통풍은 관절 주변에 요산 결정이 축적되는 것과 관련된 염증성 관절염으로, 고요산혈증을 특징으로 한다.¹⁾ 통풍으로 인한 관절염은 극심한 통증을 유발하여 삶의 질을 저하시키며, 합병증을 통해 의료비 상승과 같은 사회적 부담을 초래한다. 또한 고혈압, 신장 질환, 대사성 질환 등을 동반하는 전신 질환으로, 개발도상국에서 유병률이 증가하고 있다.²⁾ 국내에서도 고요산혈증의 유병률이 증가하는 추세로, 2010년에는 9.8%로 보고되었고, 2016년 국민건강영양조사(KNHANES) 데이터를 활용한 연구에서는 11.4%로 상승하였다.³⁾ 건강보험심사평가원 청구 데이터에 따르면, 통풍의 진단 유병률은 2007년 0.76%에서 2015년 2.01%로 크게 증가하였다.⁴⁾

통풍의 약물 치료에서 요산 저해제(urate-lowering therapy, ULT)를 통해 혈중 요산 수치를 적정 수준으로 하향 유지하는 것이 필수적이다. 요산 수치를 낮추면 결정 생성과 침착을 방지하고, 기존 결정을 해소하여 통풍의 긍정적인 임상 예후를 도모할 수 있다.^5),6) 미국과 유럽의 류마티스학회 가이드라인에서는 혈중 요산 농도를 6 mg/dL 이하로, 중증 통풍의 경우 5 mg/dL 이하로 유지할 것을 권고하고 있다.^7),8)

그러나 ULT의 복약 순응도는 낮은 수준으로 알려져 있으며, 연구에 따르면 17%에서 78%까지 매우 다양하게 보고되고 있다.⁹⁾ ULT의 약물 불순응에 영향을 미치는 요인으로는 성별, 흡연 여부, 비만 정도, 동반 질환 및 약물 사용 등이 연구되었다.¹⁰⁾ 낮은 복약 순응도는 통풍 발병과 재발 위험을 증가시키므로, 주기적인 요산 농도 측정과 환자 교육을 포함한 지속적 관리가 필요하다.¹¹⁾

세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서는 복약 순응도에 영향을 미치는 주요 요인으로 사회경제, 의료 시스템, 질병 특성, 치료 방식, 환자 관련성을 제시하고 있다.¹²⁾ 이 중 약물 관련 요인으로는 처방 개수와 처방의 복잡도가 있으며, 이는 의료진과 약사에 의해 중재 가능한 요인으로 의의가 있다.¹³⁾ 처방의 복잡도를 평가하는 지표로는 MRCI (medication regimen complexity index)가 있으며, 이는 환자가 복용하는 처방을 객관적으로 평가해 약물 투약 부담을 수치화 하는 도구이다. MRCI는 약물의 제형, 투약 횟수, 의료진의 지시사항을 세 가지 영역으로 점수화 하여 평가한 후 합산한다.¹⁴⁾ 이 지표는 약물 사용 연구에서 활용되고 있으며, 국내에서도 타당성을 거쳐 사용되고 있다.¹⁵⁾ 높은 처방 복잡도는 낮은 복약 순응도의 위험 요인으로 알려져 있으며, 다양한 질환에서 연구되고 있다.¹⁶⁾

한편 국내 ULT의 복약 순응도는 연구 설계와 데이터 수집방법에 따라 33%에서 89.1%로 다양하게 보고되고 있다.³⁾ 건강보험심사평가원 데이터에 따르면 통풍 환자의 80% 이상이 ULT를 처방 받았으나, 이들 중 35%만이 5년간 처방을 지속하였다.¹⁷⁾ 의료기관에서 약물 개수를 확인한 연구와 자기보고식 약물 순응도 측정 연구에서는 각각 71.2%, 89.1%의 순응도가 보고되었다. 이러한 연구에서는 복약 순응도에 영향을 미치는 요인으로 나이, 경제적 상황, 흡연 여부, 동반된 고혈압 및 신장 질환, 이전 통풍 치료 경험, 환자의 인식 등이 확인되었다.^18),19)

이에 본 연구는 국내 통풍 환자의 ULT 복약 순응도에 영향을 미치는 약물 요인을 보다 면밀히 탐색하고, 혈중 요산 농도와의 관계를 추가적으로 분석하고자 한다. 이를 위해 약국 처방 데이터를 활용하여 의료기관의 복약 순응도를 확인하고, 처방 복잡도를 포함한 약물 부담이 환자의 약물 사용에 미치는 영향을 연구하고자 한다. 본 연구는 통풍 환자의 복약 불순응 요인을 파악하여, 약사의 약료과정에서 복약 순응도 개선 전략을 개발하기 위한 기초 자료를 제공하는 것을 목표로 한다.

