병원약국에서는 전통적으로 약사의 업무로 여겨진 조제와 복약상담, 약품관리 업무외에도 특정 질환(당뇨병ㆍ고혈압ㆍ심장질환ㆍ암환자ㆍ만성 신부전증 등) 혹은 특정 약물(항응고약물ㆍ항암제ㆍ면역억제제ㆍ인슐린ㆍ천식치료제 등) 대상의 다양한 임상약제서비스 및 다학제적 팀의료 참여로 전문적인 약물요법 관련 서비스를 제공하고 있다. 병원약사의 이러한 활동들은 환자의 안전한 약물치료, 치료성과 향상, 경제성 기여로 이어지고 있음이 여러 선행연구들을 통해 보고된 바 있다.^1)-8)

그러나 병원약사의 전문적인 약료서비스들은 상당수 건강보험수가로 보상받지 못하고 있어 상대적으로 약사 수가 적은 의료기관에서는 수행하기에 어려움이 많다. 특정 질환과 특정 약물에 대한 특수복약상담의 경우, 일반적인 복약상담보다 더 높은 수준의 전문성과 많은 시간이 소요되지만, 일부 단체교육에 대한 수가가 존재한다. 또한 기존의 조제업무 관련 수가에서도 외래환자 원외처방의 관리, 주사약 조제, 퇴원환자 복약상담에 대해서는 수가가 없으며, 약품식별 및정보제공, 약물이상반응 모니터링과 같이 조제 및 투약에 밀접하게 연관되는 행위 역시 보상되지 않고 있다. 수가의 부재뿐만 아니라 수가행위 간 불균형, 유사한 업무임에도 지역약국 수가와의 불균형 또한 문제점으로 지적되어 왔다.^9),10)

우리나라는 업무량 상대가치, 진료비용 상대가치, 위험도 상대가치로 구성된 자원기준 상대가치점수에 의해 수가를 산정하므로,¹⁰⁾ 향후 약제서비스에 대한 적정수가 신설 및 기존 수가의 재산정을 위해서는 수행하는 행위에 대한 업무내용 정의 및 약사업무량 측정이 필요하다. 그러나 현재 우리나라의 병원약국에서 약사에 의해 수행되는 다양한 약제서비스에 대해 세부적으로 업무를 정의하고 수행비율을 제시한 연구는 충분하지 않다.^11)-15) 따라서 본 연구에서는 현재 병원약사에 의해 수행되는 약제서비스의 세부 행위를 정의하고, 약사의 전체 업무시간 중에서 각 업무가 차지하는 비율을 조사하고자 한다.

1.설문대상 및 연구대상 업무행위 결정

1)설문대상자

조사일시 기준 주간의 통상적인 약사업무(조제업무를 포함한 약제서비스)를 수행하는 서울대학교병원 소속 약사 138명 중, 보직자 및 통상근무자가 아닌 약사(야간ㆍ주말근무 전담약사 등)를 제외한 정규직ㆍ촉탁직ㆍ단시간근무약사 117명을 대상으로 하였다.

2) 조사대상 업무행위 결정

조사대상 업무의 범위를 결정하기 위해 약제부서에서 수행되는 업무를 전반적으로 이해하고 있는 보직자(파트장, 과장)를 대상으로 Focus group interview (FGI)를 진행하였다. 한국병원약사회에서 2018년도에 작성하여 배포한 직무기술서의 Duty, Task, Task element를 기반으로 하되, 가능한 상세하게 업무행위를 추가적으로 정의하였다. 이 과정에서 가급적 부서 내 모든 파트에서 명칭의 일관성을 갖도록 Duty, Task까지는 통일하도록 하고, Task element의 경우 파트의 특성에 따라 적합하게 수정하거나 새로운 Task element를 추가하였다. 최종적으로 조사대상 업무로 38개 Duty, 124개 Task, 489개 Task element를 작성하였다(Supplementary Table 1).

2.연구설계

1)설문지 작성 및 조사방식 결정

과거에 비해 병원약제 업무가 매우 다양하고 복잡해짐에 따라 외부조사원 또는 약사 스스로 업무량을 실측하는 방식은 현실적이지 못하다는 의견에 따라 상기에서 결정된 대상 업무행위에 대하여 구조화된 설문지를 작성하고, 응답자 자기기입식 설문조사를 실시하였다.

