여를 조사하여 분석하였다.

마약류관리료의 적절성을 평가하기 위하여, 마약과 향정의 업무량 상대가치 조사결과와 현재의 약제수가의 기준행위이자 본 연구에서 기준행위로 설정한 입원환자 1일분의 상대가치 20.90(상급종합병원 1,950원 종합병원 1,870원)와 비교하여 상대가치점수를 산출하였다. 마약류 조제 및 복약상담료는 일반의약품 조제료, 마약류 의약품관리료는 현행 일반의약품관리료 및 마약류관리료를 가산하여 각각의 임무(duty)에 대한 현행 수가의 보상률을 산출하였다.

1. 응답기관의 특성

설문대상 101개 병원 중 50개 기관에서 회신하였으며(응답률: 49.5%), 응답기관의 특성은 다음과 같다(Table 1). 상급종합병원 35개소(70%), 종합병원 15개소(30%)가 응답하였으며, 서울·인천·경기 지역에 소재한 기관이 28개소(56%)였고, 대구·부산·경남/경북에 소재한 기관 13개소(26%), 대전·충남/충북에 소재한 기관 4개소(8%)였다.

2. 의료기관 업무현황 및 마약류관리료

응답기관의 연평균 1일 입원환자수 및 외래환자수는 각각 744.3명, 3435.8명이었다. 기준월의 입원환자 마약류 조제 업무량은 마약의 경우 총 환자수 6123.5명, 총 처방매수 9903.1매, 인당 1.6매였으며, 향정의 경우 총 4668.4명, 6104.5매, 인당 1.3매였다. 외래환자의 경우 마약의 경우 총 1363.9명, 1595.9매, 인당 1.2매, 향정의 경우 3131.9명, 3907.6매, 인당 1.2매로 처방매수를 기준으로 입원의 경우 마약이 향정 대비 1.6배, 외래의 경우 향정이 2.4배 많았다.

마약류관리 업무를 반납, 잔여 처리 건수 및 NIMS 보고 업무로 구분 시, 입원 일당 총 반납처리건수는 마약은 44.5건, 향정 29.3건이었으며, 외래의 경우 마약 1.2건, 향정 6.4건이었다. 잔여처리건수는 입원의 경우 일당 마약 63.3건, 향정 66.7건이었고, 외래의 경우 마약 3.8건, 향정 58.6건이었다. NIMS 보고업무는 조제보고건수 평균 24120.7건, 구입보고건수 평균 1989.5건, NIMS 저장소 이동처리건수 3205.8건으로 각각 일당 804건, 66.3건, 106.9건이었다(Table 2).

마약류관리료는 신포괄수가제 적용 병원을 제외하고 총 46개 병원을 대상으로 분석되었으며, 기준월의 평균 마약류관리료 1,996,356원(상급종합병원 2,247,494원, 종합병원 1,362,388원)이었다.

3. 의료기관 마약류 관리업무 수행 인력 및 수행 시간

1) 수행 인력 현황

약제부서 인력 현황은 정규인력 및 비정규인력으로 구분하였으며, 1인 1일 8시간 근무를 FTE로 환산하여 산출하였다. 응답병원의 전체 인력은 상급종합병원은 평균 49.34 FTE, 종합병원은 26.20 FTE이었으며, 100병상 당 산출시 평균 4.46 FTE였다. 마약류 관리 인력은 마약류 전담약사와 다른 업무와 마약류 업무를 병행하는 겸임약사로 구분하여 산출하였다. 마약류 전담약사는 상급종합병원은 평균 1.06 FTE, 종합병원은 0.65 FTE였다. 겸임약사를 포함한 전체 마약류 업무 수행약사는 평균 4.20 FTE (상급종합병원 4.62 FTE, 종합병원 3.40 FTE) 이었고, 100병상당으로 환산시 0.45 FTE (상급종합병원 0.43 FTE, 종합병원 0.50 FTE)였다. 100병상 당 전체 인력 대비 마약류 수행약사 비율은 평균 10.1% 였으며, 의료기간 종별에 따라 구분시, 상급종합병원 9.3%, 종합병원 12.9%로 총 약사수 대비 상급종합병원에 비하여 종합병원의 마약류 업무 수행 약사 비율이 높았다.

