우리나라의 최근 당뇨병 유병률을 살펴보면 65세 이상 성인에서 30.1%가 당뇨병을 앓고 있어 고령 인구에서의 당뇨병 관리가 더욱 중요하고 당뇨병 교육에 대한 필요성이 증가하고 있다(Fig. 1).¹⁾

2019년 제2형 당뇨로 치료를 받은 환자 수는 3,900,596명이었고 이중 인슐린 사용자는 8.4%이다. 미국에서는 2012년에 당뇨약을 복용하는 제2형 당뇨 환자 중 21.6%가 인슐린을 사용했으며,²⁾ 일본에서는 2014년부터 2016년 사이에 17.9%가 인슐린을 사용했다.³⁾ 보다시피 우리나라의 제2형 당뇨 환자 중 인슐린 투여 비율은 다른 나라에 비해 현저하게 낮다. 당뇨병 환자의 혈당조절은 인슐린 치료법을 포함한 자가관리에 크게 의존한다. 그러나 인슐린 주사에 대한 심리적 저항감과 교육 부족으로 인해 많은 환자가 효과적인 혈당 관리를 하지 못하고 있으며, 이는 장기적으로 합병증 위험을 증가시킬 수 있다. 그래서 인슐린 주사 교육의 중요성과 지속적인 관리의 필요성에 관해 이야기해 보고자 한다.

65세 이상 노인 환자에서 당뇨병에 대한 인지율은 76.4%인 것에 비해 치료 중인 경우 HbA1c가 6.5% 미만으로 조절되는 경우는 28.3%밖에 미치지 못했다(Fig. 2).⁴⁾ 이처럼 당뇨병 관리가 안 되는 주된 이유는 제대로 된 환자 교육의 부재 때문으로 보인다.

당뇨병 환자의 인슐린 치료 시작을 결정하기 어려운 이유 중 하나는 인슐린 치료가 당뇨병의 진행으로 상태가 너무 악화되었다고 생각한다는 점이었다.⁵⁾ 이것은 인슐린이 당뇨병의 마지막 치료 방법이라고 생각하는 인슐린에 대한 잘못된 이해에서 비롯된다.

인슐린은 신경·뇌세포와 마찬가지로 기능이 상실되면 재생되지 않아 당뇨병이 진행되면 자연적으로 인슐린 분비가 감소해 외부에서 인슐린을 공급받을 수밖에 없다. 먹는 약은 인슐린 분비를 촉진하는 보조적 수단에 불과하고 베타세포 기능이 떨어져서 체내에서 인슐린 분비가 되지 않으면 아무리 약을 먹어도 혈당을 조절할 수 없어 인슐린 치료가 필요하다. 하지만 심리적 인슐린 저항성(PIR; Psychological insulin resistance) 때문에 67%의 환자가 인슐린 치료에 대해 부정적인 태도를 보였다.⁶⁾ 인슐린 치료를 거부한 환자는 12%, 가능한 치료 늦추기를 원하는 환자는 55%, 인슐린 치료를 수용한 환자는 29%로 나타났다. 인슐린 치료를 거부하는 주된 이유는 ‘인슐린 치료를 시작하는 것은 당뇨병이 심해졌다는 것을 의미한다.’, ‘인슐린 치료를 시작하면 평생 인슐린을 맞아야 한다.’, ‘인슐린 치료를 시작하는 것은 기존의 치료가 실패했다는 것을 의미한다.’ 라고 조사 되었다.

인슐린 주사에 대한 두려움과 불안감은 환자들이 주사를 기피하게 만드는 주요 요인 중 하나이다. 환자들은 주사 깊이, 주사바늘의 길이, 주사 부위 순환 방법 등에 대한 정확한 지식이 부족하여 올바른 주사법을 익히지 못하고 있다.

따라서 적절한 환자 교육을 통해 당뇨 환자들의 효과적인 혈당조절을 위해서는 인슐린 치료가 필요한 당뇨병의 병태 생리를 이해시키고 인슐린 치료에 대한 잘못된 이해 및 거부감을 바꿀 수 있도록 노력해야 한다.