인천의 일개 대학병원에서 2017년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 통풍 진단 코드(KCD-7, M¹⁰⁾를 받고 외래로 방문한 모든 환자를 대상으로 연구를 진행하였다. 통합연구플랫폼(CDW, clinical data warehouse)을 통하여 관찰 기간 동안 처음으로 allopurinol, febuxostat, benzbromarone을 처방 받은 환자를 추출하였다. 개별 환자의 첫 투약일을 기준으로 365일을 관찰 기간으로 하여, 외래 약국 방문 일정과 이때 처방된 약국 처방 정보를 확인하였다.

환자의 인구학적 정보로 나이와 성별을 조사하였다. 약물 사용 조사에서 최초로 요산 저하제를 투약한 시점에서 한달 전후에 외래에서 동시에 처방된 약물을 조사하였다. 각 약물의 처방전을 확인하여 제형, 투약 횟수, 투약 시 지시사항 등을 조사하였다. 한국형 처방 복잡도 지수의 계산 원칙에 따라 처방 내용을 분석하고 각 항목에 가중치를 부여하여 점수화 한 후 합산하여 처방 복잡도를 산출하였다.²⁰⁾

복약 순응도 조사는 MPR (medication possession ratio)를 활용하여 진행하였고, 이를 계산하기 위해 첫 투약일을 기준으로 365일 동안의 외래 방문 시 투약 내역을 확인하였다. MPR 계산은 365일을 분모로 하고, 해당 기간 동안의 처방 일수 합계를 분자로 하여 백분율로 산출하였다. 복약 순응도가 100%를 초과하는 경우에는 100%로 조정하였다.^21),22) 임상적 정보는 BUN, 혈청 크레아틴(creatinine), CCI (charlson comorbidity index), 요산 수치를 조사하였다.

정규성 검증은 Shapiro-Wilk 검정을 사용하였고, 비정규 분포에서는 중간 값과 사분위수를 확인하였다. 두 군 간의 차이는 Chi-square 검정과 Mann-Whitney U 검정을 통해 통계적으로 분석하였다. 요산 수치를 기준으로 6 mg/dL 이상인 군과 미만인 군 사이의 변수 차이를 검토하였으며, MPR이 80% 이상인 경우를 복약 순응군, 80% 미만인 경우를 복약 불순응군으로 분류하여 두 군 간 차이를 분석하였다.²³⁾ 복약 불순응군에 미치는 요인을 확인하기 위해 다항 로지스틱 회귀 분석을 실시하였다. 관찰 변수간 다중공선성은 VIF로 검증하였고, Hosmer 및 Lemeshow 검정과 단계별 전진법을 적용하여 회기 분석을 수행하였다. 통계 분석은 Python과 SPSS 22.0 프로그램으로 수행하였으며, 모든 통계 검증에서 유의수준(p-value)은 0.05 미만일 때 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다. 본 연구는 인하대학교 병원 생명윤리심의 위원회 승인하에 수행되었다(IRB No: 2024-08-013-000).

2017년 1월 1일부터 12월 31일까지 통풍 진단을 받고 처음 ULT를 받은 환자의 수는 792명이다. 변수는 정규성을 만족하지 못했다. 대상자의 대부분은 남자였으며, 나이의 중간 값은 52세였다. 요산 저하제를 제외한 약물 사용 개수의 중간 값은 5개였으며, 처방 복잡도 지수의 중간 값은 18이었다. 복약순응도의 중간 값은 82.2%였다. ULT는 allopurinol, febuxostat가 중복처방 없이 대부분을 차지하였다(Table 1).

요산 수치를 6 mg/dL을 기준으로 두 군의 변수 차이를 비교했을 때, 요산 수치가 높은 군은 연령(p=0.00), 처방 복잡도 지수(p=0.00), 그리고 MPR(p=0.00)에서 유의미한 차이를 보였다. 연령이 낮고, 처방 복잡도가 높으며, 복약 순응도가 낮은 환자는 요산 수치가 6 mg/dL 이상의 군에 속하였다(Table 2).

MPR 값이 80% 이상을 기준으로 순응군과 비순응군의 차이를 분석한 결과, 연령(p=0.00), 약물 개수(p=0.00), 처방 복잡도 지수(p=0.00), 그리고 CCI(p=0.01), BUN(p=0.04)에서 유의미한 차이가 나타났다. 연령이 낮고, 처방 복잡도가 높으며, CCI가 낮고, BUN이 낮은 환자, UA 수치가 높은 환자는 비순응군으로 나타났다(Table 3).

단계별 전진법에 의한 로지스틱 회귀 분석 결과 모형은 적합했으며, 연령(B=-.01, p<.05), 요산 수치(B=.30, p<.01), 처방 복잡도(B=.02, p<.01), CCI (B=-.61, p<.05)가 복약 불순응의 결정 요인으로 확인되었다. 연령과 CCI가 낮을수록, 요산 수치와 처방 복잡도가 높을수록 복약 불순응의 위험이 증가하는 것으로 나타났다(Table 4).