실제 업무를 수행하는 인력을 확인하기 위하여 기준월에 수행된 마약류 관련 업무 수행시간을 조사하였다. 각 병원별 근무일의 차이를 반영하기 위하여 일별 수행시간과 근무일을 조사하여 월간 수행시간을 산출하였다. 마약류 관련 행위는 입원 상시업무, 외래 상시업무, 수시업무(포괄관리업무)로 구분했을 때, 입원 상시업무에서 마약 342시간, 향정 232시간이 소요되어 입원업무에서 마약은 향정 대비 1.47배의 시간이 소요되었다. 외래 상시업무의 경우 마약은 77시간, 향정은 116시간으로 외래의 경우 향정이 마약에 비하여 1.50배의 시간이 소요되었다. 수시업무 수행시간은 마약 총 42시간, 향정 35시간이었고, 마약, 향정을 포함하여 마약류 관련 전체 업무(상시 및 수시업무)의 수행시간 평균은 월 844시간이었다. 월간 업무 수행시간을 FTE (주 40시간, 월 160시간)로 환산 시 5.3 FTE로 산출되었고, 실제 업무 수행시간을 기준으로 할 경우 인력현황 조사(4.2 FTE)에 비하여 약 1.1 FTE가 추가로 마약류 관련 업무를 수행 중인 것으로 확인되었다.

2) 평균 업무 소요시간 및 소요시간에 따른 인력 산정

기준월에 각 병원의 마약류 업무 수행시간 및 처방매수를 바탕으로 처방 100매당 마약류 상시업무 및 수시업무 소요시간을 분석하였다. 마약의 상시업무는 처방 100매당 276.98분, 향정의 상시업무는 241.86분이었으며, 수시업무를 포함할 경우 마약은 306.58분으로 약 156매가 1FTE였으며, 향정은 100매당 267.48 분으로 약 180매가 1FTE에 해당하였다(Table 3).

4. 업무량 상대가치

1) 업무량 구성 요인의 상대적 중요도

업무량 구성 요인에 대한 상대적 중요도에 대한 조사결과, 소요시간은 25.3%, 기술적·육체적 노력 요인은 18.6%, 정신적 노력과 판단력 요인은 27.9%, 스트레스 요인은 28.1%로서 업무량 평가에 있어 스트레스 요인이 가장 높았고, 기술적·육체적 노력 요인이 가장 낮았다. 의료기관 종별에 따른 차이는 크지 않았다(Supplementary Table 1).

2) 상대적 업무량 및 상대가치점수 추산

약사의 처방 조제업무의 업무량을 측정하기 위해, 100점을 기준으로 산정한 기준행위를 1로 환산하여 표준화한 후, 비교행위(마약류 관련 업무)의 상대가치를 제시하였다. 산출모형 1, 2, 3에 따라 각각의 상대가치를 산출하였을 때, 모형 2의 경우 가중치를 반영하지 않은 모형 1과 결과가 유사하였다. 소요시간 가중치를 적용한 모형 3의 경우, 기준행위 대비 입원 마약 조제 업무는 2.35, 의약품관리 업무 6.20 이었으며, 외래 마약 조제 업무는 2.20, 의약품관리 업무는 5.21이었다(Fig. 1). 모형 3을 기준으로 마약과 향정의 상대가치점수 산출값을 비교했을 때, 입원 및 외래 마약류 업무에서 마약은 향정대비 1.33-1.56배의 상대가치를 보였다(Supplementary Table 2).

5. 인력 및 상대가치점수 보상률

1) 마약류관리료의 약사 인건비 보상률

기준월의 마약류관리료 청구액 조사결과를 바탕으로 마약류 관련 업무 난이도를 고려하여 상급종합병원/종합병원 5년차 약사 월급여로 나누어 인건비 보상률을 산출하였다. 2023년 병원 약제부서 실태조사 결과, 5년차 약사 1명 평균 월급여는 5,225,510원(평균 연봉 62,706,124원)으로 마약류관리료(1,997,356원)는 약사1명 인건비의 38%에 해당하였다. 인력 현황 조사결과, 평균 4.2 FTE가 마약류 관련 업무를 수행하는 것을 고려할 때, 현재 마약류관리료 청구액은 수행 인력 인건비의 약 9%였다.