설문지 작성시 약제부서 내 파트의 특성에 따라 통상업무가 일간 단위로 이루어지기도 하고(예: 조제 파트의 경우), 보다 긴 주기 혹은 불규칙적인 주기로 업무가 이루어지기도 하므로(예: 의약정보파트) 이를 감안하여 응답자가 답변할 수 있도록 1일 단위 혹은 1개월 단위로 업무량 조사가 가능하도록 설계하였다. 1일 단위 조사는 480분 기준, 1개월 단위 조사는 174시간(월평균 1개월 근로일수×1일 근무시간)을 기준으로 응답할 수 있도록 하였다.

– 1일 단위 조사

입원조제/임상약료, 외래조제, 주사조제, 암진료조제, 소아조제, 약품관리, 임상시험센터약국

- 1개월 단위 조사

의약정보/약무교육, 약물안전센터, 항생제관리,방사성의약품(핵의학과), 정보개발

설문의 주요내용으로는 조사대상 업무·행위로 결정한 Task element에 대해 지난 한 달간 수행한 업무내용과 업무량을 기준으로 일과 중 수행여부, Task 단위의 수행시간을 포함하였다. 예를 들어 1일 단위 조사 파트의 경우, 다음과 같이 질문을 하게 된다(Fig. 1).

Figure 1. Example of survey format (Daily basis)

– 매일 발생하는 업무에 대해

  • 매일 발생 여부 : Task element를 기준으로응답

  • 일간 업무량 시간 조사 : Task를 기준으로 응답

– 매일 발생하지 않는 업무에 대해(예. 월말재고, 비품관리 등)

  • 발생주기, 1회당 소요시간, 시간외 발생 여부 : Task element를 기준으로 응답

설문지 초안 작성 후 FGI 구성원과 실무담당 약사가 검토한 의견을 반영하였고, 예비조사를 실시하여최종적으로 설문양식을 확정하였다. 조사대상자에게2019년 5월 14일 E-mail을 통해 설문조사 양식 파일을 배포하였고, 8월 30일까지 조사를 완료하였다.

본 연구는 기관 연구윤리심의위원회 심의에서 ‘인간대상연구의 범위에 포함되지 않음’으로 결정되었다(No. 2019-002).

3. 조사결과 분석

각 응답 항목별 기술통계분석을 실시하였으며, 각 Duty에 대하여 부서전체 및 세부 파트별 업무수행 시간 비율을 산출하였다. Duty별 수행시간 비율은 다음과 같은 계산식으로 계산하였다.

$$Duty별수행시간비율=\frac{해당Duty의소요시간}{{\displaystyle \sum Duty들의소요시간}}$$

조사시 일단위 기준(480분) 설문과 월단위(174시간) 설문으로 구분하여 응답되었기에 하나의 기준(480분/일)으로 환산하여 분석하였다.

본 연구가 진행된 의료기관은 허가병상수 1,786 병상 규모의 상급종합병원이며 약제부서에서 수행한 연간 조제량은 2019년 기준 일반조제 약 350만매, 무균조제 약 33만 7천건이었다. 임상약료 및 의약품관리 업무로는 TPN 자문(약 6,100건), TDM 자문(약 3,800건), 장기이식환자 상담(약 3,100건), 흡입기 복약상담(약 1,100건), ACS 상담(약 2만건), 다약제 노인환자 상담(약 5백건), 그 외 중환자실 병동 팀의료활동(성인, 소아), 순환기내과 팀의료활동, 신경과 팀의료활동, 신장내과 복약상담, 응급실 퇴원환자 복약상담, Oncology/hematology 팀활동, 의약정보 제공, 약사위원회 활동 등을 수행하고 있다.

전체 응답자는 110명으로 조사대상자 117명 중 94.0%가 응답하였고, 평균 연령은 32.0±5.3세, 여성비율이 95.4%, 근무 경력은 4.1±4.4년, 현 업무에 대한 경력은 2.3±2.5년이었다. 파트별 혹은 업무 구분에 따른 응답자 특성은 Table 1과 같다. 수행하는 Task (Duty)의 갯수는 암진료조제파트 162 (49)개, 소아조제파트 160(44)개, 입원조제파트 143 (35)개, 임상시험센터약국 124(40)개, 외래조제파트 111(33)개 순으로 많았다.

