2000년대 이후 세계보건기구(World Health Organization, WHO), 미국의학연구소(Institute of Medicine, IOM), 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)는 환자중심성을 의료의 질의 핵심 요소로 규정하였다.¹⁾ 질병 중심 의료에서 환자중심 의료로 패러다임이 변화되면서 약사직능의 역할도 과거 의약품의 정확한 조제와 공급에서 ‘환자의 약물사용과 관련된 문제를 예방·해결하여 치료효과 개선과 약물유해반응 감소, 삶의 질 향상을 위한 약료 제공’으로 확대되었다.²⁾ 의료기관에서 약사들은 환자 중심의 의료서비스를 위한 다학제간 팀의료에 적극적으로 참여하고 있으며, 임상약동학 자문(therapeutic drug monitoring, TDM), 영양지원팀(nutrition support team, NST) 활동 등을 통한고영양수액 조제 및 자문, 감염 및 항생제 사용관리,약물 이상반응 모니터링, 특수질환 및 약물을 대상으로 하는 개별, 집단 복약상담, 약품식별 및 정보제공, 원외처방전 관리 등 다양한 임상약제서비스를 제공하고 있다.³⁾ 이러한 약제서비스가 환자의 올바른약물복용과 치료성과를 향상시키는데 기여하고 있고의료진의 호응도 높지만, 아직까지 우리나라에서 병원약사의 수가는 ‘조제/복약지도료’, ‘의약품 관리료’, ‘마약류 관리료’ 등과 같이 전통적인 약사역할에국한되어 있으며, 임상약제서비스에 대해서는 일부를 제외하고는 수가가 산정되지 않은 채로 수행되고 있다.^4),5)

한편 우리나라와 동일하게 사회보험(National Health Insurance, NHI) 방식으로 공적 보건의료서비스체계를 갖는 일본의 경우, 조제 행위가 다양화되어 있어 내복용, 점적제, 둔복약, 침전약, 탕약, 주사약, 외용약 등 의약품의 제형에 따라 다른 수가체계 및 가산료를 산정한다. 또 다른 특성으로는 약사의 전문적인 지식을 기반으로 하는 약료서비스 행위에 대해 다양한 유형으로 수가를 산정하고 있다는 점이다. 일본은 우리나라와 지리적으로 인접한 동아시아 국가로서 인구구조와 경제수준이 유사하고, 우리의 의료보험제도가 일본의 의료보험제도를 참고하여 만들어졌기 때문에 보험수가체계도 매우 유사하다.⁶⁾ 그동안 일본의 약사수가에 대해 소개한 연구는 일부 있지만, 우리나라의 수가금액과 직접 비교한 연구는 드물다.^4),7) 따라서 일본의 의료보험에 의해 지불보상 되는 약사행위의 종류와 수가를 우리나라와 비교해보는 것은 의미가 있다. 본 연구에서는 우리나라와 일본의 의료기관 약사서비스의 수가항목을 비교하여 그 차이를 살펴보고자 한다.

1. 자료원 및 환율

병원약사와 관련된 행위별 상대가치 점수를 검색하기 위해 우리나라의 수가자료원으로는 건강보험심사평가원의 ‘요양급여비용’ 및 ‘의치과한방 수가파일(20.3.1 기준)’을 검색하였다. 일본 수가에 대한 자료원으로는 후생노동성의 진료보수점수표(令和２年度 診療報酬点数)와 함께 각 수가에 대한 시설기준 정보를 확인할 수 있는 다양한 수가검색 웹사이트를 활용하였다(2020년 기준).^4),8)-12)

2020년의 우리나라 환산지수는 ₩76.2/점이고 일본은 ￥10/점이다. 우리나라의 보험수가와 일본의 수가를 비교하기 위해 2019년 연평균환율을 적용하였다(1,069.75원/￥100).¹³⁾ 환율은 하루 중에도 변화하고 경기 상황, 국내외 정세에 따라 단기간에도 크게 변동가능하며, 이러한 환율의 변동이 보험수가를 한화가치로 환산할 때에 미치는 영향이 상당하다. 따라서 보다 넓은 기간의 연평균환율을 적용하여 단기간의 이슈에 의한 영향을 피하고자 하였다. 아울러 우리나라와 일본 간의 경제수준에 차이가 있기 때문에(2019년 기준 1인당 국내총생산 한국 약 \$31,762 vs. 일본 \$40,247) 단순 명목환율 보다는 구매력평가지수(Purchasing Power Parities, PPP)를 보정한 환율인 PPP 환율을 적용하여 다음의 식으로 계산하였다(우리나라 ₩860/\$US; 일본 ￥101/$US).^14)-16) 예를 들어 ￥100에 해당하는 수가를 명목환율로 환산하였을 때에는 1,070원이지만, PPP환율로 환산하면 851원이 된다. 이는 우리나라에서 851원으로 구입할 수 있는 물품을 일본에서는 1,070원을 지불해야 함을 의미하는 것이다.

