식품의약품안전처에서 발표한 2023년 의료용 마약류 취급현황 통계에 따르면, 우리나라 국민 2.6명 중 1명이 의료용 마약류를 처방받았으며, 2023년 의료용 마약류 처방환자 수가 1,991만명으로 확인되는 등 의료용 마약류 사용이 증가하면서 복용하고 남은 약이나 변질·변패 등으로 사용되지 못하는 약이 가정에서 증가할 수 있어 수거·폐기를 위한 관리체계의 필요성이 대두되었다. 환자에게 처방약이 전달된 이후에는 사실상 제도권 밖에 머물러 있게 되므로 임의 복용 중단, 환자 사망 시 마약류 의약품이 가정 내에 그대로 방치되는 경우가 빈번하고 펜타닐 패치 등 잔여 마약류를 환자 가족이 임의 복용하고 사망하는 사례들이 발생함에 따라 유사 사례 재발 방지를 위한 정책 수립이 필요하게 되었다.

이에 사용 후 남은 의료용 마약류가 오남용되거나 불법 유통되는 것을 방지하고자 식품의약품안전처는 2022년부터 “가정 내 의료용 마약류 수거·폐기 사업”을 대한약사회에 위탁하여 수행하고 있다. 2022년 경기도, 2023년 경기도 부천시 소재 약국 중심으로 수행하던 사업을 2024년에는 경기도 부천시 외에 전국 6개 광역시(인천, 대구, 부산, 대전, 울산, 광주)의 종합병원 인근 약국으로 확대하였다.

특히, 2024년에는 처방받은 후 실제 가정에 남은 마약류 현황을 파악하기 위하여 한국병원약사회와 함께 ‘종합병원-문전약국 연계 모델’을 추가하기로 하고 참여 병원을 모집한 결과 지역 거점 병원인 경북대학교병원이 최종 선정되었으며, 병원 앞 문전약국 6개소를 마약류 수거약국으로 지정하였다.

2024년 1월 이후 마약류를 처방받은 모든 외래 환자를 모니터링하고 사업 기간(2024.7.1.~ 11.30) 동안 약제부를 방문하여 마약류를 수령하는 환자를 최종선정하여 1차 상담을 실시하였다. 가정 내 잔여 마약 여부를 조사하였고 잔여약이 없는 경우 1차 상담으로 종료하고, 잔여약이 있는 경우 2차 상담 의사 타진 후 추후 방문 시 개별 상담을 시행하여 마약류 처방 현황과 잔여 마약류 현황, 발생 사유를 파악하였다. 2차 상담 후 수거·폐기에 동의한 환자에게 경북대학교병원 문전약국 6개소에 대한 정보를 제공하고 폐기토록 안내하였다(Fig. 1).

1차 상담 환자 167명 중 잔여 마약을 보유한 환자는 90명으로 전체의 53.9%, 미보유 환자는 77명으로 46.1%를 차지하였다. 잔여 마약 보유 환자 90명 중 26명은 예약 변경 및 입원 등의 사유로 방문하지 못하여 2차 상담 미시행하였다. 나머지 64명 중 5명은 2차 상담을 예약하였으나 최종 상담 거부, 잔여약 확인 불가능 등으로 제외되어 최종 59명(잔여 마약 보유 환자의 65.6%)에 대해서 처방 내역과 잔여량을 확인하였다. 2차 상담을 완료한 59명 중 연계된 문전 약국에 잔여 마약류를 폐기한 환자는 6명이었다.

1. 상담 참여환자 기초정보

전체 환자 중 여자는 58명(34.7%), 남자는 109명(65.3%)이고 연령대별 분포를 보면 60대 이상이 73%를 차지하였다.

2. 질환군별 마약류 처방 및 잔여약 보유 현황

2024년 1월부터 처방받은 내역을 조사한 결과 1차 상담 환자 167명 중 암성통증 환자는 88명으로 52.7%였고 비암성통증 환자는 79명으로 47.3%였다. 암성통증 환자가 처방받은 약품 종류는 1인당 평균 1.8종, 총 484.3개(경구, 외용 포함)의 마약류를 처방받았다. 비암성 통증 환자는 1인당 평균 1.6종, 총 482개(경구, 외용 포함)의 마약류를 처방받았고 이 중 복합부위통증증후군 환자는 1인당 2.3종, 931.9개(경구, 외용 포함)로 가장 많은 약을 처방받았고 신경 손상 환자, 암성통증 환자 순으로 처방량이 많았다(Table 1).