인슐린 주사 교육의 필요성이 강조되는 가운데, 본원에서 시행하고 있는 당뇨 자가 주사 관리법 교육을 소개해 보고자 한다. 2022년 10월부터 내분비내과와 협의 후 약제팀에서 외래환자를 대상으로 ‘당뇨병 자가 주사 관리법’ 교육을 시작했다. 이후 산부인과, 소아청소년과, 신장내과에서도 교육 오더를 내고 개별교육이 진행되었다. 교육 시 인슐린 펜 보관법과 사용법, 용량 조절 방법 등을 설명하고, 환자당 약 30분의교육 시간이 소요되었다. 이 교육을 통해 당뇨병 환자들이 자가 주사 관리에 필요한 정보를 습득하고 효과적인 당뇨병 관리를 할 수 있을 것으로 기대하였다.

복약지도 대상은 당뇨 주사제를 처음 시작하거나 사용에 어려움이 있는 환자 혹은 인슐린 펜 용량 조절에 변화가 있는 환자들이다. 복약지도 절차에 대해 살펴보면 교육 지시가 들어온 해당 환자분이 외래진료 후 원외에 있는 지역약국에서 약과 소모성 재료를 받아오게 된다. 그 이후 원내 복약상담실에서 개별교육이 진행된다. 교육을 마치고 3일 후에 유선 피드백으로 올바른 방법과 용량으로 인슐린을 투여하고 있는지 확인한다.

인슐린 복약지도의 주된 내용은 용량 조절에 관한 것이다. 용량 조절에는 크게 3-2-1 algorism과 1-1-1 algorism이 있는데, 환자의 나이, 혈당수치, 저혈당 위험도 등에 따라 그 방법을 나눌 수 있다. 현재 본원에서는 진료 후 환자에게 적절한 algorism으로 처방이 나면 그에 따라 교육을 진행한다.

각 algorism에 대해 간단히 설명하면, 3-2-1 algorism은 3일 동안 혈당을 확인한 후, 3일 연속 목표 혈당보다 높게 나오면 2단위씩 올리고, 반대로 목표 혈당보다 낮게 나오면 2단위씩 내리는 방법이다. 1-1-1 algorism은 1일마다 혈당을 확인하여 목표 혈당보다 높으면 1단위 올리고, 낮으면 1단위를 낮춰 용량을 조절하여 투여하는 방법이다. 보통 목표 혈당은 100 mg/dL이 일반적이지만 환자에 따라 다를 수도 있다. 인슐린 펜 보관법에 대해서는 일반적인 보관법 이외에 여행 시 비행기를 탈 때 인슐린 펜은 기내 수화물로 소지 후 탑승하도록 설명한다. 그 이유는 화물칸에 인슐린 펜을 보관하면 약제가 얼 수 있고 얼었다 녹은 인슐린은 약효가 떨어질 수 있기 때문이다. 추가로 경구 약제에 대한 복약지도와 함께 저혈당 대처법, 혈당측정기 사용법 등에 관해서도 설명한다.

원내에서 행해진 자가 주사 관리법 교육 건수에 대해 살펴보면 23년 9월부터 24년 6월까지 10개월간 총 98건의 교육이 이루어졌다. 교육 후 유선 피드백 시 응답률에 대해 살펴보면 총 98건 중 응답률이 62%, 응답하지 않은 비율이 38%로 집계되었고 유선 응답에 응한 분 중에 원내 약국을 재방문 하거나 추가로 문의 전화를 한 비율은 12%로 나타났다. 유선 응답에 응한 62% 중 교육받은 대로 잘하고 있는 분은 응답한 분 중에 82%였고, 인슐린 펜 사용법이나 용량 조절 등의 수정이 필요한 분의 비율은 18%로 나타났다. 따라서 교육 후에도 지속적인 관심과 지도가 환자분들에게 필요함을 알 수 있다.