원/엔 구매력평가 환율 적용 환산금액 = 일본수가 × (한국 PPP/일본 PPP)

2.조사내용

1)우리나라의 병원약사 관련 수가

병원약사에 의해 수행되는 조제업무 및 임상약제업무 관련 수가의 항목, 상대가치 점수, 요양급여비용(수가)을 조사하였다. 우리나라 수가는 의료기관 종별 유형에 따라 상대가치 점수가 다르거나 종별가산율을 달리 적용하기 때문에 동일한 항목에 대해 의료기관 종별로 다수의 수가금액이 존재하므로 일관된 비교를 위해 상급종합병원을 기준으로 조사하였다.

2) 일본의 병원약사 관련 수가

병원약사에 의해 수행되는 조제업무 및 임상약제업무 관련 수가의 항목, 점수와 함께 해당 수가를 인정받기 위해 요구되는 시설기준을 조사하였다. 수가의 점수 발췌 시, 우리나라와는 다르게 의료기관 유형에 따른 종별가산이 고정비율로 명료히 제시되지 않기 때문에 수가표에 제시된 점수를 그대로 적용하였다. 약사의 필수참여 요구 수준(약사직능 고유업무로서의 수가, 약사직능 단독으로 한정되는 입원료 가산, 약사직능이 필수로 포함되는 팀가산 혹은 팀수가, 약사직능을 선택적으로 포함할 수 있는 팀가산 혹은 팀수가)에 따라 분류하였다.

3) 우리나라 vs 일본의 사례별 수가 비교

병원약국에서 수행하는 조제행위를 경구(일반 및 마약류)·외용·주사조제 등 다음과 같이 5개의 사례에 대해 우리나라와 일본에서의 입원·외래·퇴원 환경으로 구분하여 조제료를 산출하였다. 일본에서는 입원환자에게 조제 시 조제료와 함께 ‘약제관리지도료’를 주1회 산정(월 4회)할 수 있다. Case 1은 1일분에 대한 조제료를 살펴보는 것이므로, ‘약제관리지도료’는 380점의 1/7인 54.3점으로 적용하여 계산하였다.

그리고 조제행위 이외 특수 복약지도 등 임상약제 업무에 대해서도 양국에서 상대가치 점수가 존재하는 행위인 임상약동학 자문, 집중영양치료, 암환자 교육상담의 수가를 산출하여 비교하였다.

Case 1: 일반경구약 1일분

Case 2: 마약류 의약품 경구약 1일분

Case 3: 외용제 1제

Case 4: 주사용 항암제(FOLFOX, CMF 등 3제의 항암제로 구성된 regimen) 3건 Case 5: 고영양수액 1일분

1. 우리나라의 병원약사 수가 현황

2020년 기준 우리나라의 병원약사 관련 수가항목은 Table 1과 같다. ‘조제·복약지도료’는 환자 1인의 1일분 조제이더라도 입원환자의 경우 1,790원(18.17점×76.2×1.3 계산 후 10원 미만 절삭)이고 외래환자의 경우 640원(6.5점)으로 입원환자 수가의 약 1/3수준에 해당한다. 퇴원환자의 경우 복약지도료에 해당하는 수가는 없으며 1일분 조제료가 270원(2.75점)으로 입원환자 수가의 15% 수준이었다. 외래환자와 퇴원환자의 조제·복약지도료(혹은 조제료)는 처방일수에 따라 25개 구간으로 구분되며 각 640~9,350원(6.5~94.43점), 270~4,060원(2.75 ~41점)의 금액(점수) 범위를 보였다.

Table 1 . Health insurance fees for pharmacists’activities of a tertiary hospital in Korea (2020).