2차 상담 환자의 질환별, 약품 효능별 처방량과 잔여량 현황을 살펴보면 암성통증 환자의 잔여량 비율이 가장 높았고 돌발성 통증 관리를 위한 속방형 마약성 진통제를 지속형 마약성 진통제의 12배 가까이 처방받고 있다. 환자 1인당 362.4개의 속방형 진통제를 처방받아 26.1개를 잔여로 가지고 있고, 신경 손상 환자의 경우 환자 1인당 514개의 속방형 진통제를 처방받아 36.4개를 잔여약으로 보유하고 있었다(Table 2).

잔여약을 가지고 있는 환자 59명을 대상으로 조사한 결과 1.8종, 444.4개의 약품을 처방받았고 1.2종, 23.8개의 잔여약을 보유하여 잔여 수량 비율은 5.4%로 나타났다. 질환별로 살펴보면 암성통증 환자는 37명으로 전체의 62.7%, 비암성통증 환자는 22명으로 37.3%였다. 암성통증 환자는 2.1종, 414개의 약품을 처방받고 잔여량은 1.3종, 32개였으며 처방약 대비 잔여 수량 비율은 7.7%였다. 비암성통증 환자는 1.5종, 474.7개의 약을 처방받고, 1.1종, 15.6개의 약을 잔여로 보유하여 잔여 수량 비율은 3.3%였다. 잔여약 보유 비율이 가장 높은 환자군은 암성통증 환자이며 가장 낮은 환자군은 복합부위통증증후군 환자로 나타났다(Table 3).

3. 약품별 처방 및 잔여약 현황

1차 상담 환자는 167명이며 환자들이 받은 전체 약품 수(처방건수)는 281건이었다. 이는 환자 1인이 하나의 처방전에 여러 종류의 마약류를 처방받은 경우 약품별로 1건으로 계산한 값을 처방건수로 표기하고 그 처방건수 대비 잔여약이 발생한 건수를 조사하였다. 처방건수는 281건, 이 중 잔여약 수량 확인 환자는 59명, 잔여건수는 72건이었다. Table 4는 처방건수가 많은 순서로 정리한 것이다.

처방건수가 높은 상위 10개의 약 중에서 잔여 보유율이 높은 약을 살펴보면 지속형 마약성 진통제와 동시에 처방되는 속방형 마약성 진통제의 잔여 비율이 가장 높았다. 마약성 진통제 외에 졸피뎀, 트리아졸람 등 수면장애에 사용되는 향정신성의약품이 뒤를 이었다(Table 4).

4. 잔여약 발생 사유

2차 상담에 응한 환자 59명을 대상으로 잔여약 발생 사유를 조사하였고 이 중 10명의 환자가 2개 이상의 마약류를 잔여로 가지고 있었다. 발생 사유를 복수로 응답한 경우 개별 응답으로 보고 정리한 결과 필요시 복용에 따른 잔여 마약류 발생이 60.9%, 증상 완화 및 해소로 인한 사용 중단이 14.1%, 의존성, 내성, 부작용 발생 우려로 인한 사용 자제가 9.4%였다. 이전에 처방받은 마약류가 있음에도 진료 일정이 앞당겨지면서 잔여약이 발생한 경우는 7.8%, 환자의 상태 악화에 따른 입원 시 이전에 집에서 복용하던 마약류 사용을 중단하여 발생한 경우는 3.1%였다. 다제약물을 복용하여 부담을 느낀 환자가 스스로 일부 약품 투약을 중단한 경우도 3.1%로 나타났다. 환자 사망에 따른 경우는 1건 있었다(Table 5).