Table 1 . Baseline characteristic of study population by section.

Section (Part)	Pharmacy	Adult inpatients dispensing section / Pharmaceutical care section	Adult outpatients dispensing section	Pediatric dispensing section	IV admixture section	Oncology dispensing section	Hospital compounding room	Drug inventory section	Drug information section	Administration and education section	Clinical trial center pharmacy	Drug safety monitoring center	Antibiotic stewardship team	Nuclear medicine	Medical information management team
Respondents (n)	110	23	17	15	11	20	1	2	5	1	11	1	1	1	1
Age±SD, yr	32.0±5.3	31.3±3.8	29.2±3.4	30.9±3.9	35.7±9.0	30.6±3.6	32	51.5±2.1	30.2±4.4	31	31.2±3.4	33	34	35	39
Working Period ±SD, yr	4.1±4.4	3.3±4.3	3±3.5	3.9±4.9	4.5±5.1	3.4±3.1	6.4	15.5±2.1	3.6±4.2	8.6	4.3±4	11.3	6.1	2	15.3
Working Period of current part(SD), yr	2.3±2.5	2.2±2.7	2.5±3.2	2.2±2.2	2.2±2.5	2.5±2.2	3.25	4.3±3.8	1.8±1.6	0.42	2.8±2.3	1	2.2	2	2
# of tasks regularly performed	-	35	33	44	26	49	19	11	16	10	40	15	9	2	2
# of task element regularly performed	-	143	111	160	71	162	28	19	39	16	124	41	10	3	3
Time for regular work (min/day)	-	480	480	480	480	480	480	480	480	480	480	480	480	480	480
Time for non-regular work* (min/day)	-	24.2	26.5	58.2	72.8	37.7	248.7	60.9	0.6	0.3	38.2	0.7	1.6	0.0	0.2

서울대학교병원 약제 업무를 전체 응답자(110명) 대상으로 하여 조사한 결과는 Table 2와 같다. Duty를 영역별로 구분하여 보면 조제관련 업무가 63.3 %로 가장 비중이 높았으며, 다음으로는 임상약제/복약상담 16.7%, 약무정보/행정 업무 7.0%, 교육 및 연구 4.5%, 간접활동 4%, 임상시험 관련업무 1.5% 순이었다. 기타 약물외 관리업무, 질향상 업무, 전산관리, 약물부작용 모니터링, 관련위원회 활동은 각 1% 미만으로 조사되었다(Fig. 2).

Table 2 . The fraction of the time that each duty is performed during working hours (Dept. of Pharmacy).

Domain	Duty	Proportion
Work related to dispensing	Receiving and printing a prescription	1.5%
	Prescription review	10.2%
	Preparation for dispensing	4.8%
	Dispensing	21.2%
	Re-checking all dispensing for accuracy and completeness	9.1%
	Management after dispensing	2.2%
	Medication management	7.2%
	Narcotics management	3.5%
	High-alert medication management	0.2%
	F/U of outpatient prescription	0.2%
	Preparation for manufacturing	0.1%
	Manufacturing	1.2%
	Management after production	0.1%
	Quality control of hospital compounding	(<0.1%)
	Storage & Distribution	1.0%
	Discarding	0.4%
	Analysis of antibiotics management	0.2%
	Product authorization & F/U of radiopharmaceuticals	0.1%
Clinical pharmacy services/Medication Counseling	Administering & Medication counseling	5.1%
	Clinical pharmacy service	11.6%
Drug Information/Administration	Pharmacy & Therapeutic Committee	1.4%
	Drug information	2.9%
	Administrative work	2.7%
Education & Research	Education & Research	4.5%
Works related to clinical trial	Initiation meeting	(<0.1%)
	Study procedure setting	0.9%
	Monitoring, audit, & inspection	0.5%
Facilities/ Environmental management	Supplies management	0.1%
	Facility management	0.4%
	Infection control	0.4%
Quality improvement	Quality assurance activity	0.9%
HIS management	HIS management	(<0.1%)
	Analysis of request for HIS; program testing	0.8%
	HIS emergency control activity	(<0.1%)
ADR monitoring	ADR monitoring	0.4%
Committee participation	Committee participation	0.1%
Indirect working activity	Indirect working activity	4.0%