2) 마약류 업무의 상대가치점수 보상률

기준행위 상대가치점수(2024년 기준 입원 20.90, 외래 7.48)를 기준으로 본 연구에서 도출된 마약류 업무의 각 상대가치점수는 마약의 경우 입원환자 조제 업무 51.41, 의약품관리 업무 129.58, 외래환자 조제업무 16.46, 의약품관리 업무 38.97이었으며, 향정의 경우 입원환자 조제 업무 33.86, 의약품관리 업무 84.02, 외래환자 조제 업무 12.42, 의약품관리 업무 24.91점이었다.

산출된 상대가치점수를 바탕으로 현재 적용되고 있는 상대가치점수의 보상률을 산출하였다. 조제료의 경우 종별 상대가치점수에 차이가 없고, 마약류에 대한 가산이 없으므로 입원환자 조제·복약지도료(1일당)를 바탕으로 하였으며, 의약품관리료의 경우, 종별가산 및 마약류관리료 가산이 있으므로, 입원환자의 경우 상급종합병원 29.6, 종합병원 21.51과 비교하여 산출하였다. 입원환자의 마약 조제복약상담 업무는 상급종합병원의 경우 40.7%의 보상률을 나타내었으며, 의약품관리 업무는 16.6~22.8%의 보상률을 나타내었다. 외래의 경우, 조제료는 1일기준으로 가산없이 7.48로 상급종합병원에서 마약 45.4 %, 향정 60.2%의 보상률을 나타내었고, 의약품관리료의 경우 1일 기준이 아닌, 방문당 기준으로 발생하므로 보상률을 추정할 수 없었다(Fig. 2).

전세계적으로 마약류 오남용이 사회적 문제로 떠오르면서, 각국에서는 마약류 안전관리를 위해 힘쓰고 있다.¹³⁾ 우리나라 역시 마약류 진통제의 사용량과 90일 이상 만성 사용이 지속적으로 증가하고 있으며, 마약류 오남용이 커다란 사회적 이슈가 됨에 따라 의료용 마약류 안전관리를 강화하고 있다.¹⁴⁾ NIMS는 이와 같은 사회적 필요성에 따라 2018년 5월 도입되었으며 2019년부터는 마약류관리료가 신설되어 의약품관리료에 가산됨으로써 약제업무수가로 인정되고 있다. 이에 본 연구는 NIMS와 마약류관리료 도입 5년이 지난 현 시점에서 의료기관 약사들의 마약류 관련 업무현황을 파악하고, 수가의 적절성을 평가하고자 하였다. 한국병원약사회 회원병원 중 500병상 이상 상급종합병원, 종합병원 총 101개소를 대상으로설문조사를 수행하였고, 이 중 설문에 응답한 50개소(응답률 49.5%)의 결과를 분석하였다. 응답기관 중상급종합병원 70%, 종합병원 30%이었고 수도권에위치한 병원이 전체의 54.9%였다.