항목	수가코드	점수	수가(원)
조제업무 관련
외래환자 조제·복약지도료(25개 구간)	J5010 ~ J5191	6.5 ~ 94.43	640 ~ 9,350
퇴원환자 조제료(25개 구간)	J1010 ~ J1191	2.75 ~ 41	270 ~ 4,060
입원환자 조제·복약지도료(1일분)	J2000	18.17	1,790
의약품관리료-외래환자(방문당)	AL100	0.51	40
의약품관리료-입원환자(17개 구간)	AL551 ~ AL586	26.69 ~ 327.18	2,030 ~ 24,930
마약류관리료-외래환자(방문당)	AL020	1.98	190
마약류관리료-입원환자(1일분)	AL010	2.91	280
주사제 무균조제료-주사용 항암제(1건)	J0041	62.54	6,190
주사제 무균조제료-고영양수액제(1건)	J0042	78.18	7,740
주사제 무균조제료-일반수액제(1건)	J0043	33	3,260
임상약제업무 관련
집중영양치료료1(1건)	AI600	535.87	40,830
암환자 교육·상담료2(1건)	AZ100	576.3	43,910
약물동력학적 해석 및 보고(1건)	D5290	303.78	30,0900

1) 집중영양치료팀구성: 다음의 인력을 각 1인 이상씩 포함하여 4인 이상으로 구성하여야 함..

(1) 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 상근하는 전문의.

(2) 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 상근하는 간호사.

(3) 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 상근하는 약사.

(4) 상근하는 임상영양사.

2) 교육팀: 의사, 간호사, 영양사, 약사 등 관련 분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성.

‘무균주사조제료’는 2015년 9월부터 1건당 산정되고 있으며(이전에는 1일당) 항암제, 고영양수액제, 일반수액제가 각 6,190원(62.54점), 7,740원(78.18점), 3,260원(33점)으로 상환되고 있었다. 2019년에 신설된 ‘마약류 관리료’는 입원환자의 경우 280원/일(2.91점), 외래환자의 경우 190원/방문(1.98점)으로 조사되었다.

임상약제업무 관련 수가로서 ‘집중영양치료료’는 의사, 간호사, 약사, 영양사 각 1인 이상씩을 포함하는 집중영양치료팀을 구성하여야 하며 1건당 40,830원(535.87점)의 수가가 책정되어 있었다. ‘암환자 교육·상담료’는 1건당 43,910원(576.3점)의 수가가인정되는데, 교육팀은 의사, 간호사, 약사 등 관련분야 상근 전문인력으로 구성하도록 하고 있으며 반드시약사직능을 포함하도록 규정하고 있지는 않았다. ‘약물동력학적 해석 및 보고’는 1건당 3,260원(33점)으로 수행인력에 대한 기준을 특정하고 있지 않다.

2.일본의 병원약사 수가 현황

1)조제료 및 약사직능 고유업무에 대한 수가

일본에서 병원약사의 고유업무로서 약사직능에게 특정된 수가항목을 정리하면 Table 2와 같다. 먼저 ‘조제료’, ‘조제기술기본료’, ‘무균제제처리료’ 등의 전통적인 약사업무에 대한 항목이 있다. 외래환자의 원내 조제의 경우, 우리나라와는 다르게 처방일수에 상관없이 1회당 수가가 인정되고 있었다. 항암제 투여 환자는 1일당 15,327원 상환되며(폐쇄식 접속기구를 이용한 무균조제의 경우), 상근 약사의 수, 무균조제실의 면적 및 시설에 대한 명시적 규정이 있었다(Table 2).

Table 2 . Health insurance fees for pharmacists’activities in Japan (2020) I.