Figure 2. Proportion of time for each task during the total working time (Dept. Pharmacy)

업무구분(혹은 파트)별 조사결과는 Fig. 3-4에 제시하였다. 먼저 주사조제를 포함한 조제파트(입원조제, 외래조제, 소아조제, 주사조제, 암진료조제)의 업무구성을 살펴보면, 조제관련 업무는 59.4~77.9%, 임상약제/복약상담 업무는 12.3~26.5%, 교육 및 연구는 2.6~5.8% 수준이었다. 이중, 암진료조제파트를 제외하면 각 59.4~71.2%, 21~26.5%, 3.5~5.8% 수준으로 파트별 변동은 작아졌다. 업무의 비중이 유사하더라도 세부 duty의 구성은 파트별로 상이하였는데, 조제 duty의 비중은 입원조제와 소아조제파트의 경우 14.5~19.0%인 반면 외래조제 및 주사조제파트의 경우 31.4~34.9 %였다. 마약 및 의약품관리 duty는 입원조제, 외래조제, 소아조제파트에서 12.7~14.3%인 반면 주사조제 및 암진료조제파트에서는 2.0~5.9%로 상대적으로 낮았다. 의약정보/약무교육파트의 경우 약무정보 및 행정업무 79.1%, 교육 및 연구 14.2%의 업무량을 나타내었다. 임상시험센터약국은 조제관련업무 72.7%, 임상시험관련업무 15.0%으로 조사되었다.

Figure 3. Proportion of time for each task during the total working time by part

Figure 4. Proportion of time for each task during the total working time by part (cont’d)

한편 1-2인의 약사가 담당하는 소규모 파트 역시 파트의 업무특성에 따른 차이를 보여주었는데, 약품관리파트는 의약품 및 마약관리 Duty가 81.5%; 약물안전센터는 약물부작용 모니터링 Duty 40.2%; 의약정보 Duty 23.5%; 항생제관리팀은 질향상 Duty (수술예방적 항생제 관리 Task를 포함) 55.1%, 항생제 관리 현황분석 Duty 27.6%; 방사성의약품(핵의학과) 약사업무는 생산 Duty 37.9%, 방사성의약품 품목허가 및 사후관리 Duty 9.2%, 행정 Duty 24.7%; 정보개발 담당은 HIS (Hospital information system) 요구사항 분석 및 프로그램 테스트 Duty 93.6%; 제제실은 생산, 생산 전·후 관리 Duty가 79.8%의 비중을 차지하는 것으로 응답하였다(Table 3).

Table 3 . The fraction of the time that each duty is performed during working hours in small parts with 1-2 pharmacists.

Team/Section/Part	Duty	Proportion
Drug Inventory section	Medication management	72.3%
	Narcotics management	9.2%
	Facility management	0.5%
	Infection control	0.1%
	Education & Research	6.7%
	Administration	6.8%
	Indirect working activity	4.4%
Drug safety monitoring center	ADR monitoring	40.2%
	Administering & Medication counseling	1.4%
	Drug information	23.5%
	Quality improvement activity	0.1%
	Education & Research	27.6%
	Administration	0.9%
	Indirect working activity	6.3%
Antibiotic stewardship team	Quality improvement activity	55.1%
	Analysis of antibiotics management	27.6%
	HIS management	5.7%
	Committee participation	1.2%
	Administration	2.4%
	Indirect working activity	8.1%
Nuclear medicine	Manufacturing	37.9%
	Product authorization & F/U of radiopharmaceuticals	9.2%
	Committee participation	1.1%
	Infection Control	0.6%
	Supplies management	1.1%
	Education & Research	9.8%
	Administration	24.7%
	Indirect working activity	15.5%
Medical information management team	Analysis of request for HIS; program testing	93.6%
	Administration	5.8%
	Indirect working activity	0.6%
Hospital compounding room	Manufacturing	65.9%
	Preparation for manufacturing	9.8%
	Management after manufacturing	4.1%
	Management after dispensing	1.4%
	Storage & Distribution	1.5%
	Medication management	1.9%
	Facility management	1.4%
	Infection control	0.8%
	Supplies management	0.3%
	Quality control of hospital compounding	1.4%
	Discarding	1.4%
	Education & Research	4.2%
	Administration	3.9%
	Indirect working activity	2.1%

ADR, adverse drug reaction; F/U, follow-up; HIS, hospital information system.