마약류관리료는 입원환자 1인의 1일분 조제를 기준으로 마약류의 조제 및 복약지도, 관리 업무량 점수를 산출결과를 바탕으로 2019년 신설되었다.¹⁵⁾ 이때, 근거자료로 사용된 업무량 점수는 기준처방(100) 대비 조제 273, 복약지도 239, 관리 376이었다. 본 연구에서는 마약류 업무량의 상대가치를 기준행위 대비 상대적 수행시간과 업무강도로 파악하였는데, 기준행위(100) 대비 입원 및 외래의 마약/향정의 조제준비· 조제·투약·복약상담 업무는 각 246/162, 220/166으로 기존 연구와 비슷했지만, 의약품관리 업무의 경우 입원 및 외래의 마약/향정의 상대가치가 620/ 402, 521/333으로, 기존 연구에 비해 매우 높은 상대가치를 나타내었다. 본 연구에서 설정한 기준행위에 대한 상대가치점수를 바탕으로 비교행위의 상대가치점수를 산출하였을 때, 입원환자 마약관리업무 129.58, 입원환자 향정관리업무 84.02, 입원환자 마약 조제·복약상담업무 51.41의 순이었다. 현행 상대가치점수와 비교할 경우, 조제·복약상담료는 마약류에 대하여 가산이 없으므로 입원환자 기준 마약은 실제 업무량의 약 40.7%, 향정은 61.7%의 보상에 그치고 있었으며 의약품관리료에 마약류관리료를 가산하였을 때, 마약류 의약품관리료는 마약과 향정 모두 40%에도 미치지 못하는 보상률을 나타내었다. 마약류 업무의 수가는 조제·복약상담료에 대한 가산이 없어 실제 조제·복약상담 업무량을 반영하지 못하고 있으며 현재 유일한 마약류 업무에 대한 수가인 마약류관리료도 마약류 의약품관리 업무량을 충분히 반영하지 못하고 있음을 확인할 수 있었다. 마약류관리료 신설 당시에는 마약과 향정을 구분하지 않고 ‘마약, 향정 등 특수의약품’으로 동일하게 간주하였으나, 본 연구결과 마약이 향정보다 약 1.33-1.56배의 높은 상대가치를 나타내었고 마약의 업무량, 수행시간, 시설규정 및 처벌규정 등을 고려할 때, 마약의 수가는 향정과 분리하여 추가 가산이 필요함이 확인되었다. 마약류관리료 상향조정의 필요성은 업무 수행시간과 인건비를 고려하였을 때도 확인할 수 있었다. 본 연구에서 기준월 마약류관리료 청구액과 수행 인력의 인건비¹⁴⁾를 분석한 결과, 마약류 업무는 급여의 9%만 보상되고 있었다.

마약류 관련 인력 분석결과, 마약류 전담약사는 상급종합병원 평균 1.1 FTE, 종합병원 0.7 FTE 로 상급종합병원의 경우 평균 1명 이상의 전담인력을 확보하고 있었다. 겸임약사를 포함하여 마약류 업무수행 약사는 상급종합병원 4.6 FTE, 종합병원 3.4 FTE로 평균 4.2 FTE였다. 이를 100병상 당으로 환산 시 100병상당 약사인력 4.46 FTE 중 마약류 업무 수행약사는 0.45 FTE로 전체 약사인력의 10.09%에 해당하였다. NIMS가 도입되기 전 2000년대 초 연구결과 의료기관 약제부서에서 마약 및 향정 관리업무는 전체 약제부서 인력의 약 3%가 수행하고 있었으나,^16),17) NIMS 도입 후인 2020년 및 2022년 연구에서는 각 의료기관 약사인력의 3.4%-3.5%로 증가하였다.^18),19) 본 연구에서는 마약류관리 업무와 조제복약상담 업무를 모두 포함하여 마약류 관련 업무 수행약사를 산출하였으므로 이전 연구들과 직접적 비교는 어렵지만, 월간 소요시간 분석 시 마약류 조제복약상담업무 수행시간이 전체 마약류 관련 업무 수행시간의 약 60%를 차지하는 것으로 나타났으므로 수행 인력 분포가 유사한 수치를 보인 것으로 파악된다. 2023년 병원약사 표준업무 수행을 위한 의료기관 약사인력 관련 법 개정 방안 연구에서는 마약류 관련 업무 수행약사가 104개 조사대상 기관에서 평균 약 7.4%에 해당하였다.²⁰⁾ 마약류 관련 업무를 수행하는 약사인력과 실제 업무소요시간을 기반으로 산출한 FTE를 비교하였을 때 1.1 FTE의 차이를 보여 인력 대비 과중한 업무를 수행하고 있는 것으로 파악되었다.