수가(혹은 가산) 항목	코드	점수/산정단위	환산금액(원)	주/통지/시설기준 등(약사와 관련된내용에 한함)
조제료	F000			마약, 향정신약, 각성제 원료 또는 독약을 조제한 경우에는, 입원환자 이외의 처방에는 처방당 1점을, 입원환자 처방에는 1일당 1점을 각각 가산한다.
조제료-입원 중인 환자 외(1회)
- 내복약, 침전약 및 돈복약		11	937
- 외용약		8	681
조제료-입원 중인 환자(1일)		7	596
조제기술기본료	F500			[주] ① 약사가 상시 근무하는 의료기관에서 투약을 할 경우(처방전을 교부한 경우 제외)에 산정 ② 동일 환자에 대해 한달 내 조제기술기본료를 산정해야 할 투약을 2회 이상 실시한 경우, 조제기술 기본료는 월 1회에 한하여 산정. ③ 1에서 원내제제를 조제할 경우 원내제제가산으로 10점의 소정점수를 가산. ④ 약제관리지도료(B008) 또는 재택환자방문 약제관리지도료(C008)를 산정하는 환자에 대해서는 산정하지 않음
- 입원환자		42/월1회	3,576
- 입원환자 외		14/월1회	1,192
무균제제처리료	G020			[시설기준] ① 2명 이상의 상근 약사 ② 무균제재를 조제하기 위한 전용 공간(내부 측정 5m2)을 가지고 있음. ③ 무균제재 조제를 위한 무균실, 클린벤치 또는 안전캐비넷을 비치.
- 무균제제처리료1(항암요법 투여 환자)		45~180/1일	3,832~15,327
- 무균제제처리료2(그 외)		40/1일	3,406
재택환자방문약제관리지도료	C008			[주] ① 통원이 어려운 재택요양 환자에게 진료에 따라 계획적인 의학관리를 지속적으로 실시하는 한편, 약사가 방문하여 약제관리지도를 실시한 경우에 단일 건물 진료 환자(해당 환자가 거주하는 건물에 거주하는 자 중 당해 보험 의료기관의 약사가 방문하여 약학적 관리지도를 실시하는 것)의 인원수에 따라 환자 1인당 월 4회(말기 악성종양 환자 및 중심정맥 영양요법의 대상 환자는 일주일에 두 번, 월 8회)에 한하여 산정한다. 약사 1인당 주 40회에 한하여 산정 가능 ② 마약투약 환자에게 마약의 사용과 관련하여 그 복용 및 보관 상태, 부작용의 유무 등에 대해 환자에게 확인하고 필요한 약학적 관리지도를 실시하면 1회에 대해 100점을 소정 점수에 가산. ③ 재택환자방문약제관리지도에 소요된 교통비는 환자 부담.
- 단일 건물에 1명의 진료환자		650/월4회	55,347
- 단일 건물에 2-9명의 진료환자		320/월4회	27,248
- 그 외		290/월4회	24,693

그리고 거동이 불편한 재택환자를 방문하여 수행하는 ‘재택환자방문약제관리지도료’와 같이 사회적 요구에 따라 최근 생겨난 약사직능에 대한 수가가 존재한다. ‘재택환자방문약제관리지도료’는 동일 건물에 환자가 얼마나 많이 거주하느냐에 따라 상환수준이 달라지며(24,693원~55,347원/회), 월 4회까지 산정되지만 암환자이거나 중심정맥영양 공급 환자의 경우 월 8회까지도 인정되고, 약사 방문에 소요되는 교통비는 별도로 환자가 부담한다. 마약류 의약품을 투여받는 환자에게 복용·보관·부작용 등에 대한 설명을 하면 추가적으로 100점/회(8,515원)의 가산이 인정된다. 이 수가는 지역약국 약사의 ‘약학관리료’ 부문에도 동일한 명칭과 점수로 보상된다(Table 2).

2) 조제 이외 약사직능이 필수적인 수가 및 입원료/진찰료 가산

약사업무로 특정된 수가는 아니지만, 입원료 가산 중 약사직능에 단독으로 특정되는 항목으로 ‘종합입원체제가산’, ‘병동약제업무실시가산’, ‘약제정보제공료’, ‘퇴원시 약제정보관리지도료’, ‘외래후발의약품사용체제가산’이 있다(Supplementary Table 1). ‘종합입원체제가산’은 약사의 야간당직근무가 있어서 24시간 조제가 가능한 체계를 갖춘 경우 14일당 10,218-20,436원(120-240점)을 보상받는 가산이다. ‘병동약제업무실시가산’은 약사가 의사의 업무부담 경감 및 약물요법의 효과성과 안전성 향상을 기하는 병동약제업무 실시에 대한 보상이다. 상근 약사가 2명 이상 배치되어 있음과 함께 병동약제업무 실시(1개 병동에서 주당 20시간 이상)에 필요한 체계가갖추어져 있으면 10,218원/주(120점)을 인정받을수 있고, 소정의 기준을 충족하면 1일당 8,515원(100점)의 가산이 존재한다.