사업 기간(2024.7.1.~ 11.30) 동안 총 167명의 외래 방문환자를 대상으로 상담을 실시한 결과 167명 중 90명(53.7%)이 잔여 마약류를 보유하고 있을 만큼 잔여약 발생 비율이 높았다. 환자 본인이 마약류를 복용한다는 사실에 대한 인지도는 높았으나 환자군의 73%가 60대 이상 고령 환자군으로 잔여 마약류에 대한 정확한 정보 전달 시 실물과 처방 내역을 일치시키는 부분에서 반복 설명이 필요하여 상담 진행에 어려움을 겪었다. 젊은 환자군에서도 마약류의 특성상 잔여약에 대한 정보 취득이 까다로웠다.

환자 성별은 남자 65.3%, 여자 34.7%였고 상병이 다양하여 암성통증과 비암성통증으로 분류하고 비암성통증은 다시 복합부위통증증후군과 신경 손상(신경병증성 척추병, 척추 손상 등), 장기이식, 기타 질환(HIV, 급성심근경색, 췌장염 등)으로 분류하였다. 질환군별로 처방량과 잔여량을 조사한 결과 암성통증 환자의 처방량이 많았고 잔여 비율도 전체적으로 높았다. 마약류를 마약과 향정으로 나누고 마약성진통제를 지속형과 속방형으로 나누어보면 질환별로 통증 관리를 위한 약물 처방이 다르게 이루어지고 그에 따라 잔여약의 비율도 달라짐을 확인할 수 있었다. 돌발성 통증이 많은 암성통증, 신경 손상에서 속방형 마약성 진통제가 지속형 마약성 진통제의 각각 12배, 2배 가까이 처방되고 있었고 개인별 처방량은 362.4개, 514개에 이르고 있었다. 정해진 스케쥴대로 투약하는 지속형 마약성 진통제와 달리 속방형 마약성 진통제는 환자가 통증 강도에 따라 스스로 조절하여 사용하도록 처방된 약으로 적절하게 통증을 조절하면서 일상생활을 유지해야 하지만 실제 환자들은 ‘견디기 힘든 통증’에만 사용하는 등 약물 의존성과 중독을 염려하여 약물사용을 최소화한다고 응답하는 경우가 많았다. 이로 인해 충분한 통증 관리가 이루어지지 못하고 잔여약으로 남는 것을 확인할 수 있었다. 마약 처방 시 환자별 마약류 사용법 특히 필요 시 사용 마약에 대해 약사의 체계적인 환자 교육이 필요한 것을 확인하였다. 마약류를 사용하는 환자에게 약사가 복약상담을 제공함으로써 환자가 적절하게 통증을 관리하여 삶의 질을 높이도록 도움을 줄 수 있다. 또한, 약사는 필요한 마약류 처방량을 면밀히 검토하여 적절하게 처방될 수 있도록 중재를 수행하여 잔여 마약류를 최소화할 수 있는 적임자이다.

잔여약 발생 사유를 살펴보면 필요 시 복용(60.9%), 증상 완화 및 해소로 인한 약물 중단(14.1%), 의존성, 내성, 부작용 발생 우려로 인한 사용 자제(9.4%) 등의 순이었다. 이 중 증상이 완화되거나 해소된 환자들의 경우 감량 및 중단을 고려해야 하지만 현재 의료현장의 짧은 진료시간으로는 이에 대한 모니터링이 충분히 이루어지지 못하고 있음을 보여주고 있다. 약사가 참여하는 다학제 팀 의료 활동(마약류 스튜어드십)은 환자별 마약류 사용요구도를 검토하고 장기 사용에 따른 의존 및 중독 위험을 모니터링하는 등 마약류 사용에 따른 위험 완화에 반드시 필요한 활동으로 잔여 마약류의 안전한 폐기까지 포함하여 전문가팀의 중재 활동의 제도화가 필요하다.

외래진료 일정이 이전에 처방된 약이 소진하기 전에 잡혔을 때 이를 반영하지 않고 처방이 이루어지는 경우(7.8%)는 원내 처방시스템에서의 전산 제어를 통한 처방 중재가 필요한 부분이다. 처방 시 원내 DUR 상에서 일수 중복 팝업이 뜨면 마약류에 한해 의사가 임의로 닫지 못하게 하고 하단의 일수 조정 확인 버튼을 눌러야 하는 이중 확인 절차를 도입하는 방법 등이 예시가 될 수 있겠다.