10년 이상 인슐린 투여하는 환자를 대상으로 한 조사에서 인슐린 투여 시 바늘 길이, 주사 부위 순환하기, 보관법 등 기본적인 내용에 대해 정확히 알고 있는 경우가 드물었다.⁷⁾ 이에 대해 연구자들은 지속적으로 교육받은 내용을 알고 있는지 확인하는 과정이 중요하다고 강조한다.

그리고 대부분의 환자가 한 번의 교육으로만 끝나는 게 아니라 교육 후 피드백을 제공하는 것에 대해 긍정적인 평가를 하였다. 병원에서의 긴 체류시간에 비해 짧은 진료 시간으로 인해 미처 궁금했던 점이나 알고 싶은 부분을 자세히 물어보지 못했는데 오랜 시간 교육을 진행하고 중간중간 질문을 받거나 그 이후에도 전화하여 궁금한 점이 없었는지 확인하는 과정이 지속적인 관리를 받고 있다고 느껴진다고 응답했다.

한 환자는 자신이 인슐린 용량 조절을 잘하고 있는지 확인받고 싶어 하면서 주기적으로 전화하고 현재 혈당 상태에 맞는 조언을 요청했다. 또한, 궁금한 점이 생길 때마다 질문할 수 있는 곳이 있다는 것에 안도감을 느끼고 혈당 관리를 하는 데 있어 큰 도움이된다고 하였다.

1) 인슐린 펜 사용 측면

사용한 인슐린 펜을 재냉장하는 경우가 있는데 펜이 차가울수록 국소 자극감과 통증이 발생할 수 있다. 또한 주사바늘을 끼운 후 속 뚜껑을 제거하지 않고 바늘이 없다고 하거나 인슐린이 나오지 않는다고하는 경우가 있다. 그리고 주사바늘이 아직 피부에삽입되기 전에 주입 버튼을 누르면서 들어가서 인슐린이 새는 경우, 홀딩 타임을 가지지 않아 인슐린이 정확하게 투여되지 않거나 홀딩 타임 후 엄지손가락을 바로 떼어버리면 혈액의 역류로 펜 안의 인슐린이 오염될 수 있다.

2) 용량 조절 방법 측면

당뇨 환자의 경우 처음 처방받은 초기용량으로 인슐린을 계속 투여하는 것이 아니라, 환자의 혈당 변화에 맞춰 인슐린 용량을 조절하여 투여해야 하므로 용량 조절에 대한 설명이 매우 중요하다. 젊은 환자들은 용량 조절 방법에 대해 비교적 쉽게 이해하는 데 반해 노인 환자들은 이 부분을 가장 많이 어려워했다.

다음은 원내 교육 시 환자들에게 인슐린 용량 조절 방법에 대해 알려드리면서 제공하는 자료인데 기저 인슐린의 용량 조절이 1-1-1 Algorism으로 처방이 났을 경우이다(Table 2). 표 형식으로 정리해서 알려주고 해당 예시를 들어 이해를 돕는다.

먼저 처방된 인슐린의 종류와 투여 단위는 10단위로 시작해야 함을 안내한다. 그리고 환자별로 지정된 아침 공복혈당의 목표 혈당 범위를 알려주고 100에서 150 사이가 나오도록 관리해야 함을 당부한다. 만일 10단위로 투여하고 난 다음 날 아침 공복혈당이150 이상으로 측정된다면 그날은 인슐린을 1단위 증량하여 11단위로 투여하길 설명하고 공복혈당이100에서 150 사이로 잘 나온다면 전날 맞은 용량을유지하길 안내한다. 그리고 공복혈당이 100 이하로측정되거나 저혈당 증상이 느껴진다면 바로 1단위를감량해서 투여하도록 설명한다.

환자들이 가장 많이 하는 실수는 용량을 증량하며 투여하던 중 목표 혈당 범위로 나오면 다시 시작용량으로 돌아가서 투여하는 경우이다.