비입원환자에게 처방한 약제의 명칭, 용법, 용량, 효능, 효과, 부작용 및 상호작용에 관한 주요 정보를 문서로써 제공한 경우에 산정되는 수가로서 ‘약제정보제공료’가 있고(851원/월; 10점), 환자가 요청하여 수첩에 기재하면 추가점수가 인정된다. ‘퇴원시 약제정보관리지도료’는 입원 중에 사용한 주요 약제를 해당 환자의 수첩에 기재하고 퇴원시 해당 환자 및 가족에게 퇴원 후의 약물복용 등에 관한 필요한 지도를 행한 경우에 산정하는 수가이다. 여기에 환자의 동의를 얻어 처방변경 내역과 환자상태에 대한 내용을 지역약국에 문서로 제공하면 ‘퇴원시약제정보연계가산’을 퇴원시 1회에 한해 산정할 수 있다.

조제ᆞ임상약제업무는 아니지만 의료기관내 약제부서 또는 약사가 제네릭 의약품의 품질, 안전, 안정 공급 체제 등의 정보를 수집 · 평가하고 그 결과를 토대로 제네릭 의약품을 선정하는 체계가 정비되어 있는 경우, 제네릭 제품의 사용비율에 따라 입원환자에 대해 입원 첫날 3,150~4,002원(37-47점)이, 외래환자에 대해 처방료에 170-426원(2-5점)이 가산된다(‘후발의약품사용체제가산’, ‘외래후발의약품사용체제가산’).

3) 약사직능이 필수구성원으로 포함되는 팀수가 및입원료/진찰료 가산

다직종으로 구성된 팀의료 활동에 대한 수가 혹은 가산 중 약사를 반드시 구성직능으로 포함하는 항목으로는 ‘완화케어진료가산’, ‘영양서포트팀가산’, ‘감염방지대책가산’, ‘데이터제출가산’, ‘약제종합평가조정가산’, ‘바이러스질환지도료’, ‘이식후환자지도관리료’, ‘암환자지도관리료’, ‘외래화학요법가산’, 외래암환자재택제휴지도료’, ‘섭식연하지원가산’, ‘향정신병특정약제치료지도관리료’가 존재한다(Supplementary Table 1).

의료기관의 다양한 다학제적 팀의료 활동과 관련하여 완화케어팀, 영양서포트팀에 약사를 반드시 그 구성원으로 배치하도록 기준을 두고 있으며, 다양한 특정 질환군(HIV 환자, 이식환자, 암환자 등)의 치료관리에도 약사가 참여하도록 명시하고 있다. 예를 들어 ‘암환자지도관리료’에서 의사와 전담 약사를 각각 1인 이상 배치하고 항암제 투약에 관한 설명을 서면으로 시행하면 17,030원(200점)을 산정하는데, 이 때 약사의 자격으로 ‘5년 이상의 약사경력 및 3년 이상 화학요법과 관련업무 경험이 있어야 하며, 40시간 이상 암에 관한 적절한 교육을 수료하고 암환자에 대한 약제 관리지도의 실적이 50증례 이상 있을 것’ 이라는 기준을 두고 있다. 또한 화학요법에 대한 일정 경력이상을 가진 의사, 간호사, 약사가 상근 근무를 하는 경우 38,317~63,010원(370-740점)의 ‘외래화학요법가산’이 산정되고, 이 기준과 함께 항암요법을 받는 환자의 영양관리체계 및 타 의료기관과 지역약국과의 연계체계를 확보하는 경우 월 1회 12,772원(150점)의 ‘연계충실가산’을 인정받을 수 있다.

4) 약사직능이 필수적인 구성원으로 지정되지는 않는 팀수가 및 입원료/진찰료 가산

상기 1)-3) 이외 약사를 필수적으로 포함하도록 규정하지는 않지만, 참여 가능한 직종대상의 하나로 언급하는 다양한 수가항목들이 존재한다. 예를 들어 ‘당뇨병투석예방지도관리료’의 기준으로 ‘의사, 간호사 또는 보건사 및 관리영양사 외 약사, 물리치료가사배치되어 있는 것이 바람직함’이라고 제시된다. 이러한 유형으로 ‘정신과연계팀가산’, ‘암거점병원가산’, ‘의료안전대책가산’, ‘환자서포트체제충실가산’, ‘치매케어가산’, ‘퇴원시 공동지도료’, ‘재택환자방문욕창관리지도료’ 등의 수가 및 가산항목들이 있다.