본 연구에서는 ULT를 복용중인 통풍 환자의 복약 순응도에 영향을 미치는 약물 요인을 분석하였다. 연구 결과는 다음과 같이 요약된다. 첫째, ULT를 투여 받는 성인 환자의 복약 순응도는 54.4%였다. 둘째, 요산 수치가 6 mg/dL 이상으로 조절되지 않는 환자군은 연령이 낮고, 처방 복잡도가 높으며, 복약 순응도가 유의미하게 낮았다. 셋째, 복약 순응도가 낮은 환자군은 낮은 연령, 높은 약물 수와 처방 복잡도, 높은 요산 수치라는 유의미한 특성을 보였다. 넷째, 다변량 로지스틱 분석 결과, 복약 불순응의 주요 요인은 연령, CCI, 처방 복잡도, 요산 수치였다.

통풍 저해제를 투약 받는 환자의 복약 순응도는 54.4%로, 선행 연구보다 다소 높은 결과를 보였으나 기존 약국 처방 정보를 이용하여 수행된 연구의 결과와 유사한 수준이었다.²⁴⁾ ULT의 복약 순응도는 약물 개수를 활용한 측정, 환자의 자기보고식 설문을 활용한 측정, 약물 사용 데이터를 활용한 측정 등으로 다양하게 수행되었다. 메타 분석을 통한 ULT의 복약 순응도는 46%(95% CI: 41–51)로 측정되었다.⁹⁾ 복약 순응도 측정법에 차이로 인해 선행 연구와 명확히 결과를 비교하기 어려우나, 본 연구에서 ULT의 복약 순응도는 54.5%로 확인하였으며, 지속적인 복약 순응도 관리와 약료 중재가 필요함을 확인하였다.

약물 사용 데이터를 통한 복약 순응도 측정은 MPR로 이루어졌으며, 80% 이상을 순응군으로 가정하였다. MPR은 약국 조제 기록을 기반으로 통풍 환자의 복약 순응도를 측정하는 데 널리 활용되어 왔으며, 선행 연구에서는 통풍 질환의 복약 순응도가 28-78%로 연구에 따라 큰 차이를 보였다.²⁵⁾ MPR은 측정 방법의 특성상 복약 순응도가 과대 측정될 가능성이 있으며, 본 연구에서도 이를 방지하기 위해 값을 100%로 제한하였다.²¹⁾ 국내에서 진행된 선행 연구는 환자 교육을 포함한 전향적 코호트 연구로, 본 연구와 차이가 있다. 같은 MPR 방법을 사용했음에도 71.2%라는 높은 순응도가 관찰되었다. 그러나 선행 연구에서는 구체적인 관찰 기간과 보정 방법이 명시되지 않아 과대 측정되었을 가능성이 있으며, 결과 비교 해석에 주의가 필요하다.^18),23)

목표 요산 농도의 도달은 통풍 환자의 예후와 합병증 예방에 주요한 요인으로 알려져 있다. 본 연구에서는 요산 농도가 6 mg/dL 이하로 조절된 적정 요산 농도 환자가 58%로 관찰되었으며, 복약 불순응이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 5년간의 약물 사용을 추적한 선행 연구에 따르면, ULT의 투약은 모든 환자군에서 요산 수치를 낮추는 효과를 보였으며, 합병증 감소에도 기여하였다.²⁶⁾ 요산 농도에 영향을 미치는 요소로는 ULT의 용량, 환자의 인식, 성별, 인종 등이 다양하게 연구되고 있으며, ULT의 지속적인 투약과 복약 순응도 관리가 반드시 필요하는 점을 강조하고 있다.²⁷⁾ 요산 저하제의 복약 순응도를 평가하기 위해서는 요산 수치의 정기적인 모니터링도 권장된다.¹¹⁾ 본 연구 결과에서도 요산 농도의 적정 도달 여부와 복약 순응도 간의 차이가 확인되었으며, 이는 요산 농도의 모니터링이 ULT의 적정 사용평가에 있어 유용할 수 있음을 보여준다. 또한, 본 연구는 높은 요산 농도에서 연령, 복약 순응도 외에 약물 사용 개수와 차별적으로 처방 복잡도에서 유의미한 차이를 확인한 점에서 기존 연구와 차별성을 가진다.