앞에서 설명한 대로라면 Fig. 4에서 Day 5에 아침 공복혈당이 140으로 측정되어 목표 혈당 범위로 들면 전날 맞은 용량을 그대로 유지하여 13단위를 투여해야 맞는데 환자들에게 “Day 5에는 몇 단위를 투여해야 할까요?”라고 물어보면 “10단위요.”라고 대답하는 경우가 종종 있다. 그 이유를 물어보면 원하는 목표 범위로 혈당이 나오니 원래 시작했던 용량으로 돌아가서 투여하는 거로 생각된다고 하였다. 시작용량은 말 그대로 초기용량일 뿐이고 이제 맞는 용량을 찾은 것이기 때문에, Day 4까지 공복혈당이 150보다 높게 나와 인슐린 용량을 점점 증량하다가 Day 5에 목표 혈당 범위로 도달했다면 그 전날에 맞았던 용량이 적절한 용량이므로 그 용량을 그대로 유지하는것이 맞음을 설명한다.

3) 기타측면

한 환자는 기저 인슐린을 처방받아 하루 한 번 투여하도록 교육받았다. 하지만 확인 전화를 하니, 식사 때마다 식전 인슐린을 투여하는 친구의 말을 듣고 아침, 저녁으로 하루 두 번 투여했다고 하였다. 그 이유를 물어보니 혈당이 높아서 친구처럼 두 번 맞으면 혈당이 더 내려갈 줄 알았다고 대답하셨다.

이 경우 기저 인슐린과 식전 인슐린은 다른 약이며,혈당이 높다고 투여 횟수를 늘리는 것이 아니라 인슐린 용량을 조절해야 한다고 설명했다. 이처럼 주변에 인슐린을 투여하는 지인의 말을 듣고 인슐린을 잘못 사용하는 경우가 종종 발생하므로, 반드시 교육받은대로 투여해야 함을 강조한다.

과거 본원의 인슐린 자가 주사 교육은 외래 담당 간호사에 의해 이루어졌다. 진료과의 외래 업무를 같이 보며 인슐린 자가 주사 교육을 진행함으로써 간호사의 업무량이 많아지고, 시간적 여유를 가지고 환자 교육을 하기에 어려움이 있었다.

인슐린 자가 주사 교육을 약제팀에서 진행하면서 이전보다 시간적 여유를 가지고 환자 교육을 진행할 수 있었고, 추가로 유선 피드백을 제공하며 환자 역시 이해도와 만족도가 높아졌다고 응답했다.

환자뿐 아니라 교육자 및 병원 측면에서도 긍정적인 결과를 보였다. 교육 약사의 측면에서 병원 홈페이지에 칭찬 글이 올라오는 등 약제팀에 대한 인식이 개선되었고 전문성 및 직무 만족도가 향상되었다. 또한 병원 측면으로는 약사의 전문성을 활용하여 진료과와 간호사의 업무 부담을 감소하여 효율성 있는 인력 분배를 할 수 있었으며, 환자 만족도 향상으로 인한 재방문율이 상승하고 지역사회 내 당뇨병 관리 센터로의 역할을 강화할 수 있었다.

인슐린 주사 교육은 단순히 주사법을 전달하는 것을 넘어, 환자들이 당뇨병의 병태 생리를 이해하고 인슐린 투여에 대한 거부감을 줄여 효과적인 혈당 관리를 할 수 있도록 돕는 중요한 과정이다. 환자 개인의 특성에 맞는 교육과 지속적인 피드백을 통해 환자들의 자가 관리 능력을 향상시키고, 당뇨병의 합병증 위험을 줄이는데 기여할 수 있을 것이다. 현재 당뇨 교육은 건강보험 제도에서 수가가 인정되지 않아 의료기관의 환경과 의지에 따라 당뇨 교육비용이 병원마다 큰 차이를 보이며,⁸⁾ 이로 인해 많은 병원에서 당뇨 교육을 원활하게 시행할 수 없는 상황이다. 그럼에도 불구하고, 당뇨 교육 프로그램을 확대하고 발전시켜, 당뇨병 환자들이 더 나은 삶의 질을 누릴 수 있도록 지속적인 노력이 필요할 것이다.