3. 우리나라와 일본의 병원약사 수가 비교

병원약국에서 수행하는 다양한 조제유형에 따른 우리나라와 일본의 수가를 비교한 결과를 Fig. 1에 제시하였다. 경구약 1일분 조제(Case 1)에서 입원환자의 경우 한국의 수가는 3,820원으로 일본수가 5,218원의 73% 수준에 해당하였다. 외래환자에 대한 조제에서는 각 680원 vs 1,448원으로 47% 수준이었고 퇴원환자의 경우 270원 vs 1,448원으로 19% 수준에 해당하였다. 우리나라의 조제료는 조제일수의 증가에 따라 25개 구간으로 구분되어 증가하는데 반해, 일본의 경우 입원환자의 조제에서만 1일당 조제료를 산정하고 입원 외 환자에 대해서는 일수증가에 따른 조제료 증가가 없다. 외래환자의 조제일수에 따른 조제수가의 추이를 비교해보면 Fig. 2와 같다. 일본의 외래환자 조제료는 1,448원으로 고정되어 있고, 우리나라의 조제료는 1일분 680원으로 시작하여 91일분 이상 9,390원까지 증가한다. 7일분 조제료가 1,470원으로 일본과 유사한 수준이 되고 이보다 장기 처방이 되면 우리나라의 조제료가 일본보다 더 높은 수준이 되는 것을 볼 수 있었다. 퇴원환자 대상 조제 역시 이와 유사한 경향을 볼 수 있는데, 21~25일 구간에서의 퇴원환자조제료가 1,420원으로 일본의 수가인 1,448원과 유사한 수준이 되는 것을 볼 수 있었다. 마약류가 포함된 경우 우리나라와 일본 모두 약간의 가산이 존재하여 일반경구약에서의 경향과 크게 다르지 않았다(Case 2). 외용약의 경우 우리나라의 수가는 일반경구약과 유사하고 일본의 수가도 큰 차이는 없어, 결과적으로 우리나라 대비 일본의 수가 수준도 큰 차이를 보이지 않았다(Case 3).

Figure 1. Comparison of health insurance fees between Korea and Japan by dispensing type

Figure 2. The trend of reimbursement fees in Korea vs Japan due to the increase in number of days of medication dispensed

무균주사조제(항암제)의 경우 FOLFOX, CMF regimen과 같이 여러 성분을 동시에 사용하는 처방으로 사례를 구성하였는데, 3제를 기준으로 산출하여 비교한 결과 우리나라의 경우 1건당 산정하므로 입원환자에서 20,620원, 외래환자에서 18,630원으로 산출되었다. 일본은 각각 19,949원 16,008원으로 우리나라의 무균주사조제료가 일본과 유사하거나 조금 높은 수준이었다(103%, 116%)(Case 4).만약 1제로 구성된 처방이었다면 우리나라의 수가는8,230원(입원), 6,240원(외래)으로 일본에 비해 42%, 39% 수준으로 산출되었다. 고영양수액제의 경우 우리나라 9,770원, 일본 8,028원으로 한국의 수가가 1.2배 정도 수준을 보였다(Case 5).

조제업무 이외 임상약제업무에 대한 수가를 비교한 결과는 Fig. 3과 같다. 임상약동학 자문, 집중영양치료, 암환자 교육상담 각 1건에 대해 우리나라의 수가는 30,090원(303.78점), 40,830원(535.87점), 43,910원(576.3점)이었고, 일본의 수가는 40,020원(470점), 17,030원(200점), 17,030원(200점)이었다. 임상약동학 자문 수가는 우리나라의 수가가 일본의 75% 수준이었지만, 집중영양치료와 암환자 교육상담은 일본에 비해 2배 이상 높았다.

Figure 3. Comparison of reimbursement fees for clinical pharmaceutical care between Korea and Japan

본 연구는 의료기관 약사와 관련된 업무에 대한 우리나라의 수가를 일본과 비교하였다. 그 결과 일반적인 조제업무(1일분 기준)의 한국의 수가는 일본에 비해 입원환자는 70~73%, 외래환자는 47~57%, 퇴원환자는 19~31% 수준으로 특히 퇴원환자 조제료가 일본에 비해 많이 낮은 것으로 나타났다. 이는 국가간 비교 이전에 우리나라의 조제·복약지도료(혹은조제료) 상대가치 점수가 입원:외래:퇴원=1:0.36: 0.15(18.17점, 6.5점, 2.75점)로서 퇴원약 조제수가가 낮게 형성되어 있는 것과 관련이 있다(의약품관리료까지 포함하여 계산하면 퇴원환자에 대한 조제수가는 입원 대비 7% 수준).⁵⁾ 일본의 경우 조제료 자체는 입원환자와 외래환자간 차이가 크지 않다(7점:9점). 그러나 입원환자의 조제에 산정되는 약제관리지도료(380점)은 외래환자 조제시 산정되는 조제기술기본료(8점)에 비해 크기 때문에 입원환자의 조제료가 약 3.6배 정도 높다.