높은 연령과 당뇨, 고혈압 같은 동반 질환은 ULT 약물의 복약 순응의 긍정적인 요인으로 확인되었으며,^9),24),28) 본 연구에서도 연령에 있어 같은 결과를 확인하였다. 높은 연령과 CCI는 ULT의 순응 요인이었다. 반면, CCI와 별개로 환자가 ULT 외에 복용하는 약물의 개수가 많고, 처방 복잡도가 높은 경우는 복약 불순응군에서 많이 발견되었다. 이는 ULT를 복용하는 환자의 약물 투약이 복약 순응에 미치는 영향이 있음을 나타낸다. 특히, 처방 복잡도와 관련하여 약물 제형에는 차이가 없었으나, 복용 횟수나 복약 지시사항에서 두 군 간에 차이가 확인되었다. 이러한 결과는 다변량 분석에서도 유의미한 위험 요인으로 나타났다. 선행 연구에 따르면, 만성 질환에서 복잡한 처방 사용은 복약 불순응의 주요 위험 요인으로 확인되었으며, 투약 횟수와 처방 지시사항은 처방 복잡도를 높이는 주요 요인으로 작용한다.^29),30) 이는 다약제를 복용하는 통풍 환자에게 처방 복잡도 감소를 통한 투약 부담을 줄이는 약료 중재가 필요할 수 있음을 시사한다.

본 연구에서는 복약 순응도에 영향을 미치는 요인 중 약물 요인을 추가적으로 확인하였다. 특히 처방 복잡도가 복약 불순응 뿐만 아니라 요산 수치 6 mg/dL 이상의 고요산혈증과도 관련이 있음을 확인하였다. 환자의 투약 부담을 증가시키는 처방 복잡도는 복약 순응도에 미치는 영향과 관련하여 여러 연구에서 다뤄져 왔다. 처방 복잡도를 낮추는 약료 중재 활동은 다학제적 접근이 필요하며,³¹⁾ 이는 약물 제공자의 부담을 줄이는 것은 물론 부작용으로 인한 입원 및 임상 지표와도 밀접한 연관이 있다.^32)-34) 처방 복잡도가 미치는 임상 결과 변인을 추가적으로 탐색함으로써 약물 요인으로서의 영향을 확증하고, 환자 중심의 약료 제공을 위한 전향적 중재 연구를 통해 약사 서비스 제공의 근거를 마련해야 할 것이다.

본 연구는 다음과 같은 한계를 가진다. 첫째, 본 연구는 단일 기관의 외래 환자를 대상으로 한 후향적 단편 연구로, 일반화에 한계가 있다. 따라서 추후 장기 데이터를 활용한 연속적 결과 분석과 다기관 환자를 대상으로 한 후속 연구가 필요하다. 또한, 다변량 분석을 통한 로지스틱 회귀 분석에서 낮은 설명력이 관찰되어, 추가적인 약물 영향 요인을 탐색하기 위한 연구가 요구된다. ULT 투약의 지속성에서는 약물 투약에 대한 신념이 중요한 요인으로 나타났으며, 이에 대한 교육의 필요성이 강조되고 있다. 질병에 대한 환자의 인식과 약물 사용에 대한 인식은 통풍 약물 사용의 주요 영향 인자로 확인되었으며, 환자 중심의 약물 사용 변인 평가와 영향 분석이 필요하다.^35)-37) 아울러, ULT 사용에서 용량 조정의 영향은 환자의 복약 순응도에 큰 영향을 미치는 것으로 나타나, 이에 대한 후속 연구도 필요하다.³⁸⁾

둘째, 외래 약국 처방 데이터를 이용한 복약 순응도 평가에는 오류 가능성이 존재한다. 이는 처방 입력의 전산상 누락이나 MPR을 이용한 복약 순응도 평가 과정에서 발생할 수 있으며, 관찰기간 중 입원 기간 역시 고려되지 않았다. 다만, 선행연구에서 통풍 환자의 경우 환자 보고 결과가 약국 데이터와 높은 일치성을 보였으며, 약료 평가의 도구로 활용 가능함을 확인하였다.³⁹⁾ 또한, 혈중 요산 수치와 검사의 경우 약국 방문 시 측정 값을 사용하여 결측치와 평가 시점에 의해 해석상 오류 가능성이 있다. 추후, 복약 순응도 평가를 위해 전향적 요산 농도 추적과 복약 순응도의 다면적 평가를 통한 결과의 확증이 필요하다.

본 연구는 외래를 방문한 환자의 약국 처방 데이터 분석을 통해 복약 순응도에 영향을 미치는 약물 요인을 확인하였다. 통풍 환자의 복약 순응도는 54.4%로 낮은 수준이며, 이는 요산 농도, 처방 복잡도, 연령과 유의미한 상관관계를 보였다. 추후 다양한 영향 요인을 탐색하여 통풍 환자의 복약 순응도 평가를 위한 후속 연구가 필요하다. 더불어, 복약 순응도를 높이기 위한 다면적 접근과 약료 중재 연구가 요구된다.⁴⁰⁾

본 연구는 순천대학교의 2024년도 신진연구자지원사업 지원으로 수행되었으므로 이에 감사드립니다.