환자의 상태가 악화하여 입원하는 경우 기존에 복용하던 약품을 중단하고 급성기 치료를 진행하면서 기존 약들은 잔여약으로 남게 된다. 병동전담약사가 있는 종합병원에서는 입원환자의 약물검토를 통해 잔여약으로 남는 것을 예방할 수 있으나, 그렇지 못한 경우 복용 중단 후 치료가 끝나고 퇴원 시 새로운 마약류를 처방받아 잔여약이 발생할 가능성이 커진다. 다제약물관리의 일환으로 입원 및 퇴원 시 약물검토 및 조정을 거쳐 예방할 수 있을 것이나 현재 다제약물 시범사업을 상시로 운영하는 의료기관의 수가 한정적이며, 병동전담약사에 대한 제도적 지원은 전무한 상태에서 모든 의료기관이 이를 시행하기는 어렵다. 마약류 투약 환자 중에는 중증 만성질환자가 많고 다제약물을 복용하고 있어 이로 인한 부작용 발생 위험이 가파르게 증가한다. 이에 환자가 자의적으로 일부 약물사용을 줄이는 경우도 잔여 마약류 발생원인이 될 수 있다. 다제약물 관리와 중재를 통해 환자의 안전한 약품 사용과 적절한 통증 관리를 도모하고 잔여 마약류의 발생을 줄여야 할 것이다

환자 사망에 의한 잔여약 발생은 종합병원 외에도 호스피스 요양원, 요양병원에서 특히 문제가 되는 부분이나 이번 시범사업에서 논하기에는 근거가 부족하므로 발생 사유로만 정리하였다. 다만 마약류 처방 시 잔여 마약류가 발생하면 의료기관과 약국에 폐기하도록 환자뿐만 아니라 보호자에게도 교육을 시행하는 것이 필요하다.

이번 시범사업 진행 후 실시한 설문조사에서 참여 약사들은 국민 대상의 마약류 관련 지식과 오남용 위험성 교육 및 홍보 그리고 마약류 수거·폐기에 참여한 환자에게 지급하는 인센티브가 필요하다고 지적하였다. 가정 내 의료용 마약류 수거·폐기 사업 활성화를 위해서는 의료용 마약류가 무엇인지, 오남용 시 문제점은 어떤 것이 있는지, 가정 내 잔여 마약류의 관리 부실에 따른 문제점을 국민에게 교육하고 캠페인을 통한 인식 개선이 선행되어야 할 것이다. 마약류 처방환자 교육 시 해당 약품을 반드시 본인만 사용하도록 하고 가족 등 타인이 사용할 경우 치명적인 부작용과 중독이 발생할 수 있음을 알리는 캠페인을 벌이는 것도 하나의 방안이 될 수 있다. 처방 진료과와 약제부서가 협력하여 잔여 마약류의 유효기한 경과에 따른 변질 약품 사용 시 발생하는 위험을 알리고 새로운 처방 시 직전 처방 약은 폐기하도록 지속적으로 안내하는 방안 등도 고민해 볼 필요가 있다.

마약류를 처방받은 환자들의 경우 의료기관을 방문하고 처방받는데 금전적, 시간적 비용이 발생하지만, 잔여약을 수거·폐기해도 이에 대한 보상책이 없어 사업 참여 경품만으로는 수거·폐기를 유도하는 데 어려움이 있었다. 환자의 수거·폐기에 대한 보상책을 제도적으로 지원하여 자발적으로 참여할 수 있도록 해야 할 것이다.

본 연구에 참여해주신 경북대학교병원 약제부 고지현, 김민겸, 김민주, 김이슬, 김혜란, 박채영, 박희정, 방채은, 송은솔, 이민경, 이영지, 이은민, 이정훈, 임현정, 정선윤, 최효주 약사님께 깊은 감사를 드립니다.

본 연구는 2024년 식품의약품안전처의 지원을 받아 수행되었으며, 이에 감사드립니다. 본 연구의 내용은 저자들의 의견이며 식품의약품안전처의 견해와 다를 수 있음을 밝힙니다.