본 연구는 약 1,800병상 규모의 상급종합병원 1개소 약제부서의 통상 근무약사 전원을 대상으로 조사한 연구로 약제부서에서 수행되는 업무의 범위, 전체업무시간 중 각 업무를 수행하는 시간비율(업무량)을 확인하였다. 정의한 약제서비스에 대해 수행여부 업무량 측정 결과 조제중심 업무는 전체업무량의 63.3 % 비중(의약품관리영역을 제외하면, 약 53%)을 차지하고 있으며, 임상약제서비스 및 복약상담이 16.7 %, 약무정보/행정 업무 7%, 교육 및 연구 4.5% 순으로 측정되었다. 조사된 결과는 해당 파트장의 정성적 검토를 통해 실제 업무현황을 반영하여 타당하게 조사된 것으로 확인하였다. 같은 조사방식으로 약 1,300병상 규모의 병원 약제부서에서 조사한 결과와 비교하였을 때 두 병원간 업무분장이 다르기 때문에 파트별 수행업무 내용 및 시간비율은 차이가 있었으나, 약제부서 전체의 업무수행 시간비율은 거의 유사하게 응답된 것을 확인할 수 있었다.¹⁶⁾

또한 최근 상대가치 수가개편을 위해 한국보건사회연구원에서 수행한 연구에서 제시된 병원약국 50개 대상 업무별 활동시간 비율과 비교하였을 때,(복약지도를 제외한) 조제업무+의약품·마약류 관리+조제실제제 생산 및 관리업무가 63.3%, 복약지도+임상지원+팀의료가 15.6%로 본 연구결과와 매우 유사하였다. 한편, 교육 및 연구 3.1%, 의약정보 4.1%, 의약품 임상시험 4.8%으로 보고한 결과는 각각 4.5%, 2.9%, 1.4%로 조사된 본 연구의 결과와는 다소간의 차이가 있었다(Table 2, Fig. 2).¹²⁾ 이는 두 연구간 조사대상 행위에 대한 정의가 서로간에 차이가 있었음에 기인한 것으로 보인다. 다소 오래전에 수행된 연구에 의하면, 3차 의료기관에서의 약사업무비중은 조제(79.3%), 임상(5.2%), 제제(2.0%),약무(12.6%), 교육(0.7%), 기타(0.3%) 순으로 보고되었다.¹⁵⁾ 연구간의 조사항목 및 구성이 동일하지는 않지만, 조제의 비중은 다소 감소하고 임상약제서비스 및 복약상담, 교육 및 연구의 비중은 증가한 것으로 보인다. 이러한 경향은 외국에서도 유사하게 나타난 바 있는데, 약사의 업무 변화를 조사한 네덜란드의 연구에 의하면 지역약국의 사례이긴 하나 조제와 분배의 전통적 약사의 업무가 임상약료서비스(임상적 약물치료 검토, 퇴원환자 상담, 흡입기 사용평가 서비스 등)로 변화하고 있으며, 약품물류관리와 조제업무가 차지하는 비율은 19~23%를 차지하는 것으로 보고하였다.¹⁷⁾ 한편, 2016년 약제부 실태조사에서 1,000병상 이상의 상급종합병원에서 의약품관리 업무의 비중이 2.4%이었던 것에 반해, 2019년에 수행된 본 연구에서 10.7%, 같은 해에 수행된 보건사회연구원의 연구에서도 8.5%로서 과거에 비해 높아진 것으로 나타났다.^10),12) 이는 마약류통합관리시스템 시행 이후 증가된 마약관리 업무에 소요되는 시간 증가 및 2주기, 3주기 인증평가를 거치면서 약품관리에 소요되는 시간의 증가가 반영된 것으로 판단된다.