한편 무균주사조제 수가는 고영양수액제의 경우 우리나라의 수가가 20% 정도 높은 수준이었고, 항암제의 경우 환자당 3제 이상(혹은 조제건수로 3건)으로 구성된 regimen을 조제한다고 하였을 때 우리나라의 수가가 더 높았다. 이는 우리나라의 무균주사조제 수가가 과거에 비해 수가점수 자체도 상향되었지만(항암제의 경우 2010년 23.69점; 2020년 62.54점), 2015년 9월부터 변경된(1일당→1건당) 산정기준에 의한 결과로 볼 수 있다.

임상약제업무 중 집중영양치료의 경우 우리나라의 수가가 2.4배, 암환자 교육상담의 경우 2.6배 높았다. 집중영양치료는 양국의 산정요건(영양지원팀의 구성 및 수가 산정주기)이 유사하였고, 암환자 교육상담의 경우 한국은 원발암 기준으로 각각 1회만 산정(항암화학요법이 변경되면 재교육추가 산정 가능)하도록 하지만 일본에서는 6회 한도로 산정 가능하다. 따라서 국가간 수가 비교 시 단가 측면과 함께 인력·시설기준과 산정요건을 함께 감안하는 것이 필요하다. 상기에서 언급한 조제료의 경우에도 비입원환자에 대해서는 조제일수에 따른 수가의 증감이 없는 고정금액이므로 외래환자의 경우 7일분, 퇴원환자의 경우 25일분 정도 이상이 되면 우리나라의 수가가 일본보다 더 높아지게 된다. 이는 의료기관에서 비입원환자의 원내 조제 수행이 수가보상에 의해 유인되지 않도록 하는 것이다.

일본의 병원약사 수가 항목 및 산정기준을 보면 몇 가지 특징을 살펴볼 수 있다. 첫째, 우리나라에 비해 수적으로 다양한 수가항목을 가지고 있고, 둘째, 약사의 활동에 의한 입원료 가산이 명료히 제시되고 있다는 점이다. 이는 약사의 고유업무인 조제에 대한 급여보상 뿐 아니라 입원료에서 약사에 의한 기여를 산출 가능하게 하므로, 우리나라에서 많은 약사의 활동이 입원기본료로 묶여있거나 인정되지 못하고 있는상황과는 대비된다. 셋째, 다학제 의료에 대한 수가를 인정받기 위한 팀구성에 필수적으로 포함해야 하는 직능이 상세하게 명시되며, 약료에 의한 영향이 큰부문에 약사가 필수직능으로 지명된 수가가 다양하다(완화케어진료가산, 영양서포트팀가산, 약제종합평가조정가산, 이식후환자지도관리료, 암환자지도관리료 등). 또한, ‘5년 이상의 약사경력 및 3년 이상화학요법과 관련업무 경험이 있을 것. 40시간 이상암에 관한 적절한 교육을 수료하고 암환자에 대한 약제 관리지도의 실적을 50증례 이상의 경험이 있는 약사’ 혹은 ‘3년 이상의 병원근무 경험을 가진 감염관리에 관계된 전담 약사’ 등과 같이 필요로 하는 자격요건을 구체적으로 명시하여 해당 수가가 적절한 전문성을 갖춘 인력에 의해 수행되도록 유도하고 있다. 넷째, 행위에 의한 기대되는 결과를 설정하여 의료인력이 이 목표가 성취하도록 유인하는 수가가 존재한다.예를 들어 ‘약제종합평가조정관리료’는 6종류 이상의내복약이 처방되고 있던 환자에 대해 처방내용을 종합적으로 평가 및 조정하여 2종류 이상 감소한 경우250점(약 21,000원)을 인정하는데 이는 성과기반(Performance-based) 보상을 실시하는 사례이다. ‘항불안약 투여 환자의 해당 처방내용을 종합적으로 평가 · 조정하여 항불안약의 종류 또는 투약량이감소한 경우, 약사, 간호사에게 약제감소에 따른 환자의 증상변화 등의 확인을 지시했을 경우’ 처방료에 ‘향정신약조정제휴가산’을 추가 인정하여 의사가 환자의 약물치료와 관련하여 약사를 적극적으로 활용하도록 하기도 한다. 다음으로는 환자가 해당 의료기관을 떠나있는 시간에도 지속적인 약제관리를 지원하는 수가가 존재한다는 점이다. 퇴원시 지속적인 약제관리를 지원하기 위해 지역약국에 환자의 입원 전 처방약 변경 또는 중지에 관한 정보와 변경 또는 중지 후의 환자 상태 등에 관한 정보를 제공 시 산정되는 ‘퇴원시 약제정보연계가산’이나 처방내용을 조정할 때 다른 의료기관 또는 약국에 조회ᆞ정보제공을 행한 경우 산정되는 ‘연계관리가산’ 등을 두어 지역사회와 병원이 연계하여 지속적인 환자의 치료관리가 이루어지도록 보상하고 있다. 또한 거동이 불편한 재택환자를 약사가 방문하여 지속적 약제관리를 수행하는 것에 대한 수가(재택환자방문약제관리지도료)를 인정하고 있다.^11),12)