우리나라와 동일하게 사회보험 방식으로 공적 보건의료서비스체계를 갖는 일본의 경우, 조제료 및 고유 업무에 대한 수가 외에 약사직능이 필요한 필수적인 수가 및 입원료/진찰료에 가산체계를 갖추고 있다. 또한 다양한 다학제적 팀의료 활동과 관련하여 약사를 반드시 구성원으로 배치하도록 기준을 두고 있으며 약사의 자격에도 기준을 정하고 있다.²¹⁾ 마약류 관련 수가로는 조제료로서 마약류 조제시에는 입원환자 1일당 1점, 입원외 처방에는 처방당 1점을 조제료에 가산하고 마약 투약 환자에게 마약의 사용과 관련하여 복용 및 보관 상태, 부작용 유무 등을 확인하고 필요한 약학적 관리지도를 실시하면 1회에 대해 100점/회(8,515원)의 가산이 인정되고 있다.²²⁾ 이에 반하여 국내의 마약류와 관련한 업무에 대한 수가는 기본진료료로서 1명, 1건의 수가로 입원의 경우 1일당 1회, 외래의 경우 방문당 1회로 산정되어 마약류 의약품의 조제 및 투약 업무량은 전혀 반영하지 못하고 있다. 그리고 본 연구에서 산출된 상대가치점수와 보상률을 고려할 때, 현재의 마약류관리료 또한, 의료기관 약사들이 마약과 관련하여 수행하고 있는 업무량을 적절히 반영하지 못하고 있음을 알 수 있다. 이에, 조제 업무량을 반영하는 수가 체계의 개선과 마약류 의약품의 안전한 사용을 위해 약사가 수행하고 있는 다양한 업무 현황을 세분화하여 조사하고 이를 반영한 상대가치점수 산출을 통한 수가 반영이 필요할 것으로 사료된다.

NIMS 운영 이후에도 마약류 오남용 사건이 여전히 발생하고 있으며, 이는 마약류 관리 시스템의 보완이 필요함을 시사하고 있다. 이에 따라, 국내에서는 추가적인 제도 도입을 통해 시스템을 구체화하려 노력하고 있다. 미국의 처방의약품 모니터링 프로그램 (PDMP) 등을 바탕으로 설계된 ‘마약류 의료쇼핑 방지 정보망’, ‘사전알리미 제도’와 2024년 6월부터 시행되는 ‘의료용 마약류 투약이력 확인 의무화 제도’ 등과 같은 보건의료인을 위한 시스템과 더불어 ‘내 투약이력 조회 서비스’를 통해 환자 본인이 자신의 의료용 마약류 투약이력을 조회함으로써 환자 스스로 오남용을 예방할 수 있도록 유도하고 있다.²³⁾ 마약류 의약품이 향후 마약류를 투약하게 하는 관문으로 작용하고 있다는 점에서 마약류 관리의 중요성은 지속적으로 강조되고 있으며,²⁴⁾ 마약류관리시스템도 확대·강화될 것으로 예상된다. 식약처에서는 의료용 마약류의 오남용과 불법 사용·유통을 사전에 예측 및 차단하기 위해, 실시간 모니터링이 가능한 ‘ 마약류 오남용 통합감시시스템(K-NASS)를 구축하여 곧 오픈 예정이며,²⁵⁾ 의료용 마약류 처방 빅데이터 분석결과를 바탕으로 시행되는 이러한 제도들은 의료용 마약류 처방 데이터에 대한 사전 정리 등 마약류 관리 약사의 역할을 필요로 할 수 있다.