영국과 호주에서 병원약국의 업무량을 분석한 최근 연구에 의하면 medication review 33.8%:27. 5%(영국:호주), history taking 28.9%:13.3%, medication discussion 6.3%:15.5%이고, 조제관련 업무에 해당하는 Supply medications는 5.7%:3.1%으로 나타났다.¹⁸⁾ 미국에서 수행된 또다른 연구에 의하면 Prescription preparation+EMR operation의 업무비중이 54.6%, 환자 복약상담과 의료진 대상 자문을 포함하는 Patient interaction+Clinician interaction의 업무비중이 40.2%로 나타나 조제관련 업무에 해당하는 비율이 우리나라에 비하면 많이 낮았다.¹⁹⁾ 그러나 이들 국가는 약사보조인력에 의한 조제가 허용되는 국가임을 감안한 해석이 필요하다.

본 연구에는 몇 가지 한계점이 있다. 먼저, 최근 한 달의 업무량을 회고하여 자기기입식으로 응답하도록 설계된 설문지의 특성상 회상 바이어스(recall bias)의 개입을 완전히 배제할 수는 없다. 다음으로 본 연구의 결과는 다양한 임상약제업무를 운영 중인 상급종합병원 1개 기관을 조사한 것으로, 전체 병원약국 업무량으로 일반화하여 해석할 수는 없다. 그러나 상기에서 언급한 바와 같이 동일한 도구를 이용하여 다른 기관에서 조사한 결과 및 50개 병원을 대상으로 수행된 연구결과와 유사한 경향을 나타내고 있음을 볼 수 있었다. 마지막으로 본 연구는 약사에 의해 수행되는 주간의 통상적인 약사업무의 현황을 조사하기 위한 목적으로 진행되었기 때문에 약사가 아닌 약제보조인력과 약사 중에서도 조직관리, 부서 간(혹은 대외) 활동의 비중이 높은 보직자, 그리고 조제업무 이외 약료서비스가 제공되지 않는 시간대에 근무하는 – 즉 주로 조제관련 업무를 수행하는 야간·주말근무 전담약사는 조사대상에서 제외하였다. 보직자를 포함한다면 행정관련 업무의 비중이 높아질 수 있고, 약제보조인력이나 야간ㆍ주말근무 전담약사를 포함한다면 조제관련 업무의 비중이 높아질 가능성이 높을 것이다. 정리하자면 본 연구결과는 약제부서 차원에서의 업무량이 아니라, 다양한 조제 및 임상약료가 제공되는 통상의 환경하에서 약사에 의해 수행되는 업무량을 분석한 결과이므로 이를 감안한 해석이 필요하다.

과거에 비해 조제업무의 비중은 줄고 임상약제/복약상담, 교육 및 연구와 같은 업무영역의 비중이 늘어난 것으로 보이는데,^{3),4),12),13),15),20)-23)} 이는 의약분업 시행, 조제자동화 기기 도입 등으로 인한 조제업무 변화, 전문약사 양성 등 전문성을 기반으로 다양한 임상약료서비스 제공·팀의료 참여 증대에 기인한 것으로 생각된다. 그럼에도 불구하고 여전히 조제업무의 비중은 높은 편이다. 향후 본 연구에서와 같은 조사양식을 활용하여 표본 병원을 정하여 주기적으로 업무량을 조사하면 시간의 경과에 따른 약제서비스 수행현황의 변화를 추적할 수 있어 병원약사의 직능 발전을 위한 임상약료서비스 수행 확대 등의 목표를 설정하거나 그 도달수준을 파악하는데 도움이 될 것으로 사료된다. 아울러 본 연구를 통해 의료기관 약제부서에서 수행하는 세부업무에 대해 정의하고 업무량을 조사한 것은 향후 수가 생성시 필요한 서비스행위를 규정하는데 기초자료로 유용하게 활용될 수 있다는 점에서 큰 의의가 있다.

본 연구는 (재)병원약학교육연구원의 2019년 제 21회 병원약학 연구논문 지원으로 수행되었습니다. (재)병원약학교육연구원에 감사의 말씀을 드립니다.