본 연구는 병원약사와 관련된 우리나라와 일본의 수가항목을 조사하고 비교한 것으로, 몇 가지 제한점 내지는 해석 시 유의할 점들이 있다. 첫째, 비교의 편의성과 일관성을 위해 우리나라의 수가는 상급종합병원을 기준으로 조사하였다. 상급종합병원 수가가 별도로 지정된 경우 해당 수가를 발췌하였고 종별가산이 적용되는 수가는 30%의 가산을 계산하였다. 의료기관 종별구분에 따른 고정된 가산율이 제시되지 않는 일본의 수가와 우리나라의 상급종합병원 수가금액을 비교하는 것은 종합병원이나 병원보다 상대적으로 높은 수준으로 계산된다. 상급종합병원은 42개이므로 우리나라의 전체 의료기관 종별 분포를 고려하면 실질적인 병원약사의 수가는 본 연구에서 제시한 수치보다는 낮은 수준이 될 것이다. 향후 연구에서 종합병원과 병원에 대한 각각의 비교를 수행해 보거나 혹은 의료기관 종별 분포를 감안한 수가 가중치를 산출하여 비교하는 등의 시도가 이루어질 필요가 있다. 둘째로는 일본과 우리나라의 경제수준(구매력)을 고려한 PPP 환율을 사용하였다는 점이다. 과거보다는 양국의 경제수준 격차가 줄었지만 현재 약 $10,000정도의 GDP 수준 차이를 보이기 때문에 명목환율보다는 PPP 환율이 실질적인 비교가 될 것으로 판단하였다. 이는 명목환율로 환산하였을 때보다 낮은 금액으로 보이게 된다(예: ￥100은 명목환율로는 1,070원, PPP 환율로는 851원). 셋째, 입원환자의 1일분 조제료 비교에서 일본의 ‘약제관리지도료’는 주1회 산정 가능하기 떄문에 1일분에 대한 비교를 위해 54.3점(380점/7일)으로 분할하여 계산하였다. 이는 7일간 매일 같은 점수를 가정한 것이다. 즉, 우리나라의 수가를 상급종합병원으로 한정하지 않고, 명목환율을 적용하고, 수가표에 제시된 일본의 약제관리지도료를 분할하지 않고 그대로 반영하였다면 상기에서 제시된 결과보다 우리나라의 수가수준은 더 낮은 것으로 산출될 수 있다.

본 연구는 우리나라와 수가체계가 유사한 일본과 병원약사 업무관련 수가와 산정기준을 비교하여 현재의 수가수준을 파악하였다. 전통적인 조제업무에 대한 수가는 일본에 비해 낮았고 퇴원환자의 조제는 특히 낮은 수준이었다. 무균주사조제는 조제 제수에 따라 다르지만 3개의 항암제로 구성된 regimen의 경우 그동안 상대가치 점수의 상향과 산정단위의 변화로 일본과 유사하거나 더 높은 수준으로 보상되고 있었다. 일본의 병원약사와 관련된 수가는 약사직능으로 특정하거나 혹은 팀수가 및 입원료 가산에 필수 구성원으로 명시하여 병원 내에서 약사의 전문성에 기반한 활동이 촉진되도록 유인하고 있었다. 본 연구결과가 향후 우리나라에서 새로운 수가를 개발하거나 기존의 수가를 조정할 때 참고자료로 활용될 수 있을 것으로 기대한다.

이 논문은 2019년도 삼육대학교 학술연구비 지원에 의하여 수행된 연구임