증가하고 있는 마약류관리 업무에 대하여, 의료기관내 능동적 마약류 관리를 위한 제도인 마약성 진통제 스튜어드쉽 프로그램을 검토할 필요가 있다. 마약성 진통제 스튜어드쉽 프로그램은 미국을 비롯하여 캐나다, 호주, 영국, 독일 등을 중심으로 수행되고 있는 제도로서, 세계보건기구(World Health Organization) 적절한 마약성 진통제의 사용, 마약성 진통제 위험 완화, 적절한 폐기, 중독 환자의 식별과 치료, 과복용과 연관된 사망의 감소, 적절한 조달 및 보관, 환자 중심의 의사 결정 체계라는 일곱 가지 업무 영역을 제안하고 있다.²⁶⁾ 각 국가 및 기관의 정의에 차이는 있으나, 현재 마약류관리자로서 국내 의료기관 약사들이 수행하고 있는 일들도 마약성 진통제 스튜어드쉽 프로그램의 운영과 관련이 있으며 몇몇 업무는 향후 업무개발이 필요한 부분이기도 하다. 국외의 마약성 진통제 스튜어드쉽 프로그램의 개발과 확립은 보다 일찍 도입된 항생제 스튜어드쉽 프로그램에서 많은 부분을 착안하고 있으며 약사는 최소단위의 필수 인력으로 포함된다.²⁷⁾ 항생제 스튜어드쉽 프로그램의 개발과 확립에서 약사는 처방 중재와 부작용 관리, 프로토콜의 개발, 의료인 및 환자 교육 등의 중요한 역할을 수행함으로써 다학제팀 내에서 환자안전 및 의료비 절감에 긍정적인 영향을 미치고 있음이 확인되었다.²⁸⁾ 마약성 진통제 스튜어드쉽 프로그램의 경우, 약사들은 마약류 의약품의 보관, 관리, 처방 감사, 조제 등 기존 업무를 바탕으로 마약성 진통제 스튜어드쉽 프로그램의 정착에 중심이 되고 있으며, 의료진 및 환자 교육과 약물 검토, 치료 중재이나, 마약류 진통제 감량, 중단, 학술 조사, 선별검사 등으로 업무가 확대되고 있다.^29),30) 이에 각 병원에서는 감염관리위원회, 안전관리위원회와 같은 독립적인 위원회를 구성하고, 전담인력 배치를 고려할 필요가 있다. 전담인력 배치기준은 마약류 안전관리를 위하여 환자안전 전담인력, 감염관리업무 등 직무에 따른 배치인력 규정을 참고할 필요가 있다. 특히, 현행마약류관리자 인력 규정이 행위주체와 업무량을 바탕으로 한 것이 아닌, 마약류 취급의료업자를 기준으로필수 지정하도록 하고 있는 점은 일부에서는 마약류관리의 사각지대 발생이 우려되고 업무량이 많은 일부기관에서는 소수의 마약류관리자에게 과도한 책임을 부과하고 있는 상황이라 할 수 있으므로 개선이 필요하다. 더불어 증가가 예상되는 약사의 마약류 관련중재활동을 위해 다학제팀 활동인 정맥영양지원팀 또는 향후 수가가 적용될 예정인 항생제 스튜어드쉽 프로그램 등도 검토할 필요가 있다. 의료용 마약류 입고부터 사후 모니터링까지 모든 단계에 국가적 관리시스템이 적용되는 상황에서 마약류 조제 업무 뿐 아니라, 안전관리 업무까지 의료기관 내에서 마약류관리자인 약사의 업무와 책임이 확대되고 있으나, 현행수가체계에서 적절한 인력규정, 보상 및 권한이 없이 안전한 마약류 관리를 위한 약사들의 업무 지속 및 강화는 기대하기 어려운 실정이다. 국가적 안전관리체계강화와 더불어 약사의 역할이 증대되고 있는 시점에서 약사의 권한 및 수가가 뒷받침되어야 할 것으로 사료된다.

현재의 마약류 관리료는 마약과 향정을 구분하고 있지 않으나, 본 연구결과 마약과 향정은 업무량에 차이가 있었으며, 이는 입원과 외래에 따라 다른 양상을나타냈다. 처방매수 비교시 입원 마약은 9,903매, 향정은 6,015매로 마약이 향정에 비해 1.6배 많았으나, 외래의 경우 마약 1,596매, 향정 3,907매로 향정이 마약에 비해 2.4배 많았다. 소요시간도 입원 업무에서 마약은 향정 대비 1.47배의 시간이 소요되었으나 외래에서는 향정이 마약에 비하여 1.50배 소요되었다. 이는 일단위 처방인 입원과 마약에 비하여 외래에서 장기처방이 많은 향정의 처방패턴의 차이에서 기인하였을 것으로 생각된다. 소요시간과 처방매수를 FTE로 환산하였을 때, 마약은 1일 처방 156매당 1명의 약사, 향정은 180매당 1명의 약사가 필요할 것으로 분석되었다. 상대가치 조사결과, 마약은 향정 대비 1.33~1.56배의 상대가치를 보였고, 상대가치점수 결과값의 차이는 외래 의약품관리업무, 입원 의약품관리업무, 입원 조제복약상담업무, 외래 조제복약상담업무 순으로 크게 나타났다. 마약은 조제복약상담료 보상률이 40.7%로 향정의 61.7%에 비하여 더 낮았으며 마약류 의약품관리료 역시 더 낮은 보상률을 나타내었다. 본 연구에서는 업무량을 고려한 상대가치를 비교하였지만, 상대가치는 진료비용, 위험도에 대한 요인도 평가되어야 한다. 특히, 인프라 구축 부분에서 마약의 경우, 법적 규제로 인하여 약품창고 전체의 금고화 등을 위해 추가 비용이 발생하고, 마약 사용량 증가에 따라 진료비용은 지속적으로 증가하게 된다. 하지만, 현행 마약류관리료에는 이에 대한 비용은 고려되고 있지 않다. 이처럼 인프라 구축에도 마약과 향정의 소요비용이 다르기 때문에, 마약류관리료 중 마약과 향정을 분리하여, 반영하는 것이 필요하다. 일본의 경우, 마약류에 대한 수가체계에서 마약과 향정을 분리하고 있으며, 2022년 마약은 700엔, 향정은 80엔으로 약 9배의 차이로 차등지급하고 있다.³¹⁾ 마약과 향정은 관리를 비롯하여 조제업무 수행시 조제전단계, 조제, 투약, 투약 후 각각의 단계에서 업무량과 시설 설비 등에 차이가 있으며, 업무강도 및 스트레스에 차이가 있다. 따라서, 마약과 향정을 분리하고 마약에 대한 추가 수가 가산을 통해 마약류관리료의 현실적인 보상이 필요할 것으로 사료된다.

본 업무량 상대가치 연구에는 몇 가지 제한점이 있었다. 첫째, 본 연구는 500병상 이상 상급종합병원 및 종합병원만을 대상으로 하였으며, 총 49.5%가 응답하였으나 상급종합병원의 응답률이 77.8%인데 반하여 종합병원의 응답률은 27.7%였으므로 상급종합병원의 상황이 상대적으로 많이 반영되었을 가능성을 배제할 수 없다. 둘째, 현행 상대가치점수 산정 시 외래의 의약품관리료는 방문당 기준으로 적용되나, 본 연구에서는 1일당 기준으로 조사되어 외래 의약품관리료 상대가치의 보상률을 산출하기 어려웠다. 셋째, 본 연구에서는 상대가치 평가요소 중 업무량만을 조사하였고, 진료비용, 위험도 요인은 반영되지 않았으므로 향후 이를 포함하는 연구가 필요할 것으로 사료된다.

2019년 마약류관리료는 마약 관리 업무 중 조제, 복약지도, 의약품 관리에 대한 업무량을 반영하여 산출, 신설되었다. 하지만, NIMS 도입 후 마약류관리 업무에는 다양한 업무가 추가되었으며, 대규모 실사용자료원 분석이 가능해지고 의료용 마약류 안전관리체계 강화 기조에 따라 의료기관 내 마약류 관리자의 업무와 책임은 매해 증가하고 있다. 본 연구에서 이러한 마약류관리 업무 부담감은, 소요시간 연장과 업무량의 상대적 중요도에서 육체적 노력보다 정신적 노력과 스트레스 비율의 증가로 나타나고 있었다. 국내 의료기관 약사의 전체 업무량 중 마약류관리가 차지하는 비율이 증가하였으나 현재의 마약류관리료는 이를 반영하지 못하고 있음이 확인되었다. 인력 대비 과중한 업무를 수행하고 있으며 특히, 관리의 부분에서 NIMS가 도입되고 안전관리가 강화됨에 따라 이를 반영한 수가 인상의 필요성이 강조되고 있다. 따라서, 마약류관리 업무에 대한 수가의 현실화가 필요하며, 마약이 향정에 비하여 관리에 많은 시간이 소요됨을 반영하여 수가체계를 개선하는 것이 필요할 것으로 사료된다.

본 연구는 (재)병원약학교육연구원의 2023년도 병원약학 연구논문(지정주제) 지원으로 수행되었으므로 이에 감사드립니다.